[我要發長文囉慎入]

趁大家在討論健保改革的同時，想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年，逐漸形成的想法，可惜有許多許多必須同時改革，無法短期就改，也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。

簡單來說，國家必須讓公立醫療體系的給付與資源，脫離齊頭平等的健保業績制模式，讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工，平衡城鄉需求，並發展各自的專業任務。

目前健保給付的方式，是以疾病或醫療處置項目，同一層級醫療機構同一標準給付。

意思就是，同樣一個處置，不論資深或資淺，不論偏鄉或都會，一口價；而在醫學中心，給付最高，因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的，所以是「比較複雜或困難的處置」；事實上，因為前20年根本沒有落實醫療分級，這個假設的結果，變成不論難症輕症，只要進了醫學中心就是較高給付；而因為健保總額給付有上限，因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度，實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭，理應全數「通過品質核定」的評鑑制度（全數醫療品質達標不是很好嗎）變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭，衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」，但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候，評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。

因此，要嘛就設定時程目標，真正落實分級醫療制度；要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。（2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。）

我一直認為，台灣不大，北中南東都醫學中心，同一個區域還好幾家，根本是不合理的事；也因為醫學中心評鑑與給付，以及醫療機構設置標準的關係，所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」，這不是不行，但是也變成醫院間的互相競爭廝殺，卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來；什麼意思呢？醫學中心必須要有「所有的次專科」，這些因為健保給付方式與資源的不均，全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院，例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院，依照地區需求分散設置，這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況，均衡發展且平衡地方需求。

＃讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
＃讓應有的急重難症給付提升到應有的條件

全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所，給付方式也都以一樣的齊頭平等，把私立醫療院所和（衛生福利）部（附）屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則，長期以來，變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大，偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉，退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後，大者恆大，弱者恆弱，醫療資源失衡。

很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上，偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題，問題是，為什麼偏鄉沒人要去？撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距，在健保給付模式不變的情況下，在都會一節門診的病人數與收入數，在偏鄉可能一個星期都比不上，這時候，一樣醫術、一樣能力，在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會，這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難；長久以來，只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」，要怎麽支撐？在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下，衛福部長期以「醫學中心支援」的模式，作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過，醫學中心評鑑牽涉到給付，只要想通過評鑑的，掛入醫學中心評鑑條文中，醫學中心必定乖乖配合，因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務，但是誰都知道，這樣不會常久，甚至有醫院通過評鑑後，直接不聘支援醫師了，反正補助不拿沒關係，只是為了評鑑通過。

這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統，就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院（包括退撫醫院）及私立醫療機構（包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等），我一直認為，解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法，是強化軍醫院與部屬醫院的資源，將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院，而不是用「醫中計畫」等補助，輸送到私立醫學中心去。

全台27家的部屬醫院，一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的；齊頭的平等之下，都會的部屬醫院病人多，當然資源與經費就豐沛，而其實在這些都會的部屬醫院周邊，還有許多私立醫療院所，彼此之間還有互相競爭的關係；偏鄉的部署醫院，因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求，但是整個來說，有醫療需求，但病人少，資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院，醫師靠健保收入也完全比不上都會，真的多數若不是因為理念或為家鄉服務，或公務身份派任，其實很難留下來，這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下，偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有（屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務，卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築），民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住，民眾依然迷信都會的大醫院，怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。

衛福部與其不斷「補助」醫中計畫，不如盤點部屬醫院所需人力，以定薪聘任醫師的方式，讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪，業務量相對都會少，但是收入反映業務量有其正面誘因，不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉；而全國部屬醫院資源整併，讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院，類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念，也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。

＃讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分

我一直認為，軍醫院和退撫醫院體系，與私立醫療機構齊頭競爭健保收入，是非常不正常的事，更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業，不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展，國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結，交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業，據我所知，三總和國防醫有相關的研發，然而，再怎麼有專家研發，當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣，靠健保和專案補助活的時候，怎麼樣都無法好好發展。

我相信國家有資源，或者，國家不是無法整併出相關資源，挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練，作為國家特殊醫療專業的統整和發展；只是，必須提供資源和整合，以及訓練合作的模式（特定專業由軍系醫院培訓，再到地方提供醫療服務，並定期回來訓練），並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務，收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練，整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源，更是接軌國際的需求，包括參與國際救災、戰爭前線支援等。

現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本，萎縮到一一面臨關院的危機，這是重大危機！

＃讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結

寫太多沒人會看，我要草草收尾（喂）。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時，國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費，讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。

🇯🇵日本和牛🐮基礎知識：
最近日本和牛可說是大肆進口台灣，目前可以看到種類真的很多，大家可以看到 #鹿兒島黑牛、#小田牛、#鳥取和牛、#飛驒牛. 等等搶佔市面，想吃到日本和牛變成輕而易舉的事情（當然是口袋夠深的前提）。
不過，也因為品項選擇多，市場價格也是非常的混亂，今天這篇文章，想跟大家分享日本和牛相關的簡單知識，可以做為大家購買時的參考哦！

⚠️日本和牛開放進口
日本和牛於2017.9.17解禁，正式恢復開放進口。根據衛福部食藥署網站，輸入牛隻有以下條件：
（一）需為來自通過獸醫官屠前檢查之健康牛隻；
（二）必須是來自30個月齡以下的牛隻；
（三）必須於屠宰時去除所有「特定風險物質」；
（四）必須是合格輸臺工廠所生產；
（五）必須每一批產品都在輸出國官方獸醫師監督下生產，確認產品符合輸臺規定；
（六）必須每一批產品都檢附日本官方獸醫師簽發之衛生證明文件。

台灣政府要求日本開放輸台的屠宰場，一定要符合HACCP跟ISO20001的認證，截至目前為止，共有29間屠宰場複合資格。所以目前市面上看到的和牛，都是有經這29間屠宰場處理，去除掉不能進口的部分，才能進口到台灣。
目前去骨、帶骨牛肉、以及筋膜可以進口，而其他部位如頭顱、腦、脊髓及內臟等，因有BSE風險，尚未開放進口。

內臟包含牛舌、橫膈膜、牛心、牛肝、牛肚、蜂巢度等日本燒肉人氣的部位，目前是還吃不到日本和牛的。所以如果你有看到這類的產品，很有可能產地為美國或澳洲等其他地區。

而關於30個月齡的限制，則是因為超過此年齡的牛隻，會提高BSE的風險，所以目前台灣的限制是以30個月齡為限。

⚠️ 日本的牛都是和牛嗎?
其實不是所有日本產，或在日本流通的牛，都可以稱為「和牛（わぎゅう）」的。在日本規範是比較嚴格的，只有明治時代以前就有原生種，或以原生種跟外來種交配而成的，才能稱為和牛。具體來說，共有「#黒毛和種」「#褐毛和種」「#日本短角種」「#無角和種」等四個品種（嚴格說起來，還有這四品種互相交配而生的品種）。其中流通於日本市場的和牛中，有９成都是黑毛和種的牛，我們常常簡稱為 #黑毛和牛。

⚠️只有日本才有和牛嗎？
其實黑毛和種的牛，都有出口到日本以外的國家，目前在澳洲、紐西蘭、美國、加拿大、蘇格蘭均有和牛畜牧產業。血統上來說，跟日本的和牛是很近似的。不過因為各地的飼育方式不同，認定級別等方式都不一樣，市場上能買到的品質也都不盡相同。

⚠️和牛的分級
日本和牛的肉質細緻，咬起來柔嫩，肉裡面富含豐富的不飽和脂肪酸及多種優質胺基酸，一直以來都是美味牛肉的指標。而影響口味的通常跟脂肪所含程度有關，高的就會呈現「霜降」狀，日文裡稱為「#サシ」，也就是所謂的油花。油花豐富的，日文就稱為「#サシが入っている」。

常常會在日本看到Ａ５等級、Ａ４等級之類的敘述，這是日本一套分辨肉質的方式。大致上是看【#歩留等級】（上肉所佔比例），以及【#肉質等級】這兩者來決定的。

【歩留等級】是把牛隻從第6肋骨跟第7肋骨中間切斷，然後去計算他好肉的比例。分為ＡＢＣ三個階段。

Ａ：好
Ｂ：一般
Ｃ：不好

【肉質等級】又會從脂肪交雜、肉的光澤、肉緊實度與肉質細緻度、脂肪品質與色澤等4個項目去評定。四項目都區分為１～５，最後牛隻的等級，會以這四項的最低項目作為等級來出貨。也就是你要拿到５分，必須全部項目都５分才行。

四項目中尤以【脂肪交雜】最為重要，我們又稱為BMS值，簡單說就是脂肪跟紅肉的比例。

５：BMS 8～12
４：BMS 5～7
３：BMS 3~4
２：BMS 2
１：BMS 1

基本上經過有經驗牧場肥育的牛隻，要拿到Ａ級不是很困難，如果是厲害知名的牧場，就有很高機會可以把牛養成Ａ５。不過就算平平都是Ａ５等級，BMS值從8~12，還是有很大的差距，但是光看Ａ５這分級，其實是無法直接區分的。所以有的牧場會提供驗證文件，來說明他們家的牛，BMS有達到更高標準，來讓消費者更感覺到其稀有的價值。不過BMS 12也不是那麼常見的，就算在三大和牛產地的 #神戶、#松阪、#近江等地，要能吃到都是要碰碰運氣的。

⚠️繁殖農家與肥育農家
日本養和牛的牧場，分為「繁殖農家」與「肥育農家」，繁殖農家就是負責將牛配種，然後出售小牛的牧場。而「肥育農家」就是把小牛買回肥育區域之後，把小牛養大，出貨到肉品市場的牧場。

詢問專門肥育松阪牛的伊藤牧場代表，他說現在和牛的小牛，絕大部分都是在鹿兒島跟宮崎買的，然後運回各自的牧場進行肥育。為什麼要特地去各地買小牛，則是因為血統純正的和牛，就是和牛能變成美味牛肉的很大關鍵，當然肥育方式有很高的技術門檻，也不是誰都可以養的好，但只要血統不對，就很難養成A5等級之類的高級和牛。
據說目前血統最純正的小牛，基本上都是在鹿兒島，所以才要到這邊買小牛。

⚠️品牌和牛(產地和牛)
不管小牛經過幾個地方肥育，我們會把牛隻出貨前最後一個肥育的地點，稱為該地的牛。然後各知名地為了維護產地品質，都會有組織協會把標準訂定出來，符合條件的才能稱自己的牛為「〇〇牛」。目前已知的日本和牛品牌，就有150種以上，真的非常多啊！

有興趣想研究的可以參考WIKI的說明。

比較有知名度的品牌和牛，都會限制肥育產地在特定區域，並可能加上特殊的認可條件，大致如下:

#前沢牛（岩手）－步留等級在Ｂ以上，肉質等級在４以上

#仙台牛（宮城）－肉質等級在５以上

#米沢牛（山形）－肉質等級在３以上

#飛騨牛（岐阜）－步留等級在Ｂ以上，肉質等級在３以上

#松阪牛（三重）－有自己的特殊規格：
「#特産松阪牛」：但馬系黒毛和種母牛經30個月以上肥育。
「金」：肉質等級為5　　
「銀」：肉質等級為4

#近江牛（滋賀）－步留等級在Ｂ以上，肉質等級在４以上的才有認定書，並貼上認證貼紙。
#神戸ビーフ（兵庫）－有自己的特殊規格：須為處女牛或閹牛、(BMS)須為6以上
#佐賀牛（佐賀）－BMS值在７以上
#宮崎牛（宮崎）－肉質等級在４以上
#鹿児島黒牛（鹿兒島）－無特殊認定標準
#石垣牛（沖繩）－肉質等級４以上為「#特選石垣牛」，２以上為「銘産石垣牛」
#宮古牛（沖繩）－無特殊認定標準

有時候品牌牛肉有限制固定屠宰場宰殺的，才能稱為該品牌牛肉，因此如果送到不同屠宰場，就有可能不能稱為該品牌牛肉了。根據台灣進口條件來說，目前只開放29個屠宰場處理的牛肉可以進口，所以牛肉為了符合法規，就必須送到不同地宰殺，這樣就有可能產生品牌認定上的問題。
也就是說在日本可以稱為「〇〇牛」的高級肉品，可能為了要符合進台灣的條件，就算肉質完全一樣或接近，也不能稱為「〇〇牛」。但這樣的牛肉到底好不好吃，大家倒是可以照自己的標準來評鑑看看。

另外一個限制是月齡，像是松阪最高級的「特產松阪牛」，需要30個月以上的肥育，但台灣限制在30個月以下，就沒有辦法進來台灣了。

⚠️和牛月齡的差別
這也是問牧場的人才知道，和牛長到一定的年齡，就會進入老年，就不太會想吃東西（牛也會厭食的），然後像松阪牛會在這期間餵牛隻喝啤酒等等，為的目的就是要讓牛隻食慾更好。
但為什麼要冒著牛隻變瘦，甚至死亡的風險，來把和牛肥育作到這麼長呢？這是因為越長時間的肥育，可以讓和牛肉中所含的不飽和脂肪酸會增加，可以讓肉的風味更好，所以追求品質的牧場，甚至會肥育到36個月（譬如松阪牛）。

⚠️和牛也有奧運？
財團法人全國和牛登錄協會，每五年會舉辦一次「全国和牛能力共進会」，這可說是和牛圈最大的盛會，素有和牛奧運會的美稱。大會中會評選出全日本最好的牛，分為「種牛」跟「肉牛」項目的評鑑。目前宮崎牛已經連續三屆大會，都獲得肉牛項目的最高賞，等於是蟬聯了15年的第一名。也因此宮崎牛最近幾年都非常受到矚目，我個人也很愛吃哦！（沒有人問你）【想了解更多相關訊息可以看全国和牛能力共進会官網。】

⚠️近年的日本赤身肉熱潮
所謂的赤身，就是我們一般人說的瘦肉，像我們剛剛講了很多和牛的價值，可能都是以所含油花的含量，來作為好和牛的基準。但最近幾年，包含像是宮崎牛的崛起，很多現在被認為好吃、流行的牛肉，並非都是以標榜自己油花含量有多少，而是以濃郁甘甜的赤身著稱。這個流行的背後，也跟大家重視養生、健康有關係。
最近受到高評價的赤身，黑毛和種的有鳥取的「オレイン55」，或是熊本的「阿蘇王」，褐毛和種的有高知的「土佐あかうし」，以及山口的「無角和牛」跟岩手的「いわいずみ短角牛」。
這些和牛，都有著跟傳統和牛不同面相的美味。我相信在這個很進步的時代，美食的評鑑當然會越來越多重標準，面對這樣的情況，不要人云亦云，我們要試出自己最愛的口味，那才真是重要的事情！

⚠️和牛以外的肉牛品種
上述四種和牛以外的品種，在日本有經過肥育用來吃的，都統稱為「國產牛」，你到日本燒肉店最常標榜的就是這種牛肉了，價錢會比和牛便宜，肉質也不會太差。當然更高檔的還會標榜品牌牛肉，如「松阪牛」「神戸ビーフ」「前沢牛」等等。
所謂的國產牛，包含了霍爾斯坦牛（或稱為荷蘭乳牛）等的「乳用種」；以及把和牛跟乳牛交配而生的「交雜種」。另外如果把進口的牛隻，在日本國內養育了超過三個月以上，也可以稱為國產牛。
大致上來說，目前國產牛的比例，大約如下：
乳用種：50%
交雜種：40%
輸入牛：10%

⚠️交雜種其實是好牛？
交雜種又常稱為F1牛，不過跟賽車一點關係也沒有，是指第一世代雜種牛，如果F1牛又跟F1牛交配，就會叫作F2牛。市面上的交雜種，還是以F1為主。F1牛的好處就是他的體重比較重，等於可以賣出的肉就比較多，且他食慾旺盛，長的很快，相較於和牛，可以在比較短期間內就能出貨，且F1牛對於各種疾病的抵抗力也比較好，肥育風險相對比較小。
一般來說到出貨為止的肥育大致如下：
＜和牛＞700kg、30個月
＜F1牛＞730kg、24個月
＜乳用種＞750kg、20個月
所以交雜種雖然不像和牛有豐富油花，但相較於乳用種來說，也算是品質比較好的牛了。所以如果標示為交雜種，雖然不能說百分之百，但比國產牛好的機率倒是蠻高的。（那是因為國產牛有可能是指乳用種）

⚠️公牛母牛肉質有差嗎？
牛的性別也會跟肉質好壞有些關係。先來看一下有哪些分別：公牛如果有經過去勢的就稱為「去勢牛」，沒有的就稱為「若雄牛」。母牛如果沒有生過小牛的，就稱為「未經產牛」，生過小牛的就稱為「經產牛」。
另外還有一種是本來是乳牛，但不生產牛乳後，作為肉牛處理的，就稱為「廢乳牛」。一般來說，同一品種的牛，其肉質好壞會依以下順序：
未經產牛（處女牛）→去勢牛（閹牛）→若雄牛→經產牛→廢乳牛。
但基本上我們吃的都是處女牛或是閹牛，不會有未去勢牛的存在（因為好的品種的公牛，會作為種牛配種，主要不是用來吃的）。

⚠️ 本文轉載至「酒雄瘋日本」
原文：日本和牛基礎知識－黑毛和牛?處女牛?國產牛?交雜牛?到底哪個才好吃呢?