< 寡精症：妳先生的精子很少的原因 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位36歲的患者，小茵

四年前曾自然懷孕過一次

生過一個女兒

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後來再持續3年了

卻一直都沒有懷孕

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根據”二胎不孕”的原因分析

如果以小茵的情形

兩胎差異時間並不算特別大

小茵目前的年紀也不算非常高

合理推論

最可能又是男性因素的鍋

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果不其然

36歲的小茵

經過檢查

輸卵管兩側都有通

子宮有小瘜肉我處理好了

AMH 2.7 卵巢功能正常

月經規則，量也都正常

唯一的問題還是精子的問題

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小茵先生在本院的精液檢查中發現

濃度只有1千1百萬 (及格標準1千5百萬以上)

總活動力35% (及格)

型態41% (及格)

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小茵因為嘗試過幾次人工都失敗之後

選擇來找我接受第一次試管嬰兒療程

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小茵取卵一共12顆，受精8顆 (受精率67%)

共培養出3顆囊胚 (囊胚率37.5%)

品質中上到中等都有

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接受一次解凍胚胎植入

就順利懷孕了

看起來應該是雙胞胎，

真是可喜可賀、可喜可賀。

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針對男生精液檢查中

發現精蟲數量稀少

醫學上

我們稱之為”寡精症” (oligozoospermia)

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寡精症以每cc一千五百萬為標準

若每cc所含的精蟲數小於1500萬

則稱為寡精症

如若每cc所含的精蟲數小於500萬

則稱為重度寡精症

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寡精症常見的原因有以下幾種

1. 原發性睪丸衰竭 (不明原因的發生睪丸早衰)

2. 睪丸傷害(感染因素、血管阻塞、靜脈屈張、外傷或手術等等)

3. 藥物、毒素等外在傷害

4. y染色體或生殖相關基因的問題

5. 其他全身性疾病(肝、腎、血液、等其他嚴重的內科疾病)

6. 男性荷爾蒙低下

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針對這一系列的問題

我必須要很殘忍地說一句話：

最常見的原因其實還是原因不明

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也就是說

大部分的男性因素找不出任何原因

只能說是原發性的寡精

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有點類似很多女生的卵巢早衰

其實大部分的也是找不到什麼原因

當看到異常的檢驗數據的時候

就已經出現嚴重的生殖細胞匱乏的危機了

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當然啦

根據美國生殖醫學會的建議

面對男性因素不孕症

我們應該排除掉荷爾蒙的問題、結構的問題、染色體的問題等等

如果是男性荷爾蒙低下

或是精索靜脈屈張

這類型的情況是少數可以治療的

因此

我都還是會建議精子有問題的先生

先給泌尿科醫師檢查清楚

也許妳先生還有辦法治療

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如若不然

就只好透過人工協助生殖的技術

幫忙妳先生的精子完成受精

透過顯微注射的方式

只要不要極度嚴重的精子問題

大多數人都還是可以完成懷孕的計劃的。

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參考資料：Approach to the Patient With Oligozoospermia
Robert I. McLachlan The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 98, Issue 3, 1 March 2013, Pages 873–880, March 2013

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“完成受精之後，就沒有先生的事了。”

“如果只就生殖醫學的角度看，還真的是這麼回事。”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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<好了啦，拜託不要再問了：植入數目、顯微注射、免疫問題大集合>

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各位好

小弟威廉氏後人 - 李毅評醫師

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有鑑於許多反覆出現的萬年考古題

尤其是那些已經有明確答案的問題

拜託拜託，

我一次講完

麻煩不要再重複問了

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以下問題答案都參考自台灣生殖醫學會網站公開指引

基本上

台灣生殖醫學會就是目前全台灣最具公信力的不孕症醫學會

台灣生殖醫學會的答案就是我的答案

至於妳要相信生殖醫學會的說法

還是某些特定醫師或不知名網路文章的說法

見仁見智，

我沒有意見。

但如果妳要問我

我的答案

以生殖醫學會公開準則為準

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(一) 胚胎植入顆數相關問題

問題1. 我應該植入幾顆胚胎？

答：

根據人工生殖法及台灣生殖醫學會指引

胚胎植入幾顆以”卵子年齡”為分界點。

年齡 < 35 ：胚胎植入數1 – 2

年齡 35-37 ：胚胎植入數 ≤2

年齡 38-40 ：胚胎植入數 ≤3

年齡 > 40 ：胚胎植入數 ≤4

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問題2. 植入第幾天的胚胎會影響植入顆數嗎？

答：

根據台灣生殖醫學會所建議的胚胎植入數目指引

並未特別限制早期胚胎 (Day 3) 或 囊胚期胚胎( Day 5)。

但對已發展成囊胚期的胚胎，

數目可再酌減。

但沒有明確規定怎麼減，減多少

我認為還是應該回歸胚胎品質、產婦的生產史、產婦的生育計畫等等

無法一概而論。

也就是說，

生殖醫學會的立場很清楚

“就是不要植太多！”

可以斟酌減少一點

但不建議超過胚胎植入的年齡建議上限。

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問題3. 我是接受卵子捐贈的超高齡患者，我應該植幾顆呢？

答：

接受捐卵者，

其植入胚胎數目的決定，

應依據”卵子的年齡”為參考。

也就是說

大家都有一種40歲以上就植四顆的印象

但當妳接受捐卵的時候

由於捐贈者通常都小於35歲

所以只能植1-2顆。

並不是看接受者的子宮年齡。

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(二) 顯微注射相關問題

問題1. 什麼樣的人適合做顯微注射？

答：

嚴重精蟲問題導致無法受精，

冷凍解凍後的卵子；

體外成熟的卵子；

預計進行胚胎切片的卵子

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問題2. 是否建議所有人都使用顯微注射？高齡者呢？早衰者呢？

答：

若非精子有問題的情況

顯微注射不僅無法提高卵子的受精機率，

甚至可能因注射過程使卵子受傷，

導致懷孕率下降，

因此不建議”所有”試管嬰兒個案都使用顯微注射

針對不明原因不孕症、高齡不孕婦女、卵子數少之婦女，

證據顯示：懷孕率並不會因選擇顯微注射而提高。

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問題3. 顯微注射出來的胚胎，會不會比較不健康？

答：

顯微注射是否增加新生兒先天性缺陷並無定論。

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(三) 免疫相關問題

問題1. 什麼人要驗免疫？

答：

絕大部分的的懷孕失敗，

大多數與胚胎染色體異常有關；

當失敗次數增多，

其它問題（染色體、賀爾蒙、子宮構造或免疫、凝血等異常）的比例才會增加。

通常超音波可見妊娠囊的流產二次

或懷孕指數(ß-hCG)升高的流產連續三次

才需要開始做免疫檢測來評估。

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問題2. 做試管前，抗體需要先驗嗎？

答：

初次進行試管嬰兒並不需要檢測抗磷脂質抗體，

因為母體的抗磷脂質抗體不會影響試管嬰兒的成功率。

依目前的醫學資訊，

有這類型抗體但無流產病史者

也不需要治療。

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問題3. 植入後，我應該使用類固醇嗎？

答：

目前並無充分證據支持在試管嬰兒的著床前後全面使用類固醇

這樣並不會增加活產率。

但是有些研究認為

類固醇可能增加部分試管嬰兒病人的懷孕率，

主要是有自體免疫抗體者。

也就是說

有些有自體免疫抗體者

才考慮於植入前後使用類固醇

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問題4. 我需要使用阿斯匹靈嗎？

答：

在試管嬰兒療程中常規使用阿斯匹靈作為輔助療法，

目前仍缺乏可證實的效果。

雖然有些研究認為

阿斯匹靈可以降低子宮內發炎

促進子宮與卵巢的血液循環，

因此可能增加子宮的接受性和改善卵巢的反應

但目前並無明確定論。

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問題5. 抗腫瘤壞死因子生物製劑，真的有用嗎？

答：

腫瘤壞死因子(TNF-α)是一種細胞因子，

是促進發炎反應的細胞素。

但施打抗腫瘤壞死因子制劑

是否真的能夠增加懷孕率呢？

這類型的藥物最有名的，

應該就是：『復邁 (Humira; adalimumab)』

這個藥物本來是用治療類風濕性關節炎或乾癬等自體免疫疾病。

不過

在試管嬰兒療程中使用抗TNF-α做為輔助療法，

沒有證據顯示是有效且安全的。

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問題6. 免疫球蛋白(IVIG)，真的有用嗎？

答：

對於習慣性流產

試管嬰兒重覆失敗的病人

使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)，

目前並沒有良好的證據證實是有效的。

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問題7. 我需要檢驗自然殺手細胞(NK cell)嗎？

答：

在人工生殖的技術上，

免疫球蛋白被認為具有降低周邊血液自然殺手細胞的數目，

增進調節性T細胞和減少B細胞的功能。

目前有部分研究支持

對於習慣性流產

或著床失敗且周邊血液的自然殺手細胞數目異常增高

或調節性T細胞功能失調的病人

給予靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)可增加其懷孕率，

並降低其再流產率，

但是這些並非是嚴謹的隨機對照研究。

也就是說

如果習慣性流產、或者反覆性著床失敗

而且自然殺手細胞或T細胞有異常

在這種較複雜的患者身上

IVIG才比較有可能有其療效。

但確切結果也還不明確就是了。

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問題8. 什麼人應該施打肝素？

答：

針對已確定診斷為抗磷脂質症候群的病人，

給予阿斯匹靈加上肝素，

可顯著增加活產率。

這個大概是目前針對免疫療法裡面

證據最明確、最確定有效的族群與相對應的治療方法了

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問題9. 做試管的人都來施打肝素，真的會有幫助嗎？

答：

在接受試管嬰兒治療的廣大族群中

如果全面使用肝素，

目前缺乏較清楚的證據；

但在具凝血傾向的婦女中，

可審慎考慮其使用。

最有名的凝血傾向疾病，就是S蛋白低下

也真的蠻常見的

在這類型的不孕症患者身上

肝素可以審慎考慮使用。

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問題10. 我發生流產了，我是不是要趕快來驗免疫？

答：

免疫檢測的項目很多，

許多免疫檢測的數據，

不論參考值或正常值，

在不孕症病人和正常婦女之間有相當程度的重疊。

加上月經週期不同階段和懷孕時賀爾蒙的影響，

讓檢測值有很大的變異。

也就是說

懷孕期間，或剛流產期間

接受免疫檢測

很可能會出現指數的變異

因此，真正的免疫問題（例如、抗磷脂質症候群）

需要臨床症狀（例如、連續三次以上-含三次，於妊娠十週前的流產）

和持續的抗磷脂質抗體陽性（相隔12週的血液檢測均陽性），

才能診斷。

單一非特定免疫項目的異常（例如、D-Dimer等），

並不能視為有所謂「排斥」之發生。

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參考資料：

1 台灣生殖醫學會胚胎植入數指引 https://is.gd/luYCBk

2 台灣生殖醫學會顯微注射指引 https://is.gd/XQpSrM

3. 台灣生殖醫學會免疫療法指引 https://is.gd/tHDc2k

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“所以齁，不要再問我了，李醫師，妳認同免疫嗎？”

“沒有醫生不認同免疫，但我不認同沒有明確科學證據的實驗性免疫療法。”

“貿然地把自己的免疫系統壓到最低，那就很像得愛滋病一樣，造成人為的後天免疫系統缺乏，其實是一件很危險的事。”

“我之前有一個患者，在其他醫師療程中接受了強力的免疫抑制療法，結果她巴氏腺了化膿整整一個月都無法好。”

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美國住院住院兩晚： 天價醫療帳單及後續帳單協商


在美國生活，許多人的第一反應就是醫療保險很貴、看病不容易。 我剛來美國讀碩士的時候，和一位美國白人同學聊天， 她提到她的牙齒那時候很痛不舒服，但是因為她沒有牙科的保險， 所以也只能買止痛藥來吃。 從台灣來的我那時候很不能理解為什麼不能就買保險並去看病就好了， 我和她說在台灣使用健康保險去看個牙齒一次只要大概美金 $5 ， 許多簡單的牙科治療收費也很合理， 她邊撫著痛牙的臉頰，邊和我說她好羨慕， 她從脫離父母的保險以來， 沒有牙科的保險好多年了。


在美國工作的話， 一般公司也都會提供健康保險，美國健康相關的保險分為 3 種： 一種是看各式疾病的 health insurance， 舉凡感冒、頭痛到各式家醫科、或是各種專科相關的疾病及檢查都是這個保險所給付。 第二種是牙科 dental insurance， 各種洗牙、補牙、及牙齒相關問題， 都是需要用到牙科的保險。 第三種是眼科 vision insurance， 檢查視力、眼睛的各式問題、以及眼鏡、隱形眼鏡的配戴， 都是要用到眼科保險， 大部分公司對於員工自己的保險費用都有一定金額補助， 而以矽谷大公司來說， 很多時候會全額給付員工的 health insurance 保險費用、而牙科及眼科也都補助很大比例。


2017 年時我和我親愛的老婆分別在 Facebook 及 Tesla 工作， 為了花費最少健康保險費用，我們都是各自和各自的公司健康保險。在平常沒有任何健康大問題或是重大事件時候， 這樣是最省錢的作法。 然而我們在那年懷上了我們的女兒， 需要做許多定期檢查。 而且在 2017 年底的時候，在我們參觀醫院產房的時候， 因為當天稍早好像有疑似羊水漏的跡象， 我們便也在當天臨時預約醫生檢查一下。


沒想到不檢查還好， 一檢查醫生就說羊水已經漏了， 在那時候寶寶還沒滿 32 週的狀態是很危險的， 因為有漏就代表隨時可能會感染， 而且寶寶隨時會出生。 我們一聽都慌了， 我們原本計畫當天參觀醫院完後要去買嬰兒床， 沒想到寶寶有可能比床還早來！


我們不死心的詢問醫生是否有其他的可能性， 醫生說從顯微鏡下看到的的確是羊水， 他已經執業近 10 年了， 可以肯定， 因為寶寶不到 32 週， 強烈建議我們立刻住院監控檢查，準備寶寶隨時到來。 我們雖然不甘心， 但也只能辦了住院手續， 親愛的老婆被推入病房後就被接上各式儀器監控她和寶寶的心跳及各種數據。


在住院一開始的時候， 婦產科醫師、小兒科醫生都來了， 和我們解說寶寶可能在任何時候出生、因為不足 32 週， 所以一出生就要把寶寶帶去寶寶的 ICU (加護病房) 到寶寶 36 週才可以出院，我們有可能會都會生產完出院了， 寶寶還要在醫院一陣子。 而緊接而來的是各種點滴注射、超音波檢查、打針及其他檢查， 在超音波檢查的時候，檢查人員並沒有看到羊水減少很多的跡象， 我們就在疑問及驚魂未定的狀態下度過醫院冷冷的第一晚。


第二天早上， 是一位不同的婦產科醫生前來， 在看了我們的報告後， 也說了和第一位醫生類似的言論， 我們詢問了是否有不同的方式來確認羊水是否有漏的問題， 她建議了使用化學試紙的驗證。 在使用了化學試紙測試之後，發現是 nagative ，沒有羊水的跡象。 新的測試是否定的讓我們很困惑， 親愛的老婆為此已經挨了好多針，並且很難受的一直要帶著檢測自己及寶寶心跳的檢測近一天，這些折磨是第一天的醫生誤診造成的嗎？


因為兩個檢測結果相反， 第二天的醫生還是希望我們持續治療及檢查，到隔天再看情況。 第二天餘下的時間我們就在困惑中度過。 在第三天早上的時候，來了一位婦產科的主任醫生， 他了解了前 2 天的狀況後， 決定來再做一次檢查。


而他再次用顯微鏡來看新取下的樣本後， 最後判斷是否定的， 我們平白無故擔心受怕了大概 48 小時後，終於可以安心寶寶不會立刻出生了。 婦產科主任認為應該是第一天的醫生誤判了，也宣布我們可以當天收拾好就出院回家。


我們回家兩週後，寶寶還沒出生， 醫院寄來帳單， 我們不看還好， 一打開就看到了天價的帳單， 住院 2 個晚上， 住院費用 9 千多美金， 各式檢查、點滴、及藥劑的費用差不多 5 千多美金， 總共加起來大概近 1 萬 5 千美金 (折合台幣大概 45 萬），大約5 千美金要我們自己負擔， 剩下的部分保險給付 1 萬美元。


美國的保險一般看病會有一個 Copay， 就像是掛號費一樣， 而一年有一個 out of pocket 的額度，是一年最多有可能會需要付出的費用。 親愛的老婆當時的保險一年 out of pocket 就是 5 千美金， 而我們住院的費用就是要付出所有的應付費用， 剩下的保險才會給付。


我們看到帳單很沮喪， 在我們參院醫院的時候， 醫院人員告知我們的保險在生產住院的時候， 一天的費用大概是 3 百 美金。 沒想到這次的帳單竟然一天是大概 7 千多元，和我們被告知的差距天差地遠。 而且最重要的是所有的住院折磨都是一開始的醫生誤診造成的， 如果沒有一開始的誤診的話， 我們也不用經歷所有的擔心受怕、親愛的老婆也不用在醫院冷冰冰的病房挨針打點滴及做檢查。


美國的醫療一直被人詬病的問題就是很不透明， 很多時候去醫院看病， 醫院的人員也沒辦法告訴你可能的收費是多少。 主要的原因就是因為每個人的保險都是不同的， 就算用的是同樣的保險， 不同公司的保險給付的額度也有所不同。 舉例來說， 我和我親愛的老婆都是用 Kaiser 保險， 一個加州擁有自己保險及醫院的系統， 我的公司的保險每次看病的 copay 是 $10 美金， 而我親愛的老婆的保險看病 copay 是 $20 美金。 在各式醫療行為的保險給付也都有差距。


因為醫生有誤診的關係， 我就開是研究大家都是怎麼樣處理這樣的狀況。 以下就是我的處理程序:


1. 首先打電話和保險公司，因為親愛的老婆那時候快要生產了， 所以希望我來處理這件事情， 要保險公司提供授權的文件， 讓我們簽名寄回去授權我就這次事件來代表她和保險協商。


2. 要求保險公司對於帳單開立 itemized receipt， 對於每一項收費都明確的寫出來收費的原因及金額。 有許多人收到天價的帳單， 要求開立 itemized receipt 就會發現醫院可能廁所衛生紙收費 $20 美金， 提供的餐點收 $100 美金之類的離譜帳單。 有細項後的協商會比較容易溝通。


3. 和保險公司申請上訴。 每個保險公司應該都會有專門的部門及專員來接受。 我們的理由是一開始醫生的誤診， 因為後來的醫生都沒有看到羊水的痕跡， 婦產科的主任醫生也認為是誤診。


開始上訴後我們就只能等待， 我不時的會打電話詢問進度， 但得到像是開始受理案件、開始調查報告、等待諮詢委員開會討論等等。 而上訴是有時效的， 好像是案件上訴的 45 天內要有結果， 而且結果出來後是沒辦法再上訴的， 如果我們上訴失敗的話， 最後就是要付 $5000 美金的帳單。


我的上訴專員在上訴期限最後 2 週時好像和我在玩躲貓貓， 每次我打電話去詢問的時候， 她都不在， 我每次留言詢問， 並請她回電， 她都沒有回覆。 有回覆的時候也說還在等待諮詢委員的結果，有消息會再打給我。時間很快就到了上訴期限的最後一天早上， 我又打電話給專員， 她還是沒有接。 到了下午 1 點的時候， 我受不了打到 Kaiser 一般客服， 並請她幫我轉接我的專員， 這樣才通了。


專員在看了我的上訴報告之後說， 因為第一位醫生的報告顯示有羊水的跡象， 所以要我們住院， 其他委員看報告也覺得沒問題， 所以我們的案件在下午 5 點就會結案， 駁回上訴。


聽到她的解說之後我立刻爆發， 我當初的上訴報告的理由就是第一位醫生的報告判讀有問題， 第二位及第三位醫生的報告都是反駁第一位醫生的， 沒想到專員的調查根本沒有去看後來醫生的報告。 我要求她聯繫最後讓我們出院的婦產科主任， 來確定我們的報告及狀況， 她還很不願意的說這個時間她聯絡不到那個主任醫生。


我親愛的老婆那時候在我旁邊聽到這個說法也是理智斷線了， 我們覺得這個專員根本沒有做好她的工作， 於是我們要求和她的直屬上司講話。 她一開始還很不願意， 在我們說如果不幫我們轉接的話，我們就要申訴她失職的事情。


在經過了蠻長的等待後， 她的上司終於來和我們通話了， 時間也已經到了下午 3 點， 只剩下 2 個小時就要截止了。 我和她的上司從頭講我們的狀況， 上訴沒有諮詢最重要的婦產科主任外， 專員也一直逃避沒有告知我任何狀況。 她的上司理解後自知理虧和我們道歉， 說會去聯繫主任醫生來做最後的裁決。 我們那時候很急了還要他不准掛上電話， 因為誰知道如果他掛上電話後拖了 2 個小時我們之後就求助無門了。 他原本還是堅持一定會給我們回覆， 但我們的上訴經驗讓我們無法相信他們。 我和親愛的老婆那時候要求他告訴我們他個人的手機號碼， 當下就打給他確認可以找到他之後才願意掛上電話。 他很不願意， 但我們很堅持，強硬的說如果沒有的話我們接下來就要申訴他的專員失職還有他也管理不當，造成我們的損失。 這時他才願意告訴我們他的手機號碼， 我們確認可以打通聯繫他之後才掛上電話。


到了下午 4 點 40 分， 我們正焦急的等待準備要再次打電話給上司的時候， 他回電給我們了。 通知我們說他們聯繫到了婦產科主任， 確認了他當初的報告及判斷， 我們是因為第一位醫生的誤診才住院的， 所以所有的醫療帳單都會一筆勾銷， 我們不用付一毛錢了。


在美國，有句話說只要有任何關於錢的事情， 都是可以協商的。 之前我的兩篇文章: "面試中談到錢怎麼辦？ 問到你期望薪水如何接招?", "面試得到 Offer 薪水如何談？ 三明治溝通法及最後簽約前的談判招式" 是探討找工作中的薪水談判。 生活中還有許多事情需要談判， 醫療帳單就是其中一個例子， 很多時候醫院或是保險的帳單很不合理， 為了自己的荷包及權益， 就要積極協商來減低或消除應付款項。


這次的經驗我們另外的一個心得就是醫療保險， 如果能力許可的話， 最好買最好的保險， 像是我們現在全家所有的醫療保險都是跟著我， 一年保險費大概要近 5 千美金 ( 15 萬台幣)，最多 out of pocket 全家是 3 千美金。 如果親愛的老婆自己保她自己的話， 因為她公司比較小， 保險費一年大概 3 千美金， out of pocket 自己一人就 5 千美金了， 而且她每次看病的保險給付也沒有我高， 平常如果都沒事的話我們自己分開保可能比較省， 但如果遇到了大的事件，她的醫療帳單就會高很多。


美國居大不易， 沒有保險真的是很可怕的事情。 在台灣的朋友有健保看病是很幸福的。在美國， 看個病住個院就會收到美金 5 位數以上的帳單， 如果沒有保險的話， 是可能生個病就要破產的。 當然因為保險制度的關係， 大家收到帳單最好也要詳細檢查，在必要時候不怕麻煩的協商，才可保障自己的權益。


大家有什麼重大醫療協商的經驗嗎？ 歡迎留言分享。

https://brianhsublog.blogspot.com/2020/01/NegotiateMedicalBill.html