『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

圍爸參與了高端二期試驗7個月？怎麼會願意參與試驗？會不會很可怕？
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2020年11月疾管家發出一個訊息，想要參與國產疫苗二期試驗的人，可以登記，預計招募2萬人
我一看到馬上登記了
那時候還搞不太清楚，有哪些國產疫苗(後來才知道有國光、高端和聯亞)
那時候會想要登記，
一方面是知道國外疫情嚴峻，覺得總有一天國內也會有影響，我認為無論國外疫苗發展速度如何，一定要有國產疫苗，我們才不用依賴其他國家進口，一定要有足夠多的人參與二期試驗，才會有國產疫苗的問世
一方面是，我每天從鳳山搭火車到屏東上班來回，我是使用大眾運輸的族群，又是老師，每天要遇到無敵多學生
輔導教師的工作得和學生長時間在一個空間內會談，我也曾因為這樣被學生傳染黴漿菌肺炎
所以，意識到自己是高風險族群，我不想成為傳遞病毒的人類
一方面，考量到我不想因為我的高風險，而有機會將病毒傳給喵喵、肉肉或我的同事，這是基於保護家人的立場
最後，還有很個人的因素，我知道新冠肺炎比較容易讓有慢性病的人重症或死亡，我有心臟疾病，也有血壓和血脂的問題，明白自己重症與死亡風險後，為了減少家人的負擔，參與人體試驗，是及早取得保護力的管道之一，雖然，可能沒有足夠的保護力(就像後來國光、聯亞疫苗的研發都稱不上真的完全順利..... 我還是期待國光二代疫苗和聯亞三期的....)
然而，我也知道，需要有願意參與試驗的慢性病患者
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直到2021年2月，收到高醫的通知，詢問我是否有意願參與高端二期的試驗，有意願的話要在指定日期到醫院聽取說明
我約需要花30分鐘的時間到醫院，第一次要找到說明處，還在高醫裡迷路了20分鐘....(傻眼...我實在搞不清楚哪棟是哪棟，還有問了之後還是一直走錯電梯...)
進去說明處，很多人在裡面，研究的護理師及團隊一一在跟大家說明，還有研究醫師跟我們詳細說明，以及讓我們提問
大家比較多的顧慮還是參與試驗的風險，以及我們慢性病及老人能不能安心參與
女性則會擔心過程懷孕的事
我本來要去打流感疫苗，了解後也就無法打流感疫苗了，因為會造成實驗干擾
有些人聽完風險，就決定不參與試驗了，終究，這是要將藥物打進入體的試驗
過程中也聽到醫師說第一期試驗發生的簡要情形，感覺滿令人安心的
回來慎重考慮後，便決定參與試驗了
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第二次回去時，在3月5日，當天抽了很多管血，第一次看到那麼多管子在那裡排隊等我
看到研究團隊很細心，也看到有我那個時段很多人一起參與試驗，覺得安心
身體做了各種檢查後，又要拍X光，又要驗尿(又怕尿不出來，也怕尿不夠)
打了第一劑疫苗，老實說，我覺得注射的人員很厲害(不知是醫師還護理師)，打進去沒感覺？前面我緊張擔心半天
打完後，還懷疑真的有打針嗎？明明看到針進去，針出來，但還是很懷疑有打針，覺得很好笑
(後來有聽說是高端的針比較細？是真的嗎？)
打完後在留置等待的時間，老實說還是很緊張，很怕有什麼過敏反應
因為醫師、護理師都有說，如果有不良反應通常在前15-30分鐘會出現
我感覺到最多的還是緊張
還有喵爸肉肉好像已在外面晃了很久，讓他們等了超過一個小時了，一直覺得對他們不好意思，也決定之後就自己來醫院就好，不要讓他們這樣在外面等，買了晚餐，也沒機會吃
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打完的這段時間
因為沒什麼副作用，主要是前兩天注射處有10元硬幣大小的疼痛，打字呀，拿重物時會特別注意到，有時翻身會痛一下
前七八天，我有一點疲累，感受到明顯的累
但因為我這段時間在寫論文，白天工作，晚上假日也要陪肉肉，也常熬夜，所以，我真的不知道是我本來就累，還是疫苗的影響？
但，自己覺得：我大概是那打到安慰劑的七分之一的受試者吧？
因為看打AZ的朋友第一劑感覺滿有反應(副作用)的....
也有此一說，副作用強度有時可以看得出可能抗體生成的什麼什麼....(簡單說，有主作用才會有副作用呀....)
有一點點不抱期待啦...
每天的工作就是要固定時間量體溫
記錄各種症狀的程度
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這段期間，研究護理師有打來關心這段時間的狀況
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第三次回去是4月5日，回去打了第二劑
第二劑我也是沒什麼反應
所以也沒同事知道我其實已打了兩劑疫苗
但大概第五六七八九天時，喉嚨不太舒服，也不知道是不是有別的病毒來擾
但第十天這不舒服的感覺又沒了
但這次也沒疲累感，應該說疲累感和平常差不多，也沒比較累，就覺得不太有影響
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第四次回去是4月13日
這幾次回醫院，就沒帶著肉肉和喵喵
但也還是會覺得讓喵喵自己顧肉肉，有點歹勢，很感謝喵喵照顧肉肉
有跟研究團隊說了喉嚨不舒服的事
但過兩天就沒這樣的感覺了
研究團隊過程也有持續和我用簡訊和電話追蹤
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第五次回去是4月24日
這次又是抽血管一路排開
但好像有比第一次少了一兩管？(目測啦，也沒認真算
兩次抽一排試管的血，心裡都在唸藥師佛，來安定自己的心，該不會這會影響實驗檢驗數據吧？！
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接下來就要等到9月中再回醫院了
5月，疫情越來越嚴重，快速地升二級、三級警戒
但這段時間，各種國產、高端的謠言、陰謀論也開始出現
老實說，看到這些訊息心裡滿難過的
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這段時間，知道國光一直進不了二期試驗
聯亞也晚了一點開始二期，每次看到海報，都在祝福另一群參加試驗者平安
同時，我也祈禱著我們高端出來的中和抗體數字可以很漂亮，也祈禱著自己是打到疫苗的七分之六，而不是打到生理食鹽水的七分之一
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6月10日高端解盲的記者會
晚上回來，認真把整場記者會聽完
覺得開心也安心
但此時國內疫情已突然嚴重起來
但依然不知道自己有打到還沒打到疫苗
只知道有打到疫苗的話，抗體可能還不少，居然可能比AZ兩劑的高
看著副作用的比較，也很感謝台灣三個生技團隊都選擇長期台灣人很習慣的、較成熟製程、低副作用的次單位蛋白疫苗
依然默默祈禱著，我是疫苗組，不是安慰劑組，我不想再挨兩針呀
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國內開始吵什麼疫苗護照，吵EUA，吵二期三期
覺得很難過，因為我們都不是專家，但好像變成好像很多人都變專家
自己也加入了一些網上的吵架
上網練習看WHO的疫苗資料，真的太難看懂了
但我也知道，很生氣某政黨之前2020年，罵政府不夠挺國產疫苗，怪政府給國產疫苗的支援與資源不足，發展到2021後來一直詆毀國產疫苗....覺得很矛盾(新聞都找得到)
以及各種關於疫苗的假消息，或過度放大不良反應的資訊在亂傳，覺得難過
6月3日，傳了訊息給這些辛苦的研究團隊，鼓勵他們，不要被這些壓力擊垮，也感謝他們的努力
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因疫情變嚴重，在各團體奔走下
政府突然要把老師納入優先造冊施打的對象
7月5日，學校發來了造冊通知
讓我有點措手不及，因為依契約，我不能在這段時間施打其他疫苗，不能干擾實驗
詢問了研究團隊，研究護理師說，因為不能損及我施打疫苗的權利，請我先登記造冊
這段時間，可以幫我申請提早個人解盲，如果真的輪到我的時候，就可以聯繫先行解盲
如果真的打到安慰劑，那就去打AZ吧
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7月14日，屏東預告隔天要幫老師們施打疫苗，老師們集中到屏東某國中施打疫苗
我聯繫研究團隊
團隊請我隔天到醫院解盲
7月15日，解盲結果是：疫苗組
我整一種中大樂透的感覺！覺得興奮！
所以就不用去打AZ啦！
但也聽到陳建仁前副總統打到安慰劑，仍願意繼續接受試驗，覺得真的很感謝七分之一打到安慰劑的二期試驗者，願意一起等待這段時間
(依倫理是可以決定補打疫苗或改打政府的疫苗)
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隔了一週，換喵爸也打疫苗，喵爸也因為老師統一造冊施打，安排到AZ
我和喵爸來回討論，究竟要先打AZ，但可能有兩天的副作用，傳說中被車輾過的感覺，而且要等兩個月或三個月，也要等AZ到貨，再打第二劑
或是，再等兩週，可能就能打高端第一劑，再一個月，就能打第二劑，較快有較完整的保護力？
最後，喵爸的決定是：輪到什麼打什麼
打了AZ後，喵爸燒了三天，一邊顧肉肉，一邊擔心著喵爸，身心俱疲
還好後來也都沒其他的事
後來也聽到資訊是，AZ第一劑是主要保護力的來源，第二劑是加強劑
和mRNA疫苗不同，後者主要靠的是第二劑
覺得能打到AZ真的也很感謝！感謝所有努力的團隊及善心的國家！
(喵爸仍在等AZ第二劑，希望很快有機會輪到)
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因為要進出校園，感謝研究與醫療團隊，在我最後一次回去前，先寄了小黃卡給我
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選擇今天貼文(醫院聯繫延後一週回去)，因為今天是高端二期試驗最後一次回醫院，結束了這七個月參與二期試驗
(其他同期未提早解盲的受試者，是在最近進行個人解盲，以及領小黃卡)
今天也順口問了，有沒有第三劑的試驗
才聽到醫師說，第一期的已有召回進行第三劑試驗了
覺得第一期的試驗者比我們二期勇敢很多
因為，我們至少是聽到一期的經驗，才有參考資訊，有信心進入二期試驗的
一期的受試者真的是勇士呀！
真心感謝所有醫療團隊、研究團隊，和我們一樣參與受試的人
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今天回家的路上，我問了喵
我參與高端試驗的事，適合貼在我們家粉專嗎？
喵：可能有些政治立場的人，會不喜歡，可能會掉粉，但無所謂啦，我也不在意按讚和追蹤人數，搞不好，會有另一群人來，你就貼吧，這就是我們的日常呀！
圍：我覺得很難過，疫苗怎麼會被區分了政黨顏色？
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感謝喵爸，讓我有勇氣貼文
一邊陪肉，一邊打長文，花了一個多小時才寫完貼文
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願疫情遠離
願疫苗能帶來保護力，讓大家都不會轉為重症
有疫苗就打，能靠國產自給自足，自立自強，不靠別人更好
也請那些人不要再打擊臺灣認真、辛苦的醫療團隊，辛苦的研究團隊，以及所有受試者投入的時間、身體精力
再次祝福台灣後續所有混打試驗、三期試驗、第三劑試驗、二代疫苗(因應變種病毒)，都能獲得順利的結果
祝大家都健康平安，少點口水，有疫苗就打，有打就有保護力，高低而已，沒打疫苗就是全靠戴口罩、勤洗手、維持社交距離

by圍爸

#covid #高端 #二期試驗

加速了十年的世界（二）

上星期分享了（一）大加速（二）強者恆強（三）現金為王，我們一起來接著看看其他幾個觀點：

四、大分散
不只區塊鏈帶來了去中心化，COVID-19帶來的疫情也讓我們的世界愈來愈分散。
Amazon奪走實體商店再把店家分散到我們家門口，疫情加強也加速大家在網路上購物的行為；
Netflix與或其它影音串流平台接下電影院的地位，把電影院放在我們的客廳與房間；
醫療照護產業，在美國，過去不被保險規定支持的遠距離醫療、遠距離開立處方，已經在疫情的影響下被接受了，而這樣的規定未來被改回來的機會不大；
食品雜貨業以前所未見的速度朝向分散的趨勢轉型，從2020年三月初到四月中，線上雜貨的銷售大約增加90%，食品運送的銷售額則成長50%，這個轉變帶來基礎設備的更新，從倉儲到客戶關係的深化，都不會隨疫情結束而消失，並且將改變食品運銷系統。（前陣子三級警戒期間，我老婆為了兼顧安全與健康，堅持餐餐自己下廚，對新鮮食材的需求大增，所以我們上網訂購了蔬果箱：選好自已想買的新鮮的蔬菜水果，由廠商幫忙挑貨然後直接送到家。而我們並不是少數這樣做的家庭，很顯然大家已經接受這樣的食物配送方式，而不再堅持一定要自已親手挑揀蔬菜水果）這樣的分散在未來會出現在更多產業。
另外像家具用品、行動裝置的銷售也會因為大分散這個趨勢而大幅度成長，如果我需要花更多時間待在家裡，不管是工作或是娛樂，我都希望自已有更舒適的沙發、更好的音響與電視、更棒的居家空間。

五、「品牌時代」讓位給「產品時代」
「Covid-19在美國的致死率是0.5~1%，在美國的媒體產業，公司淘汰率是它的十倍以上。」被淘汰、面臨危機或是衰退的都是品牌時代的大師。
「二次世界大戰結束到Google問世之前，創造合於一般水準、大量生產的產品，為它注入一些無形的聯想；接著透過廉價的廣電媒體來鞏固這些聯想……品牌時代從令人喘不過氣的製造業手中奪下指揮棒……創造出廣告大師、行銷部門、以及行銷長的職務……這套演算法在平庸的產品（美國汽車、淡啤酒、廉價食物）裡注入情感，為利害關係人創造數萬億美元的價值。」
而品牌時代在一連串相互影響的因素中，如Google、臉書的出現，加上把財富從廣告中解放出來的科技...等，也終於來到尾聲
還有人記得Tivo嗎？可以讓你預先設定好時間錄下想看的電視節目的數位錄放影機，只要你擁有它然後願意花一點點時間完成計畫，除了可以在任何時間看自已想看的電視節目外，你也不用再看到廣告。
Tivo標誌著從品牌時代轉移到產品時代的開始（花再多錢做廣告，都無法提升平庸產品的形象了，因為可以直接被跳過），2020年夏天則是品牌時代的結束。
「在品牌時代，剛到一個新城市的有錢旅人會吩咐他的司機送至麗思酒店（Ritz），因為這是他認識的品牌。然而，在產品時代，這位有價值的消費者一下飛機先查自已的手機，她知道麗思酒店才剛翻新過，評論者認為它的房價太高，於是她透過眾籌推薦改選一家位在時髦地段的精品酒店」（甚至我們更愛從Airbnb找到自已更喜歡的住宿地點，連品牌都不用了）
「在這場轉變中的輸家，是在品牌時代裡為打造品牌廣告提供平台的媒體公司，以憑藉創意製作這些廣告的廣告代理商。」
臉書和Google在股市裡的表現證明了這個事實：2015年8月到2020年8月，臉書成長174%，Google成長114%，其它老牌廣告行銷公司像IPG、陽獅集團Publicis、WPP集團等是-9%到-63%不等。
景氣黯淡的時候，廣告預算會縮水，這是大家都可以理解的事，但是當景氣復甦，錢潮重新回流，只會流向產品時代的廣告媒體公司，所以未來Google和臉書這對雙巨頭在數位廣告市場勢必會繼續輾壓品牌時代的廣告老兵們。在2020年公佈的數位廣告預算分配比例，臉書加上Google，就拿下了61%。（不過深入探討這個數字，會發現這個趨勢造成更嚴重打擊的的其實是臉書或Google之外的數位行銷公司。BuzzFeed和Yelp在2020年的展示型廣告比起2019年衰退40~70%，Vice跟其它類似的公司也會跟進，只有一些，能撐過加護病房活下來。）

六、紅與藍
數據vs隱私；販賣隱私權vs付費保護隱私
「基本商業模式有兩種：（一）公司用高於製造成本的價格把東西賣出去（二）公司的產品可以免費送人，或以低於成本的價格賣出去，然後跟取用產品的其他公司收費，這裡的產品指的是：消費者的行為數據。」
這也就是在現代商業世界中不可忽視的規則：當你在免費使用某項產品/服務時，你自已其實就是被賣出去的產品。
但是現在愈來愈多隱私外流、資安問題的新聞出現（好萊塢女星私密照外流、劍橋分析事件…等），越來越多人重視跟保護自已的隱私，甚至願意付費保護這些被證明非常珍貴的無形價值。
「過去我們用我們的時間交易價值，如今我們用我們的隱私來交易價值」
「安卓手機每天向使用者收集1200個數據點，傳回Google數據挖掘的母艦。iPhone手機擷取200個，同時蘋果不厭其煩強調它的數據不是用於謀利」
「安卓的使用者是以隱私交易價值的芸芸大眾，iOS則是享受隱私和地位的有錢人，以砸下含稅1249美元的費用（超過匈牙利人一個月的平均家庭收入）來換取價值443美元（製造一台iPhone的成本）的感應器和晶片組。」
安卓是紅色，iOS是藍色。

「你可以在YouTube上得到免費的影視娛樂，不過它的內容是個大雜燴……十之八九你會收到一些煽動、挑釁的內容……。另一方面，Netflix的運作取用『藍色』/iOS的模式：你付費，你得到內容；你是客戶，內容很精彩。」YouTube是紅色，Netflix是藍色。

以社群媒體來說，目前幾乎都是紅色，Facebook、TikTok是紅色：免費的服務，大量榨取我們的個人資料，甚至是用我們不理解的方式巧取豪奪。
「2020年六月，TikTok被揭露它每隔幾秒就掃描使用者的剪貼簿，甚至連它的app只在背景運作時也照掃不誤。這家公司已經承諾停止這種作法（在它的動作被iOS的新安全系統抓個正著之後）。使用臉書或許不會讓你的個人數據被上傳到中國共產黨的數據雲裡，但是臉書過去保護使用者隱私的不良紀錄來看，這不過是因為中國人喊價輸給了一個烏克蘭青少年，……」

搜尋引擎也一直是紅色的，但是藍色的搜尋引擎也即將登場。
「蘋果專有的iOS搜尋勢不可當，你可以期待蘋果很快就會買下DuckDuckGo，或是推出它們自已的搜尋引擎。除此之外，Google廣告部門的前主管斯里達爾．拉瑪斯瓦米（Sridhar Ramaswamy）不久之前推出Neeva，這是採用訂閱模式的Google新對手。」
「同樣的，過去十年來最創新的公司也抓住亞馬遜剝削它的客戶（第三方零售商）的機會。Shopify的價值主張很簡單有力：我們是你的合夥人。你可以掌控自已的數據、品牌、以及消費者的監護權。」
「越來越多產業會出現這種紅藍分野的融合。從航空業到速食業，一些低成本的賽局參與者將充分利用消費者的數據，把省下來的錢用在它們的『廣告資源位』上頭--抱歉，我的意思就是『消費者』。至於頂級的參賽者，則會高舉保護隱私的隱私大旗，藉由不濫用消費者的數據而收取優渥的利潤。」
有人願意犧牲隱私把自已當產品賣掉換取免費的服務，但也有越來越多人願意支付合理的費用保有自已一切的所有權。就像「駭客任務」裡墨菲斯給尼歐選擇的紅藍藥丸，只不過藥丸裡包著的是你的隱私。

七、四巨頭
很多人應該都聽過「FAANG」或「FAAMG」，沒聽過至少也用過他們的產品，科技巨頭在我們的生活中已經是不可或缺的存在了，我們現在是活在大型科技公司的世界中。而這些巨頭們在疫情期間或是疫後的未來，會是什麼光景？
「2020年3月到7月，五個月的時間裡，九家主要的科技公司市值增加1.9兆美元：Google、微軟、Netflix、臉書、蘋果、亞馬遜、Paypal、特斯拉、Shopify。」
「這類產業裡的龍頭大哥，『四巨頭』，亞馬遜、蘋果、臉書、Google，加上微軟，這五家公司在2020年上半年股市成長了24%，總計市值增長超過1兆美元。到了八月中，它們從年初到現在的這段時間獲利成長47%，達2.3兆美元。……這五家公司，占了美國所有公開上市公司市值的21%。」
「去掉一些科技業龍頭公司之後，主要股市指數在2020年中其實是下跌。在科技股之外，眾多美國資本主義的雄獅也都被拔了爪：埃克森美孚（Exxon Mobil）、可口可樂（Coca Cola）、摩根大通（ JPMorgan Chase）、波音（Boeing）、迪士尼（Disney）以及3M公司，它們半年的股價約下跌30#，市值損失總計將近五千億美元。」
作者的第一本書對這個論點已經有很精彩的探討，在本書中進一步更新了現況並進一步分析未來，簡單來說，就是巨頭們會利用自已的地位與資源竭盡所能保護自已的優勢。這些大型科技公司獨占寡頭們打敗了體制，反托拉斯警察跟輿論也不是對手。它們能把自已的企業核心打造成「飛輪」：物理學裡一個可以利用自已旋轉動能儲存能量的系統，把能量傳導到附近的引擎，讓企業可以隨著飛輪的旋轉，不需增加輸入（也就是成本），就能不斷增加輸出（也就是營收）。亞馬遜的Prime就是個終極飛輪，蘋果的手機電腦與品牌旗下其它穿戴式裝置（手錶、耳機）也是它的無敵飛輪（光是在2019年，蘋果的可穿戴式裝置包括Apple Watch、AirPods耳機和子公司Beats，就創造了超過兩百億美元的營收，比麥當勞還更多），其它巨頭們也都有自已的飛輪可以強化各自的寡占優勢。剛且別忘了，巨頭們可以用極低的資金成本取得它們需要的錢，因為有多到難以想像的資金在尋找標的。四巨頭也開始出現無所不在的擴張，像是派送服務、可穿戴式裝置、串流媒體，都可以看到它們的身影。至於「反托辣斯法案」能不能打破他們的寡占？作者針對現況說了一句貼切卻無奈的事實：「藉著燃媒動力的亮光寫出的法律，對數位化的寡頭公司起不了作用」

八、破壞性創新
「在一個產業裡，破壞性創新的機會可能和一些因素相關—稱之為可破壞指數（disruptability index）。它的關鍵信號，是在價值或創新沒有相伴增加的情況下價格明顯增加。」
在美國，兩個準備出現破壞性創新的產業：高等教育產業與醫療衛生產業。
美國高等教育的破壞性創新指數已經爆表。過去四十年大學學費增加1400%，（消費者物價指數只增加了294%，一向在價格上歐被批評的美國醫療保險也「只」增加了600%），但是提供的產品與服務並沒有相對應的上升，甚至已經不再是提供階級流動機會的助力，菁英大學甚至變成傲慢的奢侈品牌與一套種姓制度，一個把特權傳遞給一代的管道。學生貸款也因此總額達到1.6兆美元，遠超過信用貸款或汽車貸款的金額。
疫情會催化高等教育的演進，而轉型的核心在於科技—線上課程。因為線上課程可以大量招收學生而沒有空間與時間的限制，因此能減低學費並提升入學率，並恢復大學擔任美國社會向上流動的潤滑劑角色。
在高等教育與醫療產業外外，許多公司賣的，基本上是同樣大量生產、平庸水準的產品，在品牌時代，它們因為投資在行銷與打造品牌上的投資而得以溢價出售。不過轉變到產品時代後，許多二十世紀主導企業的競爭優勢將被侵蝕，因為消費者對品牌資產的依賴，已經出現變化：「如果你的公司欠缺電子商務競爭力，則已經開始受創，因為相隔十年後的世界（也就是—現在）對於不符水準的『直接面對消費者』模式毫不留情。」
Airbnb是破壞創新者、Netflix是破壞創新者、羅賓漢（Robinhood，金融服務企業，主要提供服務散戶的股票app與網站，在網上提供的服務完全免費，推出免佣金交易時讓其化參與者也不得不跟進，2020年時有1300萬用戶）、Shopify是破壞創新者（類似亞馬遜Pay和亞馬遜物流，為第三方零售商提供支付和物流，但沒有使用收集三方零售商的數據來挖取它自身競爭產品的銷售）、Spotify是破壞創新者、特斯拉是破壞創新者（紐約大學史登商學院的另一位教授亞斯華斯．達摩德仁Aswath Damodaran，有著「估值大師」的封號，曾說過：「如果你根據預期獲利或現金流來交易特斯拉股票，那你買賣它的股票理由就不對了。人們是靠氣氛和氣勢在交易特斯拉股票。」）、Uber是破壞創新者。（達拉．霍斯勞沙希Dara Khosrowshabi接任執行長後已做出莫大的改善，持續修復前任執行長造成的品牌形象巨大損傷，雖然還需要時間而且目前尚未有盈利，但是利潤正持續提升中）。許多新的機會在加速十年的這段期間出現，未來看世界的思維與角度，勢必在疫情過後的未來要重新建構。

在300頁的篇幅中滿滿的觀點，認同不認同，至少是作者自己親身經歷萃取出的營養，內容精純，含金量高，沒有太多老掉牙或是象牙塔裡的視角。有些趨勢或許我們已經隱約知道，但是透過作者的分析，我們能更清楚的看到未來很可能會出現的世界樣貌。
跟大家分享的只是一小部份的個人摘錄重點，想更深入了解作者實務經驗與看法，除了《疫後大未來》之外，《四騎士主宰的未來》可以當成前傳閱讀。

#jeffmachine #postcorona #newworld #deusexmachina #deustaiwan
（照片是去年拍的，經歷疫情大加速前的我😆）

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高端的不合格率那麼高，是不是要擔心製程有問題啊，交通部還特別在疫情期間拿振興預算編了九千萬來做ｖｒ實境，是不是非常超前部署啊！

民進黨現在是不是放暑假沒事做跟我兒子一樣想要吵著看卡通啊？根據聯合報的報導：【民眾黨立院黨團發出公文要求衛福部等部會，針對國產疫苗作專題報告，民進黨立法院黨團批，現在是立法院休會期間，要求各部會作專題報告，不符合立法院職權行使，違憲違法，不僅國民黨仍在黑國產疫苗，民眾黨也一起透過各種干擾，影響國產疫苗推動，要求民眾黨立即收回該公文，各部會也沒必要遵循。】還違憲咧，民進黨在政黨政治中可以要求別黨收回公文是不是以為自己已經進入帝制啦？國產疫苗我到現在不知道二十一個通過的專家是誰，提出了甚麼意見，ａｃｉｐ是甚麼看法，結果隔了一周，現在就已經通過可以公費施打了，民進黨又全黨辯護，我都不知道這是國產疫苗還是黨產疫苗了啊！

更重要的是民進黨還以黨的名義自己做圖替高端辯護說沒有８２％不良率這回事，我都不知道民進黨已經變成高端駐台北辦公室了ㄟ？而且的確不是不良率，昨天我們就討論過，根據中國時報的那篇報導，你都出廠給客戶了，還被客戶挑出來８２％不符合要求，這叫不合格率，良率發生在廠內可以自行銷毀，出不合格的貨給客戶，全世界只有食藥署這麼好的客戶會幫你辯解說搞不好更好，正常的客戶就是整批退回告你違約了啊！我這樣講是不是很欠高端告，真是不好意思我這人就是這麼直～～～

根據高虹安的臉書：【『用防疫紓困振興特別預算發展數位觀光！？』
虹安後來發現交通部竟然斥資九千萬新台幣的紓困振興特別預算，招標名為『智慧觀光虛實整合體驗先導計劃』，以建置旅遊景點的VR影片。但虹安質疑數位觀光的目標是什麼？其實並不明確。如果是要推動外國人更加認識台灣，進而創造旅遊需求，那為何在疫情的時候，多數都沒辦法旅遊的時間推出這個VR旅遊影片？尤其是使用的並非一般年度預算，而是嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別預算，應該是先防疫或對產業紓困等，而非花了九千萬做一個無法救民於水火，成效難以立竿見影的東西。】

根據聯合報的報導，【去年觀光發展基金見底，舉債一五一億元，這項「智慧觀光虛實整合體驗先導計畫」就耗資九千萬元，更傳聞已「內定」，議論不斷。交通部前部長林佳龍辦公室表示，標案都經過公開程序，沒有內定的問題。先導計畫去年由卓眼公司得標，創辦人是台灣ＡＩ實驗室創始人、ＰＴＴ創辦人杜奕瑾。】得標金就是這麼接近的八九四四萬元，就跟上報之前報導的【衛福部疾病管制署於今年1月18日採限制性招標方式，委託研究計畫「COVID-19疫苗取得緊急使用授權後，國人接種之免疫持續性與不良反應評估」，該採購案總金額為新台幣3000萬元，經費來源則為「嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興」特別預算。疾管署於4月7日公告決標，最後由唯一1家投標廠商，即「台灣疫苗推動協會」以2988萬、僅12萬元價差得標。】我有只差預算幾十萬的八九四四萬或是２９８８萬，我也愛國啊是不是？

今天要跟大家談一件事情，我國根本沒有少子化問題啊!尤其是那個施打疫苗的第二類排序，中央及地方政府防疫人員，這個人數竟然會一直複製增加啊，未來moderna也是要讓給他們先打，這些人是不是會自然解壓縮啊，這樣我國的防疫人力怎麼會不充足?!從2021年二月到七月，短短五個月就成長兩倍多，比史萊姆複製還要快啊！今年2月造冊初版約為9.0萬人，到6/23 施打人數已經 13.9萬人，到7/09 造冊人數變為 19.7萬人，成長為原先的2.1888倍耶！

而且更棒的是，中央造冊之後說這些人可以先打，結果實際打下去，人數又複製變大！【6/20公布的「最新接種對象順序」跟實際施打的(統計到7/19)
就已經有點差距了　第1類：估50.6萬，打66.2萬
第2類：估13.9萬，打25.6萬
第3類：估 6.1萬，打16.0萬
第4類：估 0.2萬，打 0.8萬】　真的不唬爛，這個疫苗接種數字就是這麼的神奇，我們有做圖板避免被告啊！

然後今天還有另外一個很妙的消息，【呂秀蓮幫牽線買5000萬劑疫苗沒有回應 陳時中：有收到訊息也留下電話但忙忘了】，姑且不論這個呂副總統的疫苗是不是真的有貨，現在是連有沒有疫苗的查核電話都懶得回了，這人還是你們綠營前輩啊，阿中是不是真的很想要休假？


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大黃是一種外型修長如西洋芹的蔬菜，多汁的葉柄可以食用，新鮮大黃嚐起來有自然的酸味，非常清新。在東方國家，大黃是中藥材，可用來幫助腸胃臑動，治療便秘以及消化不良 ; 但在冰島，大黃則是經常被用來製作果醬以及各式甜點，或是入菜增添風味。

說到冰島人的最經典的大黃甜點，就不能不提到 Hjónabandssæla ，字面上的意思是「婚姻幸福」，是一款以大黃果醬、燕麥與奶油當作主原料製作而成，材料簡單卻非常美味的冰式甜食。

冰島的大黃燕麥蛋糕，其實並不是冰島婚禮上會供應的蛋糕，那又為什麼會被叫做「婚姻幸福」的蛋糕呢？據說它包含了維持「幸福婚姻」的秘密成分。這款蛋糕的原料看似平凡、製作上也相當容易，大黃與燕麥完美的滋味組合，即使放久了美味依舊，就像一段美滿的婚姻，平凡的日子裡相互扶持，充滿了酸甜，也在歲月的磨練下，越久越幸福。



✎ 閱讀完整文章：https://wp.me/p6JM8g-kjM


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❁ 冰島大黃燕麥蛋糕 ❁

► 食材 ：
〖 大黃果醬 〗（可製作約420克的果醬）
大黃葉柄 600克
白砂糖 200克
黑糖 100克
檸檬皮 少許
檸檬汁 半顆量
柳橙汁 適量

〖 蛋糕糊 〗 （派盤約直徑24公分）
燕麥 300克
中筋麵粉 240克
黑糖 280克
小蘇打粉 一茶匙
泡打粉 一茶匙
鹽巴 一小撮
融化奶油 350克
雞蛋 一顆


► 作法：
〖 大黃果醬 〗
1. 將大黃洗淨、切塊、置入鍋內
2. 加入白砂糖、黑糖，倒入檸檬汁、柳橙汁，刨一些檸檬皮屑增添風氣
3. 攪拌均勻後靜置一小時，待水分釋出，就可以開火熬煮
4. 開中大火煮滾，之後轉小火熬煮，時時攪拌，慢煮至濃稠
5. 舀出一湯匙的果醬至小碟子上，冷卻一分鐘，用小湯匙劃過果醬，如果果醬保持分離狀態，則代表果醬已製作完成

〖 蛋糕 〗
1. 在攪拌碗內依序加入燕麥、中筋麵粉、黑糖、小蘇打粉、泡打粉以及鹽巴，將所有的乾原料拌勻混合
2. 倒入融化奶油以及打入一顆蛋，攪拌混合，直到乾濕原料都已充分混合成黏糊狀
3. 將三分之二的麵糊放入派盤內，均勻壓實
4. 將大黃果醬平均塗抹在壓好的麵糊上
5. 將剩餘的麵糊平均鋪在派盤邊以及大黃果醬上
6. 放入預熱的 180° 烤箱，烘烤 20 分鐘或直至表面呈金黃色中，烤至表面成金黃色
7. 從烤箱取出後，等待其冷卻再享用，大黃燕麥蛋糕與鮮奶油搭配一起吃，是非常美味的組合


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┊影片資訊 Video Info┊
✦ 使用相機 Camera : Fujifilm XT3
✦ 鏡頭 Lens : 18-55mm / 55-200mm
✦ 編輯軟體 Editing Program : Abode Premiere Pro 2020


#冰島​ #Iceland #asmrcooking #hjónabandssæla

本集主題：「完全圖解！自療健身：解決21種最常見症狀，告別全身痠‧痛‧麻」介紹
　　　　　　　
訪問作者： 毛琪瑛（復健科醫師）
　　　　 　黃鼎棋（物理治療師）
　　　　
內容簡介：
為什麼肩、頸、背、肘、腰、膝的痠痛麻，常常反覆發作？
為什麼明明治療過了，同樣的部位卻還是容易受傷、扭到甚至僵硬？
　　
　　關於痠痛麻，原來你能做的比想的多！
　　復健科醫師與物理治療師設計+影音示範+全圖解大字版清晰解說，
　　讓你直攻痛點、有效舒緩不適，
　　和惱人的「痠 ‧ 痛 ‧ 麻」說掰掰！
　　
　　多運動是好事，但是你真的動「對」了嗎？
　　快來試試專家獨創的「輕運動三部曲」，自己的痠痛自己救！
　　
【迷思篇】專家解說──別讓健身變傷身
　　你知道嗎？使用錯誤的姿勢運動，小心產生「代償作用」！還再為了練柔軟度拼命拉筋嗎？小心筋太鬆容易痠痛、受傷！在進入輕運動三部曲前，先來聽聽關於痠痛麻，復健科醫師＆物理治療師想要告訴大家的幾件事吧！嚴選復健科最常遇到患者提問的Q&A，並附上「運動傷害示範解說影片QR code」，清楚好懂的專業說明，讓你輕鬆告別痠痛麻！
　　
【一部曲】健身運動──全身伸展強化操
　　當你沒有痠痛困擾時，試試書中的健身運動，藉由全身伸展強化操放鬆緊繃肌肉，不但能達到運動的目地，還能預防之後出現痠痛麻的發生喔！若生活忙碌沒時間運動也別擔心，書中貼心附上3個「健身運動影片QR code」，馬上掃描馬上看，一天只要5分鐘，零碎時間也能動！
　　
【二部曲】治療性運動──上／下半身共同運動
　　當你身體部位覺得痠痛麻，但還不確定問題出在哪，可以根據痠痛的約略位置來做上／下半身共同運動！例如手肘卡卡的，不知道是什麼問題，這時就跟著書裡的詳細圖解步驟，先舒展整個手臂、肩頸，讓痠痛點周遭肌肉都得到徹底放鬆，等確定病症以後，再繼續進行局部肌群的舒緩！
　　
【三部曲】治療性運動──局部肌群舒緩操
　　當你已經知道痠痛症狀的原因時，也已經做過一、二部曲的運動時，接著就能根據症狀進入第三部曲，試試本書為你量身打造的21招局部肌群舒緩操囉！全書真人照片圖解示範，還貼心附有復健病人最常做錯的NG動作小提醒，讓你避開不良姿勢，真正舒緩痠痛麻！
　　
作者簡介：
毛琪瑛╱復健科醫師（32年臨床經驗）
郭乃榮╱物理治療師（17年臨床經驗）
黃鼎棋╱物理治療師（19年臨床經驗）　　
　　
　　
出版社： 資料夾文化
粉絲頁： 捷徑book站



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