作者是我以前醫院的同事。文章很長，但很清楚的說明醫材問題醫界反對的癥結和貿然實施後對整個國家醫療未來可能造成的深遠影響。


「在下持台灣醫師執照，拿的專科是家醫科，證號0005758，目前執照仍有效。自去年十月起停止執業，全職照顧父母，一如花旗前董事長管國霖為了照顧父親提早從職場退下。

針對醫材政策的變革，我的處境就是一個百姓，而每個百姓都有可能生病，A科醫師掛了B科的號就成了病人，以後台灣的醫療環境變得如何，所有人得一起承擔。

很多人沒聽過什麼叫『好心做壞事』，不了解一個小的變革有可能造成什麼蝴蝶效應，一聞議題，望文生義，失焦討論，殊為可惜。

如果有人好奇我的『台灣價值』儲值的夠不夠，在下可以分享，蔡英文總統過去聲勢最低迷的時候，在下曾自掏腰包近一百萬，買下她兩台『小鷹號』腳踏車，以示支持。

近日健保署署長李伯璋宣佈健保署將針對差額給付的醫材制定收費上限（簡稱天花板），引起軒然大波，舉國贊同與反對兩派對陣，煙硝濃厚。

衛福部長受到輿論跟長官壓力，倉卒間召開了會議，健保署副署長則頻頻放話搶攻新聞版面，健保署的小編在臉書上貼出許多說帖，但也隨即被嚴詞反駁。

先說結論：我最擔心的是，若此政策貿然執行，我老了若需開刀，想自費選擇原廠醫材，結果將被告知該醫材公司已放棄台灣市場，不在台灣販售，我只能選擇最便宜的幾種（如以健保署說帖為例，我可能就是選十五種中，最便宜的三種）。

我的命運被健保署宰制，他們說：現在就只剩健保給付這三種了，其他廠商評估利潤不夠，都退出市場，你就三選一吧。

我平常不玩錶，不玩車，不玩音響，這類花費是零，但如果有一天，我需要接受手術，我一定想自費買最好的醫材，我不想淪為只能三選一的窘境。

這個天花板將導致原廠醫材繼藥材之後退出台灣市場。追求頂尖技術的醫師們可能也因此沒意願留在台灣，因為沒辦法練新技術，（上述會議中，婦產科醫師施景中轉述與會骨科醫師發言：『人工髖關節美國已經用到六代陶瓷，而台灣目前用最多是三代，四代價格不好推廣，再設上限可能就沒了？』）

最後這些頂尖技術者可能移民美、加一展長才，有醫療需求的台灣人怎麼辦？

這個政策根本為淵驅魚。白話翻譯是：水獺想捉魚吃，卻把魚趕到深淵裡去了。

我們的未來式，是印度的現在進行式。

台灣如果和印度施行同一種政策，猶如坐在同一艘列車，他先施行，好比坐第一車廂，你慢施行，好比坐第六車廂。你不必等到最後一刻，才知道窗外風景，你可以去問問第一車廂的乘客，他們看到什麼風景？如果天崩地裂，你當然得趕快下車。

醫學博士，心臟科醫師張勝南投書提及『印度實施心臟支架價格上限』，結果『歐美支架不敵低價支架傾銷，紛紛退出印度市場，到最後印度只剩下國產支架可用。想要加價使用好一點的支架也買不到。』

張醫師幽默的自我解嘲說，我們的命運會不會跟印度人一樣，只剩下印度支架可以用，『不會，我們還有中國製的！』

矛盾的台灣人怎麼不想想，如果對中國製口罩尚有疑慮，那你有多少信心接受中國醫材呢？

那場會議，醫勞盟直播錄影了半小時，使資訊讓全國人民同步知情，記者嚴云岑報導『現場不贊成聲音四起』，事實上我得到的現場實況不是四起，而是兩造。（聯合報記者羅真比較持平，她寫下：「有少數與會者反對直播」）

一位是滕小姐，另一位反對直播的是消基會代表。

消基會經常舉起『民眾應知』的大纛，怎麼這時候反對直播？（陳部長最終打圓場，雖然停止直播，但以逐字稿的型式還原現場。）

四年前，健保署大砍藥價，一堆原廠藥紛紛離開台灣市場，在中華民國學名藥網站的一篇文章上，消基會曾這麼表態：『過低的藥價，可能會讓藥廠難以生存，或是退出台灣市場，造成民眾就算有錢也買不到的窘況。』

這次消基會怎麼不擔心：『過低的醫材價，可能會讓醫材廠退出台灣市場，造成民眾就算有錢也買不到的窘況。』

三年前，口腔顎面外科醫師李正喆在臉書發文提及：『一位早期手術患者帶有鈦金屬人工關節頭,，術後功能恢復良好；另一位近期才手術的患者卻沒有鈦金屬人工關節頭,，為什麼沒有？因為健保願意給付的材料費太低,，導致廠商不願意賠錢再進貨或生產,，因此全台大缺貨！』

近日皮膚科醫師邱品齊的臉書發文提及『這幾年皮膚科原廠藥膏陸續都慢慢退出台灣市場』，羅列已經消失的皮膚科藥物。

這回健保署說有跟各醫學會溝通一年半才推動天花板政策，結果中華民國心臟學會等三會聯合聲明表示過去開的會『並未針對差額自費上限訂定過程及程序進行實質討論』顯然健保署權力過大，專斷獨行，他們的權力必須被限縮，讓公正第三方取代他們的部分角色。否則看他們過往的表現，即使是善意，也一步一步把台灣推向地獄。

過去有幾位醫師立委，家中開的醫院沒人住院也請領健保給付。這種人我主張重罰，把既定的刑責都加倍更好。

但大多數在崗位上認真工作者，我們是不是該讓他們有一個安心執業的環境，有最精良的武器（醫材、藥材）可用，才能期待多贏局面。

緊事緩辦，我呼應兒科醫師錢建文投書說的：搶救健保，請即刻召開健康國是會議。

作者曾環球演講222場鼓勵公民思辨核電是否為台灣必要選項。為家醫科醫師，去年停止執業生涯，全職照顧父母（皆為慢性病患），空檔則勤加閱讀，撰寫推薦序，也以一己之力，每個月舉辦一場有獎徵閱讀心得活動，已超過五年。」

<劉真的困境-醫療抉擇的兩難>
大家喜歡的劉真安靜的離開她先生、女兒以及粉絲，再多的靈堂獻花與弔殤也無法彌補她的來不及說再見。

人生的幸福是健康與財富的相乘數，失去健康就一切歸零。但生病無法避免，人生最困難的決定之中，醫療抉擇絕對名列前矛。當自己或家人生病時，要開刀嗎?要插管嗎? 要化療嗎?要截肢嗎?要換肝嗎?to be or not to be?絕多數人陷入生死相煎左右為難的困境。要訴之理性?醫學太專業資訊又不足，要訴之直覺?直覺如求神問卜買彩券豈能盡信?碰到這種情況，人們要如何做出聰明無悔的決定來降低不測的風險呢?

(一)有科技才有選擇

首先，病家有選擇是因為醫學的進步，一個心臟衰竭的病人考慮是否做心臟移植是因為有換心的技術，主動脈狹窄在過去只能任它惡化，但現在有了瓣膜置換術的選擇。有積極的治療選擇就一定更好嗎?不知道，這是另一個議題，我們在下段討論，但絕大多時候有選擇才有機會，才有希望，病家當然可以選擇「維持現狀」 status quo，以劉真事件看這是更聰明的選擇，但這是事後之明，人生最大的無奈就是無法早知道，下注離手，機會與風險並存。

(二)希望與權衡取輕

病家因此選擇有風險的手術是基於「希望」，期望一牢永逸的擺脫病纏，但醫師選擇風險較高的手術可不是基於「希望」，而是依據「權衡取輕」trade-off，「權衡取輕」就是為病人找出傷害較小利益較大的治療方法。生病無全順，通常只剩壞與次壞的選項，醫師的職責就是協助病家做出較好的抉擇。

(三) 風險無所不在

即使走路也可能車禍，人生的風險無所不在，所以說「醫師不是神，沒有零風險的手術。」醫療的風險可以分成兩方面-一是病人端，病人是否太衰老，有嚴重共病(如糖尿病心臟病肝腎病)，有免疫過敏血液問題等等，這決定病人是否支撐得過麻醉手術過程及術後恢復。另一則是醫療端，醫療端包括醫院醫療團隊的整個系統。因為人就可能犯錯，醫療是人的行為，無論多小心還是可能有誤，統稱為「醫療錯誤」(醫誤)medical error，這並不表示一定是醫療團隊的錯誤。手術的醫誤最多也最嚴重，尤其是心臟與大腦手術。

(四) 醫誤的來源

醫療的副作用造成新的疾病稱為「醫源性疾病iatrogenic disease」，舉例來說，病人術後感染肺炎就是。醫源性疾病通常不是醫師的錯，而是治療本身的副作用。即使是醫學最進步的美國，統計一年因為「醫誤」損失的性命達10萬人浪費171億美元。(Van Den Bos, 2011) 像「壓瘡」、「術後感染」就是醫誤前二名。舉我較熟的脊椎手術為例，平均每個手術犯2.2個醫誤。進一步分析原因有四分之一是由於醫師的技術，另四分之一是由於醫師的判斷與處理失誤，其他50%則是醫師外的原因如麻醉、護理、設備、延遲等等。(Rolston JD, 2014)可見手術風險高，即使你到最好的醫院，拜託到從不犯錯的神醫為你手術，還是有另外50%的參與者系統環節可能出差錯，更何況絕沒有零失球的神醫。事實是當病家起心動念簽了手術同意書，排定開刀時間後，就已經在「手術賽局」裏，風險無法全知，不能完全避免，病家必須有這種心理準備。

(五)手術分成三種

首先需瞭解手術可以分成三類，第一類是「緊急手術」，不手術馬上有生命危險如內出血癌症或槍擊，第二類是「選擇性手術」elective surgery，能夠改善疾病與生活品質的手術如椎間盤突出，白內障或痔瘡手術。第三類是「改善形象及功能手術」如整型隆乳近視手術。第一類手術不需考慮，風險再高也要做，至於第二類與第三類則值得好好考慮，因為病家的期望中絕不包括死亡或終身殘障。

(六) 保守療法

人有兩種。「風險趨向者」與「風險趨避者」，醫療的選擇常與個性有關。此二者醫師病人都有，自覺藝高膽大醫師為高齡多病十分嚴重病人手術，病人為整型接受削骨隆鼻等多次手術。但面對醫療風險，保守點可能更好。天下文化有一本書「一位外科醫師的修練」，作者是美國哈佛大學的阿圖葛文德醫師，此書英文直譯應該叫「併發症」complication。作者說：「醫學沒有那麼完美，也沒有那麼神奇。病人抱持過多的期待常要失望，因為即使是最簡單的手術，也不能保證病人術後一定會好。」

病家常不瞭解「併發症」，對手術抱持不切實際及一廂情願的想法，醫師不僅不該因利益推波助瀾陷病人於險境，反而該堅持立場，不必開刀的要說服病人不要手術。前台大朱樹勳教授稱讚神經外科黃勝堅醫師是好榜樣，他立場堅定很少讓步，總是勸退病人能不開刀儘量不開。他說：「愈早跟病人解釋手術風險，提供的資訊愈豐富，病人通常會打退堂鼓。」黃勝堅醫師經常拿自己的「腰椎滑脫」來規勸病人，雖然下背疼痛影響走路，但他從來不想開刀，而且照常打網球。「手術若不具有急迫性，可以與它共存，試著去忍受它。」

像黃醫師這種自己不開刀也勸病人不要開刀的醫師少之有少。大多數外科醫師是力勸病人開刀，但自己有問題時卻變鴕鳥。德國有一項研究，調查醫師自己生病時是否願意手術?結果發現多數外科醫師都不願接受手術，83％醫師認為治療椎間盤突出或慢性背痛，手術是多餘的。其他疼痛的髖關節壞死疾病，74％醫師也不開刀；64％醫師不修補受傷韌帶；57％拒絕網球肘手術。這些外科醫師似乎寧可相信「憑藉自已與自然的康復方式，才是上策。」(朱樹勳, 2008)外科醫師天天開刀當然比別人更深切體會手術的利弊得失，他們採取保守療法不願手術更值得深思。

(七) 醫師的道德風險

病家還需提防醫師的道德風險，醫師的道德風險是什麼?那就是為了業績壓力與個人利益的過度或不必要手術。天下雜誌曾做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出台灣過度醫療的推手有三：第一是扭曲的健保總額制度，使得每家醫院都拼命衝營業量與自費醫療；第二是以業績計算醫師的薪資與獎金，許多醫院甚至沒有給醫師底薪，純粹以營業額的比例當醫師業績獎金，這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查，而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材；第三是醫院、醫師與藥商、儀器商互相結合謀利的共生結構，如多開藥賺藥價差、多開有器材的手術賺器材佣金。(黃靖萱, 2011)我一位學弟在某醫院骨科，他的業績壓力是每個月500萬，這使得他必須抓住每個可以手術的機會。或許多數外科醫師不是如此，但聽憑片面之詞就去開刀絕非明智，在拙著「背痛怎麼辦要手術嗎?」我建議要找第二意見，但同一科醫師們很難直接去講得罪同儕的意見，所以第二意見應該要包括內科醫師，第二外科醫師意見則需要問話技巧及聽懂弦外之音。

#氣泡水真的有害健康嗎
#昨天大家討論碳酸飲料
#這篇報導有研究結果

昨天討論了碳酸飲料對人體的影響，今天分享這篇BBC的文章，很多還是需要研究跟實驗才會知道結果，有沒有加『料』影響很大！喝的方法也有影響呢！

原文連結：https://tinyurl.com/yyxfjpeb

BBC原文報導：https://tinyurl.com/yx9km6gc

亞當老師分享好文章

以下本文：

氣泡水真的有害健康嗎？

克勞迪婭·哈蒙德(Claudia Hammond)
• 2015年 9月 25日

• 眾所周知，整天喝甜味碳酸飲料(fizzy drink)不是好習慣。高含糖量加上為了產生氣泡而生成的碳酸對身體有害。正因如此，很多人才選擇喝白開水。

• 但是餐廳服務生會問你：「要不含氣泡的礦泉水還是含氣泡的礦泉水？」

• 估計多數人都認為氣泡水對身體有害，但這種說法真的有理可依嗎？

• 還是先從胃說起吧。碳酸飲料是通過向水中加壓充入二氧化碳製成的，因此會含有一種弱酸性物質——碳酸。如果你大量攝入這種飲料，就會打嗝或消化不良。但如果適量飲用呢？它仍會傷害你的消化系統嗎？

• 結果似乎恰恰相反。在一組小規模的雙盲隨機測試中，經常消化不良或便秘的病人在15天的時間內分別飲用白開水和氣泡水。他們之後接受了一系列體檢。喝氣泡水的一組人的兩種病情都有所改善，而喝白開水的一組則沒有任何變化。

• 如果你飲用大量氣泡水，或許會感覺胃脹。日本研究人員發現，我們反而可以充分利用這種副作用，讓它為我們所用。他們讓一組女性禁食一晚，然後緩慢飲用白開水或氣泡水。結果發現，只要飲用250毫升氣泡水，就會釋放出900毫升氣體。所以意料之中的是，這些女性的胃部都略微膨脹。因此儘管她們沒有吃東西，但還是產生了飽腹感。她們並沒有感覺不適，而由於氣泡水會增加你的飽腹感，所以可以通過這種方式來避免飲食過量。

• 骨骼問題？

• 開始於1948年的弗雷明漢心臟病研究(Framingham Heart Study)通過常年追蹤一組病人的方式，來挖掘更多的心臟病風險因素。現在，他們的一些後人又參與到弗雷明漢骨質疏鬆症研究中，這項全面的研究每4年進行一次，由波士頓塔夫斯大學的研究人員負責。2006年，該團隊調查了骨密度與碳酸飲料之間的關係。共有2,500名志願者參與研究，而研究人員則對他們飲用的飲料類型展開了詳細研究。

• 他們發現，每周飲用3次可樂味碳酸飲料的女性(研究對象不包括男性)，其髖骨的骨密度較低。其他碳酸飲料不會產生任何影響。研究人員提出了一種假設：這種影響很可能源自咖啡因和磷酸的作用(氣泡水中不包含這種物質)，但後者尚未被人類充分理解。這有可能從一定程度上阻礙了鈣的吸收——但沒有人知道具體的機理。10年後，人們仍未就飲食影響骨骼健康的方式達成一致意見。

• 由此可見，喝氣泡水似乎不會對骨骼和胃產生不利影響。但牙齒呢？任何的酸性物質(哪怕是弱酸性物質)都會腐蝕牙釉質嗎？可能未必。雖然針對氣泡水的研究很少，但針對其他碳酸飲料的研究卻有很多。田納西大學口腔學院的巴里·歐文斯(Barry Owens)曾在2007年進行過一項研究，對比了不同碳酸飲料產生的影響。根據他的研究，原味可樂酸性最強，其次是健怡可樂，然後是咖啡。

• 累積效應

• 他認為，關鍵不僅在於飲料本身的pH值，還在於當唾液和其他可能影響酸度的物質存在的情況下，這種飲料能夠保持多高的酸性——也就是所謂的「緩衝能力」。它們通過評估給不同飲料的緩衝能力排出了順序：可樂等不以水果為原料的碳酸飲料酸性最強(健怡可樂略好)，其次是以水果為原料的碳酸飲料、果汁和咖啡。換句話說，一些碳酸飲料會破壞牙釉質的硬度。

• 南伊利諾伊大學牙醫學院的普納姆·傑恩(Poonam Jain)進行了另外一項實驗：他將提取出來的牙釉質在不同的軟飲料中分別浸泡6小時、24小時和48小時後，發現牙釉質開始腐蝕。有人認為這與現實生活中的場景並不相同，因為我們不可能長時間將飲料含在口中。然而，即使每喝一口飲料只有短短幾秒鐘時間，還是會因為長年累月的積累而產生重大影響。

• 2009年發表的一項案例研究顯示，一名25歲的銀行職員的門牙在長期飲用碳酸飲料後被腐蝕了。他之前曾經連續4年每天喝0.5升可樂，之後的3年將數量增加到每天1.5升，外加一些果汁。這種攝入量足以令所有人感到震驚。但這也取決於你喝飲料的方式。研究稱，這位男士每次都會將飲料在嘴裏含幾秒鐘，細細品嚐味道後再咽下。瑞典研究人員比較了短時間啜飲、長時間啜飲、大口吞咽和吮吸幾種攝入飲料的方式後發現，飲料在口腔裏停留時間越長，口腔的酸度就越高。但如果你通過吸管直接將飲料吸入口腔後部，那麼產生破壞的概率就低得多。

• 但如果是氣泡礦泉水呢？伯明翰大學的卡特裏奧娜·布朗(Catriona Brown)將沒有腐蝕跡象的離體人牙在不同口味的氣泡水裏浸泡30分鐘，並觀察反應。這些牙齒表面都塗上了一層清漆，留下了直徑約半厘米沒有塗清漆的測試區。他們發現，這些飲料對牙齒的作用相同，有時甚至比橘子汁的效果還明顯——科學家已經知道橘子汁能夠軟化牙釉質。檸檬、青檸和葡萄味的氣泡水酸性最強，可能是因為它們使用了檸檬酸來改善口味。

• 所以，添加味道的氣泡水不會像白開水一樣無害。但無味氣泡水是什麼情況呢？針對這一問題的研究很少。但在2001年，伯明翰團隊檢測了7種不同品牌的氣泡礦泉水，然後將其潑到離體牙齒上查看反應。他們發現，氣泡水的pH值在5到6之間(所以酸性不如一些最高可達2.5的可樂飲料)，而白開水的pH值為7，呈中性。換句話說，氣泡水的確像很多人猜測的那樣呈弱酸性。但這種弱酸性飲料的腐蝕作用卻僅為其他一些碳酸飲料的1%。當然，口腔的環境與廣口瓶不同，但目前看來，有關氣泡水會危害人體健康的證據並不確鑿。

• 所以，對於不想再喝白開水的人而言，雖然氣泡水呈弱酸性，但目前為止還沒有確鑿證據顯示它會對你的骨骼、胃和牙齒構成傷害。但如果你不想冒險，那就盡量不要讓它接觸你的牙齒，下次有人問你「白開水還是氣泡水」時，或許你還應該要一根吸管。

• 免責聲明

• 本專欄的所有內容僅作為一般信息使用，不能代替醫生或其他專業醫療人士提供的醫療指導。BBC不對用戶依據本網站的內容作出的任何診斷負責。BBC不對文中所列的任何外部網站上的內容負責，也不對任何網站中提及或建議的任何商品或服務負責。如果你對自己的健康狀況存有任何擔憂，請諮詢你自己的全科醫生。

• 請訪問 BBC Future 閱讀 英文原文。

0:00 前情提要
0:43 定義
1:14 原因
2:35 放鬆動作-內收拇肌放鬆
2:57 放鬆動作-外展拇肌放鬆
3:17 矯正運動-外展拇肌訓練
3:46 矯正運動-踮腳尖運動
4:05 矯正運動-腳趾頭動作控制
4:32 總結

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