《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文：張鴻仁
「退休潮：
我生於1956年，剛好是戰後嬰兒潮的中間，我的前輩1955年以前出生的，都已屆退休年齡，通常外科要體力，所以封刀早，退休後看診的當然不少，但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費，脫離健保體系的醫院。我60歲之後，班上同學已經有一些人退休，開始雲遊天下，明年65歲，在公立醫院會全數退下，十年後，我相信我的同學，如果還在看診，應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者，2030年剛好屆齡退休，我們以那年為基準，說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師，大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力，而是這一個世代早就不跟社會計較，不計較超低診察費，所以用性價比而言，這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了，接下來就沒有了，沒有願意用這種低價奉獻的好醫師？當然不是，永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻，但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師，在2030年滿65歲都會退出江湖，所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單，怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群，每天做牛做馬，犧牲奉獻，卻連房子都買不起，然後社會期待他們安心看病，開刀不出錯！所以我鐵口直斷2030年健保大漲，在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機，在處理的過程中，社會上主流的民意對醫界是正面的，那麼危機可能暫時不會來到；如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼，那麼，還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息，就是健保其實是個爛制度，政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員，然後製造健保便宜又好的假象，這個看法有沒有道理？當然有，尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力，只是在醫師用腳投票之前，在戰後二十年內出生的這個世代，還是看病主力時，問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走，第一波就是放棄大科，造成「五大皆空」，第二波是飛往對岸，第三波走向產業，第四波天下何處無芳草，走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣，沒有公平合理的待遇，要求醫護人員做牛做馬，一定不可能，這是我的預測。能考上醫學院的人，頭腦都很好，沒有生存問題，只有選擇做什麼的問題，而最容易用腳投票的，當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢，愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀，不能領美元，至少領人民幣，怎麼會有很多人只領台幣還要受氣？我講的太直接嗎？一個高級知識分子，社會長期壓低他們的價值，而希望這群人永遠當大家的僕人？您真的覺得這是合理的期望？
看一次病應該付多少錢？
很多醫師一個診次（三小時），可以看五十個病患，有人犧牲吃飯時間看到午餐後，可以超過百人，這其中，最多是拿藥，非常簡單的診療，這是簡單型；在基層，感冒、腸胃不舒服最常見，流感流行，內兒科、耳鼻喉科擠滿病人，一個晚上，幾十個上百個病人不少見，但是2020的武漢肺炎一流行，大家突然都不敢隨便上醫院，感冒自己處理不是壞事，全世界大部分地方皆如此。所以如果未來，大部分醫生看診，複雜型例如：不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻，看診時平均要二十至三十分鐘，那麼一個診次，十個人就很多了，這時候，難道診察費不應是一千元以上？
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳，健保費當然要加倍！不過，漲一倍聽起來很可怕，但是漲價之後，台灣依舊全球最便宜，那麼到底是哪裡出錯？
健保費率為什麼需要加倍？
首先，未來的醫師需要兩倍的預算以上，才能滿足民眾的基本需求，第一，醫師已經開始通用《勞基法》，所以到了時間，不是加班費加倍，就是人力加倍，其次，醫師診察費，不可能還是二百多元，我估計，至少漲五倍，但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師，要追隨許金川醫師做超音波，難道超音波的健保給付不該漲幾千元？魏福全院士是個特例，但是接生、手術，我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價？
所以說，光是醫師的成本就至少要好幾倍，那護理人員呢？護理人員的問題主要是護病比太低，也就是一個護士要照顧的病人太多，我去年接受了一個小手術，住了三天，仔細觀察了護理人員的辛苦，她們一接班就像作戰一般，八個小時一分鐘都無法休息，還要交接班、寫病歷、做報告，到了小夜……大夜，大家都希望平安，只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患，人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低，所以有陪病文化，人手不足靠家屬、靠外勞，歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行，人力也是兩倍以上起跳。除了護病比，我認為護理人員的薪水太低，低多少？新進人員至少要調百分之五十，有經驗的資深同仁應該加倍，還有全球超低的病房費，一天五百多元，用美元算也不貴。其他各種手術，需專業人員操作的檢查，沒有多少是合理的，所以，成本增加超過一倍，健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過，全民健保的便宜，是來自於贏在起跑點，在上世紀開辦時，沒有多花錢就完成全民納保，同時領先全球採用大數據管理，每年省數百億至千億，加上總額預算的管制，二十年下來，基期加上成長率的複利率，雙重效應下，我們少花了幾兆元。單以今年來看，用韓國為標桿GDP八．一％左右，2020年我們應該多支出九千億，那要漲多少才夠，我認為五年要多花一兆以上，健保費率要翻倍，您一定想，這怎麼可能？漲個五％、十％就吵翻天，怎麼有可能翻兩倍？我同意，所以我說2030健保大限，因為要說服國人接受漲價，難上加難，所以嘜憨了！子孫自有子孫福！
漲多少才叫做大漲？
這個世代的台灣人，沒有經歷過健保費大漲，所以我們先來看看美國，下圖（請詳見原書）是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形，以家庭費率為例，1999年大約六千美元，2018年已逼近兩萬美元，如果用台美國民所得和物價指數來調整，以五比一來看台灣，根據中央健保署的統計2018年，受雇者平均投保薪資四萬三千左右，雇主負擔70％，受雇者負擔30％，如以一家四口計算，每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道，台灣醫療費用的便宜，不是算百分比的，而是算倍的，同樣的金額，在海外就是用美元、歐元、英鎊計算，這麼大的差距，十年後要補足缺口，基本上健保費至少要漲一倍以上！您一定說：「有沒有開玩笑？漲百分之五就幾萬人上街頭，所有Call-in罵翻，怎麼可能漲一倍？」
我今天寫這段話，並不是要教政府如何漲價，而是說從了2020年，保費沒有加倍，到了2030年會找不到醫生和護士，到時全民健保自動崩潰，大家回到上世紀的八○年代，自己吃自己！或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題？首先是公立醫療體系，上世紀的一九七、八○年代，我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師，分享過一個有名的故事，他本身是急重診的專科，長年服務在台北榮總，他說：「從實習醫師到主任數十年如一日，救護車的聲音只有一種，由遠而近，然後停止，然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天，救護車由遠而近，然後呼嘯而過，逐漸遠去。他說：「這一輩子，沒有感覺更大的挫折，空有一身功夫，病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院，到了1980年代已經爛到不行，其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈，需要先投資要買新設備，請來好的醫生，所以要先虧，做出名聲之後，病患回流，醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難，政府不會先給一大筆錢，不過，長話短說，唐院長由於急重診的能力，加上管理的天分，在短短的幾年內，把宜蘭醫院起死回生，現在是陽明大學的附設醫院，是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說，曾經有大約二十年的時間，公立醫院都很爛，原因是「低薪，缺乏投資」，那個時代是私人醫院大幅成長的時代，因為台灣開始經濟成長，需求就上來，供不應求，民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價，所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺，過去十年來，自費項目愈來愈多？這兩年有一種很夯的血糖測量儀，亞培的瞬感（Freestyle Libre），可以連續測十四天，用貼的，不必扎針，全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣，可以用十四天的產品，在電子業非常流行，大家都是去日本或香港帶回來的，這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品先在中日韓星港上市，東南亞經濟起飛之後，我們還要排在後面，而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化，這是什麼意思？就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞，很像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度，就是大鍋飯，菜不要太好，餓不死就好，想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度，在於分享，然而民主國家，人民當家作主，我只有一票，花了這麻多篇幅在說明一件事，就是未來如果長期營養不良，那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣，房舍老舊、人才出走，以保險的角度看，就是勞保化，這個名詞是形容如同1980年代勞保時期，許多私人醫院都會對病患說：「勞保的用藥比較不好，你要不要自費？」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長，現任新光醫院院長，骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話：「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了！這個病患的朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，他每天夢見被怪獸追，幾個星期下來，也瘦了！第二個病患就問醫師，為什麼和他朋友作的夢不同？醫師回答他說：『你的朋友用的是自費，你的是健保，效果雖然相同，但是感覺差很多！』」

不過如果不只是感覺差一點呢？大家知道到今天，健保只給付傳統鼻胃管，材質好一點的要自費？這才多少錢？我們摳了二十幾年，什麼現象都有，未來醫師在手術室還要備電鍋，所有口罩重複使用，比較省？別說笑了。
我的結論是，全民健保不會倒，但是會勞保化，台灣未來變成兩級化，有錢人自費用好的藥、好的材料，付不起的用次級品，一樣有效，維持低保費，如果輕病看診再管制的嚴一點，會比較像「台式的新加坡制」，優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少，因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束---溫斯頓．邱吉爾
（This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill）」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》

台灣媽媽 只能靠自己 #移民生活

小柚子睡了，又來深夜發文。
十一月，爸爸來台灣，一向大男人的他，説了一段很感動的話：「我抱著你的兒子，走了幾個圈已經很累，何況你這麼瘦？抱幾個小時應該整死你了。還有整天對著孩子大概會瘋掉吧。你這裡又沒有媽媽兄弟姊妹幫忙，給他們照顧，讓你偶爾轉一轉手。至少請個阿姨幫你打掃吧。或者有沒有專業的人可以幫你帶？給你放空一下也好。」

之前老爸一直建議，我要把孩子交給公公婆婆帶，然後趁年輕努力賺錢。最近他來台灣那次，得知公公婆婆（老爺奶奶）幫我照顧孩子一天，便生病了。再加上他長時間接觸了，理解到長輩帶孩子也很辛苦。

聽到爸爸這樣説，就認真找請傭人的資訊，因為請一個打婦阿姨，價格跟香港差不多，台幣500一個小時；請保姆8個小時只照顧小孩不包括打掃煮飯，都要3萬至6萬；政府資助的保姆和托嬰中心，是一萬左右，但只能把小孩送出去。若不是要全職上班，很少媽媽作出這個選擇。

最後發現在台灣請傭人，原來需要點數。需要滿16分才可以請傭人，一個小孩才7.5分！而且每月至少要付兩萬三，工資比香港貴，台灣收入是香港的4分1呢！後來我跟爸爸提及這些，他皺眉頭回：「那我覺得台灣生活，真的沒有特別好。」

在台灣生活多年，認為最好是醫療，生活空間。其實很多時候，很多東西都要靠自己。例如在香港找工作，至少有身邊人推薦，台灣有好的工作，大家都爭著去了。有次無意中看到討論區，有媽媽稱自己的工資台幣三萬，問大家「要去帶小孩還是做全職媽媽？」下面一堆媽媽留言回應，説這個工資很好，叫媽媽去上班。就大概猜到台灣薪資水準。

言歸正傳，當了媽媽後，才發現沒有任何人幫忙的全職媽媽，都是超人。自問辛苦，卻相對幸運一些。是這段期間，老公不用每天固定到公司上班。想外出走走，至少可以請他照顧孩子。不然沒有親人、又要在家工作兼照顧小孩。身邊人又不理解的話，肯定早就憂鬱。

現在看到，生二胎的台灣媽媽，我真的會說一句：「你很勇敢」。帶孩子有多疲勞和辛酸，只有當過媽媽才真正領悟。何況，在台灣很多人覺得，媽媽自己帶孩子是理所當然。香港人思想心態早就開放，就如我爸爸，如此傳統大男人，還是渴望年輕人去賺錢，然後想到女兒還是捨不得。希望更多男人明白，女人的路真是不容易呀。

媽媽犠牲多少嗎？不只外表，而是整個人生的選擇。心裡每一秒的矛盾、對小孩教育方式與態度等，都令她無比孤單，不過又是另一個課題了⋯⋯

最近聽張艾嘉「愛的代價」，真是特別感觸。嫁到異地，移民，當初腦袋都是浪漫情懷，所有幻想般的生活，終究要回到現實。人生路不熟，都要付出比別人多幾倍努力，才能找到自己生存的方式和意義。

但這半年，只要看見你笑，一切煩惱都忘掉了。兒子，我們一起笑著面對，你與我人生所有問題吧。

台灣的媽媽們，加油💪
移民到台灣的媽媽們，更要加油。
天下所有母親，加加加油。

#移民台灣 #請傭人 #外勞 #台灣媽媽 #香港人在台灣 #台灣生活 #嫁到台灣 #台灣工資 #香港人妻 #桃園生活 #新手媽媽 #6m17D #小柚子 #嬰兒 #baby #babyboy #6monthsold #babysmiles #babysmile #babyboy #babyson #cutebaby #愛的代價

以柯P一向慣例，通常是先放半天、下午上班上課。
但他這次沒有⋯ 因為會一堆婆媽攻佔他的版面，一句不便民，我接小孩時間錯亂。
下午上課，代表要中午送小孩去上課⋯ 打亂原本早上去上班時，順便送小孩去上課的作息。
如果下午放假，打亂時間要接小孩回家⋯ 不然沒人顧。
反正就是罵，從不會考慮到 台灣因為放颱風假，整個國家產業損失龐大金額，光一天、半天 損失就明顯差異。
這一般上班族，不會管⋯ 只管他目前看到的個人利益，也不會管台灣為何低薪、為何生產力不如曾經、甚至廠商外移、陸客不來、只嗆 誰稀罕 通通不要來最好。
我們要在乎的是 現今台灣發展，是否會影響你未來的十年薪資⋯ 當然 這對太多人來說，反正管好現在 個人私慾比較重要。
陸客來嫌棄、辱罵互槓、酸愛殺價⋯ 陸客尤其自由行（較有消費能力的一群人），最後不能來也嫌沒商機。
好⋯ 拼觀光⋯ 不好意思，總統忙著把錢送去給黑麻麻國家，幫助邦交國⋯ 只因為上任不能有斷交會被酸無能。
台灣環境怎麼拼觀光，目前台灣除了一些漂亮民宿、還有一些草原、再來夜市⋯⋯ 等
這很多國家都有了！尤其泰國 消費又超低，當然你常看到外國人特地報導台灣，你確定不是政府花錢嗎？其實台灣觀光客真的不多ㄟ！是否有什麼建設、還是哪些跟人家不一樣，吸引外商投資，或觀光產業復甦⋯ 沒有，我只看到兩黨整天鬥爭忙拼選舉。
何謂危機意識，我認識超多老闆最近都跟我說，他們這幾年早投資東南亞，而且那對投資客是親民的，每個人都跟我說 要投資不要理台灣這小市場，你賺不到錢⋯⋯
我真的很謝謝郭董至少有心救台灣，多少人早放棄台灣，政府說什麼台商回流⋯ 騙肖 根本是一堆人趕緊置產在海外。
台灣我發現可能是貸款利息也太低，人人輕鬆可買房，台灣人愛買 這叫需求搶呀！結果房價跟投資報酬完全不成正比，還是有人愛買⋯ 多買的投資給誰呀！
聰明人全部投資海外，便宜寬敞、舒適、未來有發展潛力的國家，房價漲才合理。
昨天有人問我澳洲房價，我說比台灣便宜太多（還給你前後院⋯ 在台灣說起來 根本是豪宅，一樣的區域型相比，誰要買台灣這小不拉機的單人套房1700萬在台北），福利爆表、薪資台灣N倍、一堆大陸或美國投資客，請問人民有工作機會被搶走，房子買不起嗎？反而嚴重缺人才（薪資因為人才荒更會提升），對外國人買房稅重很多，外國人要去那讀書（至少當地人5～10十倍學費都合理），這叫保障當地人民，外國留學生最多只能打工20小時一個星期，外勞 只限農場等工作好申請，除非技術移民之類。
何時開放外資進來幫助台灣建設，變成淹沒台灣，有競爭導致台灣店家倒閉，更是高房價、台灣人民領低薪⋯ 更危言聳聽的是 今日香港，明日台灣（人家是回歸好嘛！）
反正 世界走一遍，你絕對更有國際觀，不會被 洗腦台灣已經很好了！應該是想 我們怎麼落後這麼多，我們還有什麼可以進步，救台灣經濟。
政黨最喜歡操弄無知民粹，這真的是很可怕的事⋯
總之 我只看到幾乎每個人都是短視的個人利益在生活，從不看大局。
這是我個人感受，一些政治狂熱憤青不要又來對T妹辱罵，這就是我們展現自己的水準，或一些自卑感超重的人，不能提到我們不夠好，當然我不是批評⋯ 每個老闆每個月都會提出檢討與改進，還有你們想想 為什麼商人看的是未來，許多員工看的是短視⋯ 商人早發現台灣的危機，紛紛出走置產等，你們沒發現嗎？還在搶買房、擔心未來繼續漲買不起⋯ 好 那你一輩子房子奴。
我要講的是 世界之大，有能力的人絕對有危機意識並找尋出入，沒能力的人只是整天抱怨生活，卻不懂改變自己。
當然 我對台灣還是有信心，台灣出超多技術人才，只可惜環境埋沒了你。

今(27)日立法委員林佳龍社福及衛環委員會針對「大陸地區專業人士來臺服務」質詢勞委會主委潘世偉及內政部次長。林佳龍強調對於特定產業的中國白領來台服務，政府應跨部會嚴格審查，防止中國專業人士不正當的竊取與抄襲敏感技術，影響台灣產業競爭力。

內政部移民署最近修正「跨國企業內部調動之大陸地區人民申請來臺許可辦法」，放寬「母公司或本公司設於臺灣地區及香港或澳門的跨國企業亦得調動大陸關係企業專業人士來臺服務。

林佳龍表示，兩岸產業現在的相對競爭態勢，以經隨著時間的轉變，從過去台灣明顯領先中國的垂直分工態勢，逐漸演變成兩岸生產技術與生產型態接近的水平競爭態勢。他舉台中精密機械工業為例，在台灣產業升級轉型的過程中，要防止中國不正當的竊取與抄襲。現在可以來臺服務的是負責人、經理人或從事專門性、技術性服務之人，有多少中國所謂的專業人士，來台灣進行所謂專業的活動，都是來抄來偷台灣的技術，這些人不是內政部或勞委會用一個薪資標準就可以過濾的。
林佳龍要求，內政部跟勞委會要抓準問題的核心，知道事態的動態演變，對某些特定產業要開放時，「隔行如隔山」勞委會應該多跟經濟部、國科會與教育部磋商，到時候如果真要有審查機制，一定要有經濟部、國科會、教育部以及其他目的事業主管機關的參與，針對涉及到敏感科技保護的部分，進行嚴密的監控，不排除連檢調與國安單位都要有連繫!
潘世偉答覆，此次開放是台資企業可以引進大陸人士來台服務，應該不會有竊取商業機密的問題。林佳龍則表示，中國的台資背後也是中資控制的，不要以為台資就是百分百台資。
實施10年以來申請進入臺灣地區的大陸人士人數有6千多名，停留1年以上者，則有2百餘人。林佳龍詢問此次放寬，變化趨勢如何? 勞委會表示，開放後要訂來台人數的上限，初期來台一年以上一個公司上限10名，一年以下會多於10名，第一年實施之後再做檢討與修正。
林佳龍詢問勞委會，外勞核配比率上升至40%，以及實施的預核制度不會製造外勞地下市場猖獗?會不會變成全產總所憂心，預核外勞配額恐造成國內低薪潮?外界質疑雇主先聘外勞，一年後之內也不用依比率聘本勞，一年到後外勞重新轉移，這樣不是會讓地下外勞更猖獗，不但外勞權益不顧，本勞未被照顧，反而製造社會問題？勞委會表示，一定要先經過本勞雇用的過程，沒有辦法僱用到本勞才會僱用外勞，勞委會還是會做本、外勞比例的查核，本外勞的人數定期向立法院委員會來報告。