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在 骨科消炎針副作用產品中有4篇Facebook貼文，粉絲數超過2萬的網紅Dr.李薇復健與生活頻道，也在其Facebook貼文中提到， 隨著社會平均餘命增長，50歲以上慢性疼痛與退化似乎成國民病，台灣每七人就有一人受關節疼痛所苦，變天時關節常常「喀啦」作響，當復健及藥物治療無果時，難道只有換關節或開刀可以選擇嗎？近年來越來越紅的PRP、玻尿酸、葡萄糖增生療法，真的有效嗎？而哪些疾病適合？又要如何選擇呢？ 慢性退化疾病 當我們關節長...
骨科消炎針副作用 在 Dr.李薇復健與生活頻道 Facebook 的最佳貼文
隨著社會平均餘命增長，50歲以上慢性疼痛與退化似乎成國民病，台灣每七人就有一人受關節疼痛所苦，變天時關節常常「喀啦」作響，當復健及藥物治療無果時，難道只有換關節或開刀可以選擇嗎？近年來越來越紅的PRP、玻尿酸、葡萄糖增生療法，真的有效嗎？而哪些疾病適合？又要如何選擇呢？
慢性退化疾病
當我們關節長時間因過度負重而導致受力不均，常伴有肌力不足、韌帶鬆弛、肌腱問題，關節周邊軟組織就容易發炎、腫脹、僵硬，關節軟骨也會磨損，周邊硬骨形成骨刺。在膝關節稱為退化性膝關節炎；在肩關節容易產生五十肩或肩關節炎，肌腱問題如鈣化性肌腱炎、旋轉肌破裂；頸椎、腰椎中的小面關節退化、骨刺、椎間盤會壓到神經，產生神經痛、無力、手腳麻；手肘肌腱發炎多為網球肘和高爾夫球肘。
醫師正確診斷疼痛原因後，早期對症下藥，保守治療如：藥物、復健物理治療、肌力運動，當治療成效不佳或無法自我修復時，可選擇打針注射、震波治療。
疼痛治療有哪些選擇？又該如何選擇？
類固醇注射
當急性發炎疼痛時，可施打類固醇，快速止痛、消炎，關節過多積水時，醫師將體液抽出可迅速消腫。然而類固醇無幫助組織再生能力，也不宜頻繁施打，某些部位也不建議使用類固醇注射，最新研究指出：網球肘、足底筋膜炎，旋轉肌破裂等，頻繁施打類固醇易增加組織脆化，長期可能產生肌腱、筋膜斷裂，並易再次復發。
玻尿酸注射
我們人體關節液本身就有玻尿酸物質，研究指出退化性膝關節炎患者，關節內玻尿酸濃度會減少，大幅降低軟骨的保護力及抗發炎能力。關節內注射玻尿酸可潤滑受損軟骨，減少關節軟骨和組織磨損，副作用較少，目前有分長效或短效劑型，玻尿酸可視為保養，止痛效果較慢。健保給付膝關節玻尿酸注射標準為：針對60歲以上的退化性關節炎的患者，未達開刀標準，在同一家醫院使用口服藥物與復健治療半年以上都無效時，健保給付施打玻尿酸，連續施打三次，效果可維持半年。自費長效高分子玻尿酸，因分子大吸收慢，效果長達一年。市面上有不同廠牌玻尿酸，而未有研究證實熟優熟劣。玻尿酸不止侷限膝關節，退化性肩關節、髖關節、踝關節、肘關節也都適用，但除膝關節以外其他非健保給付範疇。
增生注射治療 (再生注射治療)
當慢性發炎或退化時，建議選擇增生療法或PRP血小板血漿注射。增生療法是將5~25%葡萄糖溶液注射至關節、韌帶、肌腱、神經、肌肉軟組織，刺激組織重新修復、再生，研究顯示大於八成患者明顯有效。增生療法一個部位一般注射1至10針以上，施打3至6次，每次施打間隔為一週至一個月， 年紀大或嚴重損傷患者治療次數會增加，增生治療可強化關節內軟骨及關節外組織功能及穩定度，重建軟組織之張力網，改變發炎環境，減緩疼痛。相較PRP，葡萄糖增生療法為多點治療，價格不像PRP昂貴，而增生治療需更高的醫師注射技術、超音波診斷、生物力學、功能評估能力，治療時間也較長。高濃度葡萄糖增生療法可合併玻尿酸或自體血小板血漿(PRP)治療，更有效改善疼痛及修復受損組織。增生注射治療後多會有數天發炎疼痛感，病患注射後一週內不建議吃消炎藥物或貼布，以免減低增生療效。
自體高濃度血小板血漿(PRP)注射
自體高濃度血小板血漿PRP（platelet-rich plasma）是將患者血液離心，抽10cc以上血液，去除紅血球後剩餘4~5cc，內含豐富生長因子的血小板血漿，施打患部促進損傷組織生長，幫助組織跟關節軟骨修復。PRP可治療範圍很廣，適應症同上述葡萄糖增生治療，甚至對骨折癒合不良也有效，許多運動員也選用PRP，助於長期運動傷害的韌帶、肌腱、關節再生修復。而臨床上，PRP幫助組織再生及改善疼痛比葡萄糖增生療法、玻尿酸及震波效果好，但價格也高得多，一次要一至兩萬，注射後幾天內的疼痛感也較強。不同年紀患者PRP內含生長因子及本身修復能力不同，年紀越大生長因子減少，性別跟體質也使得效果不同。雖PRP對疼痛有更好的療效，但非萬靈丹，文獻上仍有一成至兩成之病人無改善。
體外震波治療
廣義來說，體外震波也是一種非侵入性的增生治療，將高強度能量脈衝施予患部，促進可控制的發炎反應，破壞軟組織的病理鈣化，刺激體內生長母細胞、纖維母細胞，使受傷組織骨質新生、結締組織如肌腱韌帶及筋膜之癒合，降低疼痛發炎。現今美國FDA認可的震波適應症有鈣化性肌腱炎、足底筋膜炎、網球肘，其他疾病仍在研究中，臨床上慢性肌腱炎、筋膜炎，震波比一般物理治療更有療效，治療需四次以上，儀器有分擴散式和聚焦式的，每次依照部位打兩千到三千發，打完可能輕微紅腫瘀青數日。大多數患者感受到症狀好轉為治療兩週後。文獻顯示體外震波對疼痛治療成功率為65%至95%，平均80%。
針灸、乾針、激痛點
疼痛常伴隨肌肉緊繃，產生所謂的『激痛點』，又是中醫所稱的『氣結』，西醫對於肌肉緊繃處可用針灸、乾針、激痛點治療，用針灸針或針筒細針快速在肌肉上進出，放鬆緊張的肌肉筋膜。
何時需要開刀？
當嚴重疼痛，非手術治療皆無任何成效甚而每況愈下，或頸椎、腰椎疾病併發大小便失禁、關節嚴重變形，建議開刀治療。若無以上情形，開刀的時機點並非絕對，開完刀也不代表一勞永逸，且手術後對軟組織破壞，會使肌力穩定度下降，未來可能增加其他病發症。需不需要開刀，是否一定得開，建議民眾尋求第二醫師意見，或先嘗試非手術之治療方法。
結語
隨著醫學進步，非手術的治療跟技術也推層出新，選擇也越來越多，以經濟考量，慢性疼痛通常會先選擇玻尿酸、震波或增生療法，若無成效再選擇PRP。無論接受何項注射治療，都不是治療的終點，也不表示注射完可以不用復健、不用運動訓練。注射後建議休息兩週至一個月，不宜從事劇烈運動，可從事非衝擊類型運動；而復健、肌耐力訓練及體重控制，更可自我增生及修復傷處，且有效維持關節軟組織穩定。對於疼痛如何選擇，目前越來越多坊間診所甚至醫美都推行PRP或玻尿酸注射，施打醫師技術及方式不一，施打次數也根據不同部位及損傷程度而有所不同，患者建議諮詢專業復健科、骨科、疼痛科、神經內外科醫師，找出關鍵問題點，實行正確治療。
骨科消炎針副作用 在 Dr.李薇復健與生活頻道 Facebook 的最佳貼文
關節退化、肌腱及韌帶撕裂，一定要開刀嗎？有無非手術的積極治療？
隨著社會平均餘命增長，50歲以上慢性疼痛與退化似乎成國民病，台灣每七人就有一人受關節疼痛所苦，變天時關節常常「喀啦」作響，當復健及藥物治療無果時，難道只有換關節或開刀可以選擇嗎？近年來越來越紅的PRP、玻尿酸、葡萄糖增生療法，真的有效嗎？而哪些疾病適合？又要如何選擇呢？
慢性退化疾病
當我們關節長時間因過度負重而導致受力不均，常伴有肌力不足、韌帶鬆弛、肌腱問題，關節周邊軟組織就容易發炎、腫脹、僵硬，關節軟骨也會磨損，周邊硬骨形成骨刺。在膝關節稱為退化性膝關節炎；在肩關節容易產生五十肩或肩關節炎，肌腱問題如鈣化性肌腱炎、旋轉肌破裂；頸椎、腰椎中的小面關節退化、骨刺、椎間盤會壓到神經，產生神經痛、無力、手腳麻；手肘肌腱發炎多為網球肘和高爾夫球肘。
醫師正確診斷疼痛原因後，早期對症下藥，保守治療如：藥物、復健物理治療、肌力運動，當治療成效不佳或無法自我修復時，可選擇打針注射、震波治療。
疼痛治療有哪些選擇？又該如何選擇？
類固醇注射
當急性發炎疼痛時，可施打類固醇，快速止痛、消炎，關節過多積水時，醫師將體液抽出可迅速消腫。然而類固醇無幫助組織再生能力，也不宜頻繁施打，某些部位也不建議使用類固醇注射，最新研究指出：網球肘、足底筋膜炎，旋轉肌破裂等，頻繁施打類固醇易增加組織脆化，長期可能產生肌腱、筋膜斷裂，並易再次復發。
玻尿酸注射
我們人體關節液本身就有玻尿酸物質，研究指出退化性膝關節炎患者，關節內玻尿酸濃度會減少，大幅降低軟骨的保護力及抗發炎能力。關節內注射玻尿酸可潤滑受損軟骨，減少關節軟骨和組織磨損，副作用較少，目前有分長效或短效劑型，玻尿酸可視為保養，止痛效果較慢。健保給付膝關節玻尿酸注射標準為：針對60歲以上的退化性關節炎的患者，未達開刀標準，在同一家醫院使用口服藥物與復健治療半年以上都無效時，健保給付施打玻尿酸，連續施打三次，效果可維持半年。自費長效高分子玻尿酸，因分子大吸收慢，效果長達一年。市面上有不同廠牌玻尿酸，而未有研究證實熟優熟劣。玻尿酸不止侷限膝關節，退化性肩關節、髖關節、踝關節、肘關節也都適用，但除膝關節以外其他非健保給付範疇。
增生注射治療 (再生注射治療)
當慢性發炎或退化時，建議選擇增生療法或PRP血小板血漿注射。增生療法是將5~25%葡萄糖溶液注射至關節、韌帶、肌腱、神經、肌肉軟組織，刺激組織重新修復、再生，研究顯示大於八成患者明顯有效。增生療法一個部位一般注射1至10針以上，施打3至6次，每次施打間隔為一週至一個月， 年紀大或嚴重損傷患者治療次數會增加，增生治療可強化關節內軟骨及關節外組織功能及穩定度，重建軟組織之張力網，改變發炎環境，減緩疼痛。相較PRP，葡萄糖增生療法為多點治療，價格不像PRP昂貴，而增生治療需更高的醫師注射技術、超音波診斷、生物力學、功能評估能力，治療時間也較長。高濃度葡萄糖增生療法可合併玻尿酸或自體血小板血漿(PRP)治療，更有效改善疼痛及修復受損組織。增生注射治療後多會有數天發炎疼痛感，病患注射後一週內不建議吃消炎藥物或貼布，以免減低增生療效。
自體高濃度血小板血漿(PRP)注射
自體高濃度血小板血漿PRP（platelet-rich plasma）是將患者血液離心，抽10cc以上血液，去除紅血球後剩餘4~5cc，內含豐富生長因子的血小板血漿，施打患部促進損傷組織生長，幫助組織跟關節軟骨修復。PRP可治療範圍很廣，適應症同上述葡萄糖增生治療，甚至對骨折癒合不良也有效，許多運動員也選用PRP，助於長期運動傷害的韌帶、肌腱、關節再生修復。而臨床上，PRP幫助組織再生及改善疼痛比葡萄糖增生療法、玻尿酸及震波效果好，但價格也高得多，一次要一至兩萬，注射後幾天內的疼痛感也較強。不同年紀患者PRP內含生長因子及本身修復能力不同，年紀越大生長因子減少，性別跟體質也使得效果不同。雖PRP對疼痛有更好的療效，但非萬靈丹，文獻上仍有一成至兩成之病人無改善。
體外震波治療
廣義來說，體外震波也是一種非侵入性的增生治療，將高強度能量脈衝施予患部，促進可控制的發炎反應，破壞軟組織的病理鈣化，刺激體內生長母細胞、纖維母細胞，使受傷組織骨質新生、結締組織如肌腱韌帶及筋膜之癒合，降低疼痛發炎。現今美國FDA認可的震波適應症有鈣化性肌腱炎、足底筋膜炎、網球肘，其他疾病仍在研究中，臨床上慢性肌腱炎、筋膜炎，震波比一般物理治療更有療效，治療需四次以上，儀器有分擴散式和聚焦式的，每次依照部位打兩千到三千發，打完可能輕微紅腫瘀青數日。大多數患者感受到症狀好轉為治療兩週後。文獻顯示體外震波對疼痛治療成功率為65%至95%，平均80%。
針灸、乾針、激痛點
疼痛常伴隨肌肉緊繃，產生所謂的『激痛點』，又是中醫所稱的『氣結』，西醫對於肌肉緊繃處可用針灸、乾針、激痛點治療，用針灸針或針筒細針快速在肌肉上進出，放鬆緊張的肌肉筋膜。
何時需要開刀？
當嚴重疼痛，非手術治療皆無任何成效甚而每況愈下，或頸椎、腰椎疾病併發大小便失禁、關節嚴重變形，建議開刀治療。若無以上情形，開刀的時機點並非絕對，開完刀也不代表一勞永逸，且手術後對軟組織破壞，會使肌力穩定度下降，未來可能增加其他病發症。需不需要開刀，是否一定得開，建議民眾尋求第二醫師意見，或先嘗試非手術之治療方法。
結語
隨著醫學進步，非手術的治療跟技術也推層出新，選擇也越來越多，以經濟考量，慢性疼痛通常會先選擇玻尿酸、震波或增生療法，若無成效再選擇PRP。無論接受何項注射治療，都不是治療的終點，也不表示注射完可以不用復健、不用運動訓練。注射後建議休息兩週至一個月，不宜從事劇烈運動，可從事非衝擊類型運動；而復健、肌耐力訓練及體重控制，更可自我增生及修復傷處，且有效維持關節軟組織穩定。對於疼痛如何選擇，目前越來越多坊間診所甚至醫美都推行PRP或玻尿酸注射，施打醫師技術及方式不一，施打次數也根據不同部位及損傷程度而有所不同，患者建議諮詢專業復健科、骨科、疼痛科、神經內外科醫師，找出關鍵問題點，實行正確治療。
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即日起，每個星期二早上，我會在宜蘭市的開蘭安心診所看診，除了提供一般骨科傷病的檢查、治療、復健等等之外，比較特別的是，開蘭安心診所成立開蘭安心診所-來福力運動復健中心，可以經由我和專業教練一起針對個人狀況加以評估之後，再設計客製化的課程來開始訓練，實現「診斷-治療-復健-訓練」一條龍的目標。
🔴訓練法🔴
37訓練法
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中斷訓練一段時間後，該如何選擇重新開始的重量?
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在長距離有氧運動後立即進行肌力訓練，會減少肌力訓練的效果
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要不要測1RM
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脊椎負重時最好能維持中立姿勢，應該訓練核心肌群等長收縮的肌耐力
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德國壯漢訓練法
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要有足夠的訓練刺激，就必須有足夠的組間休息時間
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為了增加TUT而刻意放慢訓練動作的速度，可能會讓肌肉更容易疲乏
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每天8-10小時的充足睡眠，可以恢復更快，運動表現更好
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小時候上體育課的不好回憶，會對成年時的運動行為產生負面影響
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訓練要獲得成效沒有捷徑，只有靠正確的方法加上長時間的累積
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組間休息時間
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如何持續終身訓練
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肌力好，耐力不會太差
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老生常談 - 不要再做仰臥起坐了
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組間休息時間 - 因人因時因狀況而異
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網路上很酷炫的訓練方式，可能會增加受傷的風險
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線性進步週期 - Linear Progression
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先講求姿勢正確，再講求重量
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盪壺 - Swing
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負重行走 - The Cook Drill
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我有在跑步，所以不用深蹲?
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要蹲多低? 大腿上緣和地面平行就好
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the Queen of Exercise - 硬舉
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the King of Exercise - 深蹲
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名詞定義 - Terminology
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初學者效應 - 一般適應症候群
https://www.facebook.com/275349773318895/posts/295848757935663
先練肌力? 還是先練體能?
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訓練相容性
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刺激 - 恢復 - 適應
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進階核心訓練 - 負重行走
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養肌三好
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核心訓練 - Dr. McGill big 3 exercise
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在健身房最浪費時間的三件事
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蹲 - 髖鉸鏈
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Hatfield squat - 握把式深蹲
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特殊槓
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足弓 - 足部核心
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相鄰關節理論 - Joint by Joint Approach
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深蹲時膝蓋到底能不能超過腳尖?
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最常被低估的訓練 - 硬舉 deadlift
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要變強壯很簡單，就是大重量訓練
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🔴運動生理🔴
在不同訓練時期，肌力增加的機制
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高訓練量和訓練到力竭，會讓type IIx轉換成type IIa
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Muscle memory - 肌肉記憶效應
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氫離子堆積可能才是造成疲勞原因
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骨骼適應 Mechanostat Theory
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身體組成的測量方式
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乳酸
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老化引起的肌少症，最主要是快縮肌的減少
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組織受傷的原因
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耐力運動與骨質健康
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肌肥大 ≠ 肌力增強
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肌力訓練能促進肌肉生長的機轉，以機械張力最為重要
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下半身肌群大小
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上半身肌群大小
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在長距離有氧運動後立即進行肌力訓練，會減少肌力訓練的效果
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訓練不相容
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訓練相容性
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Size Principle - 大小原則
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🔴老化與訓練🔴
重視中老年人的肌力訓練是世界潮流
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老人族群復健及運動處方 - ACSM 11th Ed.
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先有足夠的肌力，才能繼續從事耐力運動
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重量訓練還是耐力運動，只是優先順序的選擇
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老年人要減重，一定要做阻力訓練
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肌力就像錢 - 生理儲備你準備好了沒？
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肌力就像錢 - 投資的方法要正確
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儲存老後「好腳力」！只靠運動不夠，這樣練對「白肌」才能抵抗肌肉流失
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人工關節置換後與重量訓練
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低重量做到力竭，對於老年人並沒有額外的好處？
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退化不等於病痛
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運動與退化性關節炎
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診斷正確，處方錯誤，治療無效
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大重量支撐訓練
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老化極限運動員
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我爸媽的訓練紀錄
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老年人的阻力訓練原則 - NSCA
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年齡只不過是個數字
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老化引起的肌少症，最主要是快縮肌的減少
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我爸媽的訓練紀錄
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長期持續運動的中老年人，能維持住肌肉量和肌力，避免年老失能
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預防老化衰弱的唯二方法，就是運動和營養
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我爸媽開始肌力訓練的故事
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中老年人的訓練，應該以增加肌力和骨質為根本
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老年人溜狗請小心
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你想過怎樣的老年生活?
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能維持規律的運動，才是真正的養生
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肌力就像錢
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長期運動，可以減少老年人跌倒受傷的風險
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Turning 40, Planning for 100
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或許我們該恐懼得不是老化，而是訓練了依舊持續老化!
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年過40後要怎麼維持進步?
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🔴傷病與訓練🔴
「不活動」是新冠肺炎重症和死亡的危險因子
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肌力訓練是責任
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高強度肌力訓練對於減緩膝退化性關節炎的疼痛「無效」？
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阻力訓練與動脈硬化
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被妖魔化的重量訓練與Valsalva maneuver
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WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour 2020
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運動指引建議的運動量只是最低標準
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主動脈剝離與重量訓練
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脊椎側彎與重量訓練
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徒手治療究竟有沒有用？
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無效復健治療? 你該為自己的健康負責
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頸後肩推與肩峰夾擠
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人工關節置換後與重量訓練
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衝浪初學者的非外傷性脊髓損傷 - 真實案例
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游泳可以治療下背痛和脊椎側彎？
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小孩子重量訓練會長不高？
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用重量訓練擊退骨質疏鬆 - 男性版
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槓鈴運動是接續在復健之後最有效的訓練方法
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小孩子才做選擇，我全都要!!
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高血壓與阻力訓練
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運動與退化性關節炎
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All Life is Suffering
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有膝蓋疼痛的問題，可以選擇箱上蹲訓練
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有氧運動加上肌力訓練，減重的效果更佳
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代謝症候群和疼痛
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跑步可以減少各種疾病的死亡率
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安全俯身撿拾物品的方法
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無效復健治療?
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「用肩胛後收下壓來做姿勢提示，會造成胸廓出口症候群 (TOS)」??
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膝部退化性關節炎與負重訓練
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脊椎能不能彎曲?
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久坐增加椎間盤突出的風險
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組織受傷的原因
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McGill method Lv. I, II 研習心得
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疲勞性骨折
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Exercise Is Medicine
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久坐會增加死亡率及心血管疾病的風險
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椎間盤會「滑掉」(slip) ?
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下背痛
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重量訓練與疾病風險
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做瑜珈時脊椎過度的屈曲或伸展，可能會造成壓迫性骨折
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中老年人的訓練，應該以增加肌力和骨質為根本
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衝浪初學者的非外傷性脊髓損傷
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脊椎負重時最好能維持中立姿勢，應該訓練核心肌群等長收縮的肌耐力
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慢性疼痛的原因，常常是不當的使用加上不足的肌力
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基因型/表現型 - genotype/phenotype
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衰弱不是正常的老化現象
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Exercising when it hurts - 痛要怎麼動?
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規律的運動，可以減少各種疾病的死亡率
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肌力訓練比有氧訓練更能減少心血管疾病的危險因子
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運動有助於提升大腦的認知功能
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血管迷走神經性昏迷 - vasovagal syncope
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骨質疏鬆症造成脆弱性骨折後的失能，可能無法完全恢復
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阻力訓練可以明顯減少憂鬱症的症狀
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受傷後要如何盡早開始活動
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體重正常而過著靜態生活，則心血管疾病的風險和肥胖的人差不多
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冰敷 - 要? 不要?
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Physical Activity Guidelines 2018 - USDHHS
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沒有不能訓練，只有該怎麼訓練
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退化性關節炎的訓練方式
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骨質疏鬆治療藥物雙磷酸鹽類的副作用
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骨質疏鬆治療藥物
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止痛藥物
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肌少症 - sarcopenia
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診斷 - 治療 - 復健 - 訓練
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核心訓練 - Dr. McGill big 3 exercise
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阻力訓練和代謝症候群
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BackFitPro - Dr. McGill
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用重量訓練擊退骨質疏鬆
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沒有非特異性背痛 - Dr. McGill
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🔴飲食與營養🔴
想要保養關節，保健食品是沒有什麼效果的
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蛋白質與運動
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營養素的補充，只對缺乏的人有益
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咖啡因能增進運動表現
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Herbalife產品相關的問題
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喝咖啡的好處
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正常均衡的飲食就可以攝取足夠的營養素，不需要再服用額外的營養補充品
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維生素和礦物質的補充 - 骨骼健康
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過度節食會導致 relative energy deficiency in sport (RED-S)
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低碳水高油脂飲食
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補充維生素D，對於增加骨質和預防骨折，並沒有明顯的效果
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怪獸訓練 - 如果深蹲傷膝蓋，那不是深蹲的錯，是你的錯
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或許我們該恐懼得不是老化，而是訓練了依舊持續老化!
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【SBD專科講堂】大夫訓練｜吳肇基醫師 (下) 台北榮總蘇澳分院 - 骨科醫師
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功能性訓練！沒有肌力，哪來功能？
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白天手術房晚上健身房
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SBD怪獸講堂 S2 ep 7. 關節炎應不應該訓練？
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SBD怪獸講堂 S2 ep 6. 腰帶增加訓練效果的原理
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SBD怪獸講堂 S2 ep 5. 高血壓可以重量訓練嗎？特殊疾病該怎麼做運動評估？
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SBD怪獸講堂 S2 ep 4. 什麼是硬舉？
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SBD怪獸講堂 S2 ep 3. 重訓長不高？兒童訓練注意事項
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SBD怪獸講堂 S2 ep 2. 國民體適能測驗大缺陷！
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年紀越大，越需要大重量訓練來抵抗退化造成的肌肉和骨質流失
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競技運動造成的傷害，不要怪罪到重量訓練
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病人哪邊的膝關節比較痛呢？
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緣起
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在危難中，唯有強壯，才能救助自己和別人
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不要問我槓上多重，重點是你能蹲多重
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#大夫訓練