今天是中秋連假的最後一天，同時也是921 #國家防災日，
提供大家 #抗震保命，以及擺脫 #收假症候群 的方式。
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#抗震保命
1999年9月21日，台灣發生近百年來最大的地震災害，造成兩千多名國人死亡。2002年正式將每年這天訂為「國家防災日」，並進行地震避難演練活動。面對地震發生時，請記得以下口訣：#趴下、 #掩護、 #穩住。

地震發生時，最重要的就是保護頭部、頸部，避免受傷，這個時候應立即採取「趴下、掩護、穩住」等動作，包括躲在桌下或牆角。躲在桌子下時可握住桌腳，形成防護屏障，避免受傷；若是躲在牆角或者柱子旁邊等地方避難，則要小心家具、電器、燈具、書櫃或貨架等。

請記住，地震搖晃時，請優先保護自己，千萬不要慌亂逃出戶外。除非頭頂上方真的不安全，才能嘗試在地震當下爬行。爬離高風險區域後，也應馬上就地停下、掩蔽，直至地震停止。
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#擺脫收假症候群
在收假的尾聲，大家是否一早起來有點憂鬱或者失落呢？提供您幾個方式擺脫收假症候群：

✔與人談談，別用螢幕打字；走出家門，多與人互動。
✔重新閱讀賀卡或者過去的舊信，這樣做可以幫助你暫時進入別人的記憶中，而不用沉迷於沮喪的情緒。
✔適度地運動，活動一下身體。
✔想想年底前想要完成的計畫，新計畫可以為你帶來一些動力。
✔嘗試烹飪一些不會讓您想起節日的料理，讓你的房子有新的味道。
✔跳脫假期情境，選擇一些和你放假時不太一樣的事。
✔今天晚餐不要吃太飽。
✔提早半小時就寢，如果睡不著就聽點輕音樂，有睡意再上床。

右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

終於要來分享這個月入手的書籍，《沙丘》這六本一字排開真的氣勢十足，而且還有很多值得介紹的好書。另外，也偷偷預告一下，思考過後，這裡即將重新展開「每月推薦書單」的單元，不同於過去在月初公佈的一次一本，我將會精心挑選當月五本自己相當喜愛的作品，並稍做介紹，希望也能做為大家選購書籍時的參考之一。應該可以把每月固定有的這篇當作初選名單，月底的新單元當作第二階段決選名單之類（自己說
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先來看，早已介紹過的《#沙丘》六部曲，括《沙丘》、《沙丘：救世主》、《沙丘：沙丘之子》、《沙丘：神帝》、《沙丘：異端》與《沙丘：聖殿》等六本，取材自美國作家法蘭克赫伯特赫伯特擔任記者時研究海岸沙丘的資料，1965 到 1985 年間歷經六年醞釀構思、二十多次退稿才順利出版，是史上公認最偉大也最暢銷的科幻小說，赫伯特從沒沒無聞到異軍突起，克勤克儉堅持寫作，悉心建構出完整的沙丘宇宙，成為 20 世紀舉足輕重的重要作家之一。內容精彩地融合了科學事實、文學小說、環境保護主義與政治，走出和常見科幻小說頗為不同的新路，一舉獲得了雨果獎和第一屆星雲獎，為科幻小說界最宏大的一部史詩打下基礎。
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是枝裕和的《#與希林攜手同行》則是一封無法寄出的情書，2007 年到 2018 年過世的十二年間，是枝與希林合作拍攝了六部電影、二部廣告、一集電視紀錄片，並在《SWITCH》雜誌進行六場「導演 VS. 演員」的深入訪談：以演戲為核心，輻射出相關的人事物，由希林半世紀的從影生涯，道出日本近五十年的影視文化、演藝生態、藝人功過及幕後祕辛。希林過世後，是枝無法停止思念這位母親，「能將希林談論演出的言論以書籍的形式保留下來，是件很有意義的事。」於是，他以雜誌對談內容為基底，翻閱十多年來的行事曆和拍攝日誌，回想兩人的日常互動與希林在拍攝現場的一言一行，融入自己的閱讀思考，在她逝世週年前夕，完成《與希林攜手同行》。
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《英倫情人》的作者麥可翁達傑睽違七年的新作《#戰時燈火》也在本月問世，一部戰火下因祕密而青春破碎的哀歌，隱藏著一群神祕英雄的黑色寓言故事。1945 年，戰爭剛結束。十四歲少年納桑尼的父母卻在此刻離開英國遠赴海外，離開他們，將他和姊姊獨自留在倫敦，交給一個可能是罪犯，名為「飛蛾」的男人照顧。之後經常有一群古怪的陌生人到家裡來。每個人看上去都有祕密，似乎都與他們的母親有著某種關係。多年後，28 歲的納桑尼對於母親當年的不告而別還是耿耿於懷，於是他決心重新挖掘真相。主角拼湊著宛如當年燈火管制下的破碎記憶，拒絕成為一個沒有過去的人，回憶成為最堅固的人生防禦，作者無疑是編織回憶的藝術家。文學寫出了事物的複雜性，翁達傑將複雜寫出了美。
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此本《#無法平靜的夜晚》則出自布克國際獎史上最年輕得主，2020 年英國布克國際獎公佈時，媒體一片嘩然，因為獲獎者瑪麗珂．盧卡絲．萊納菲爾德不但過去沒寫過小說，且年僅 28 歲，從世界各地 124 部入圍作品中脫穎而出，其中不乏知名作家，評審卻選擇了荷蘭新人萊納菲爾德初試啼聲的第一部小說。故事從一個十歲孩子的口吻，純真又大膽地描述一場失去親人後的成長故事。整個悲劇發生一個保守的基督教農家，主角賈絲為了擔心心愛的兔子被當作聖誕晚餐，默默祈禱哥哥代替兔子死去，不料哥哥真的在溜冰時遭遇不測，從此這個家庭成員越來越古怪，父親自殘、母親厭食、主角和另一個哥哥以及妹妹越來越讓人憂心。萊納菲爾德曾出版過談及死亡主題的詩集，用字新穎情感深刻，早就拿過詩歌獎，這部小說濃厚的個人色彩在出版後大受討論，並翻譯成多國語言，成為荷蘭第三個入圍布克國際獎的作家，且成功拿下大獎，成為該獎項史上最年輕的得主。
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《#靈魂穿越手稿》的討論度也相當高，書中書、謎中謎、本書有如文字版桌遊，從書信到懸疑解謎到奇幻浪漫的類型翻轉，就來自於法國作家亞歷斯蘭德金。巴黎高級書籍裝幀師收到一份散發詭異謎樣氣息的散裝書稿，委託他照頁次順序裝訂，唯一條件：不准閱讀內容。客戶是愛書成癡的神祕男爵夫人，收藏珍本名書舉世罕見，尤其專精詩人波特萊爾的作品。沒多久，男爵夫人意外身亡，且沒有對書稿留下隻字片語。裝幀師忍不住和妻子輪流捧讀，發現整本書簡直難以言喻，乍看是三部獨立故事，但男爵夫人卻又留下另一套閱讀順序，再成另一個故事。這本書究竟是浪漫派惡德詩人波特萊爾的最終作品；還是巴黎淪陷前夕流亡作家班雅明遭遇的驚悚謀殺故事；抑或是，奇幻魔法海島上，一名追尋百年、永生不死的魔法師告白？
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暢銷小說《#來自星星的奇蹟》當時第一眼看到就覺得一定要讀，故事敘述一名正在攻讀博士學位的鳥類學家喬，母親罹癌過世後，瘋狂投入工作，試圖忘記孤獨和痛苦。後來診斷出乳癌，與男友分手，這才發現大自然與鳥，彷彿是陪著她度過剩餘人生的緩刑。她前往一座偏僻小鎮繼續研究，一天，在後院遇見自稱來自西翠亞星球的高智商小女孩珥莎，星星女孩說自己必須來地球見證五個奇蹟，才能取得家鄉的博士學位。這段期間，兩人一同觀察靛藍彩鵐築巢，將螢火蟲散在黑夜裡形成星座圖案，喬發現珥莎所在之地彷彿充滿了魔法，而奇蹟也一個個降臨。但喬愈來愈困惑，為什麼遇見珥莎之後好事接連不斷？為什麼珥莎晚上總會消失？為什麼她在紙上畫了一座墳墓，上頭卻寫著「我愛妳，對不起」？這個看似不到十歲的高智商女孩身上，到底藏著什麼祕密？
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日前特別介紹過的《#深入絕境：戰地記者瑪麗．柯爾文的生與死》，是此排唯一一本傳記。瑪麗柯爾文為歐美家喻戶曉的偉大戰地記者，她曾隻身訪問利比亞狂人「瘋狗」格達費，也在以巴衝突的硝煙中與阿拉法特會面，還獲贈珍珠。她走訪戰地，無懼砲火，關注殘破世界裡珍貴的一絲人性。即使她在轟炸中瞎了左眼、左耳失聰，但仍止不住她凝視真實、報導真相的熱情，之後更以「獨眼」的女俠形象深深烙印在多數人的記憶當中。在世人眼中，她是勇者，是英雄，是戰爭的證人，是一位堅毅而反叛的女性；在這本傳記中，讀者更能看到，她也是有血有肉、時而脆弱、時而迷惘的個人。她因為性別而受到不同的眼光和待遇，也和所有人一樣，會恐懼、會掙扎，僅有平凡的肉身，但她不曾因此卻步，直到死亡都仍體現人性與人道的精神。
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身為日本移民下一代的美國作家大塚茱麗，改編自其家族史的《#天皇蒙塵》也非常值得一讀，關於日裔美國人集中營的故事。1941 年 12月 7 日，日軍空襲太平洋歐胡島的珍珠港，揭開了太平洋戰爭的序幕，也是日裔美國人噩夢的開始。美國西岸超過十一萬名日本人與日裔美國人被視為國家的敵人，不分性別、年齡皆送到各地拘留營（但日裔美國人認為這就是集中營），圈禁超過三年，直到二戰結束才返回家園。這就是《天皇蒙塵》故事的背景，她以母親小時的親身經歷為本，寫出這個既詩意又殘酷，簡練卻充滿細節的獨特作品，2002 年出版就備受各界好評，也獲得文學獎項，提醒世人這個發生在美國的違反人權事件不該被遺忘，美國一直到 1988 年雷根政府時期，也就是超過四十年後才對日裔美國人進行補償。
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還有一本，是即將到來的公視時代劇《#茶金》的小說，1949 年，全臺灣最大茶葉出口商的獨生女張薏心，原本應招贅一個男人，接管她的人生與父親吉桑的龐大事業。為了證明自己的價值，她介入債臺高築的家族事業，在一個沒有「女商人」的時代，學習談判、妥協、忍辱、抉擇，穿梭在以男人為主的商場上，以行動證明自己的能耐和本事，在一場場「茶葉商戰」中，帶領著搖搖欲墜的公司尋找生路。一個無法代表家族在宗祠上香的客家女兒，歷經退婚、倒債和詭譎難測的政商算計，如何靠著不服輸的意志和精準的判斷，贏得父親的信任，並將臺灣特有的膨風茶推向世界舞臺？
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必須推的還有這本 CD 書《#樂讀普希金》，是音樂與文學的交流，也是頂尖音樂家的合作，由四位卓越音樂家與作者在台港兩地演出，長達五年以上的解說音樂會計畫。收錄的樂曲不只具代表性且悅耳動聽，更包含最高難度的重磅經典。《尤金奧涅金》的〈塔蒂雅娜寫信場景〉與《鮑利斯郭多諾夫》的〈郭多諾夫駕崩場景〉，向來被視為女高音與男低音曲目中的頂冠名作，聲樂名家林慈音的清麗美聲與羅俊穎的醇厚嗓音，各自為角色投注真實、豐富且深刻的情感，和亦為指揮家的鋼琴家許惠品，共同打造出刻骨銘心的戲劇場面。他們在《黑桃皇后》與《阿列可》等著名詠嘆調中，也有淋漓盡致且面面俱到的精彩演唱。曾任國家交響樂團首席的小提琴名家李宜錦，不只以弓弦歌唱出情韻綿長的〈連斯基詠嘆調〉，更毅然挑戰極其刁鑽艱深、至今錄音版本仍屈指可數的炫技奇作《金雞音樂會幻想曲》，亮麗佳績令人讚嘆。長達七萬字以上的解說不只介紹普希金、討論如何詮釋普希金、比較音樂改編版與原作的異同，每曲也有精細分析，包括歌詞翻譯、演奏演唱技法與音樂設計詳解，讓讀者知其然也知其所以然。
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最後一部，則是韓國國民詩人羅泰柱最受歡迎詩選集《#像看花一樣看著你》，不但是韓劇《男朋友》劇中定情書，更收羅年輕讀者喜愛的羅泰柱詩作 115 首，相當適合當作睡前讀物。羅泰柱在小學任教 40 餘年，與孩子每天的一來一往，讓他的文字始終真誠，充滿溫暖的人生智慧。最有名的〈草花〉一詩曾獲選為韓國全民最愛的一首詩，收進國小及國中教材，深受讀者的愛戴。羅泰柱2007年離開教職後，重病被醫生宣告不治後痊癒，他重新感受到人生的珍貴與無常，進而在家鄉創建草花文學館，並開辦多項文學獎鼓勵創作人，成為韓國文壇一束溫暖曙光。
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（以上文字節錄自出版社書介。）

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