為什麼這篇霰粒腫手術理賠鄉民發文收入到精華區：因為在霰粒腫手術理賠這個討論話題中，有許多相關的文章在討論，這篇最有參考價值！作者agneys (小保費大保障)看板Insurance標題Re: [理賠] 手術的定義？時間Sun...
霰粒腫手術理賠 在 韋佳宏 Instagram 的最佳貼文
2020-05-23 10:05:13
霰粒腫割除手術 Get it ☑️ _ 這半年來的第七顆針眼。 一路從「麥粒腫」到「霰粒腫」基本上都得過了。 這兩種的最大分別就是急性與慢性，急性是痛的快去得快；慢性則應該是大眾可以忍受的不適感，如乾澀、腫脹感，但會越來越大顆....。 _ 對於這一次得知要開刀的消息，其實大部分時間都處於興奮、期待...
※ 引述《kuei0826 (shirleychen)》之銘言：
: 事情是這樣的
: 我媽上過星期去做了霰粒腫切除
: 想說申請理賠看看
: 第一次交申請書，診斷書
: 保險公司說，請我補收據，要看有沒有手術費
: 補完收據後，當天下午馬上告訴我不理賠
: 因為手據上面沒有列
: 我媽是去診所看的，並不是什麼大醫院^
: 理賠人員又告訴我這是處置不是手術
剛好這部分我手邊有些資料順便一起po上來
俗稱針眼的在醫學上有「霰粒腫」跟「麥粒腫」兩種
以霰粒腫來說，會先局部麻醉，再進行切開刮除手術
而麥粒腫則是進行眼瞼膿傷切開術，再讓膿排出
健保認定方面是將麥粒腫列為處置治療
霰粒腫則被列為手術項目
: 可是保單條款我明明有看到項目
: 醫生開的診斷書上面也寫霰粒腫切除
: 我不懂差在哪裡？
: 我媽的保單是國泰的
: 我看保單會理賠的只有全心，安心保，安順
: 我媽的意思是說不賠就算了
: 我只是想知道條款明明有為什麼不理賠？
如果要以是處置而非手術的理由來拒賠根本上就有問題
它們不如回說因為在診所而不是醫院進行門診手術
某些條款可能還有拒賠的道理...
另外回文裡有人提到的
重開診斷證明加上手術二字
或是
切開縫合麻醉三選二
這些只是可以加強理賠空間但不是絕對
因為賠不賠終究要回歸到條款內容
以外傷縫合而言，即便加上手術兩字
而且它也有麻醉跟縫合的動作哦
但若是被保險公司認為是處置而非手術時
依舊可以不理賠
新進手術若能跟保戶協議理賠是最好
不然按照健保局費用支付標準所列舉的手術才做理賠
像是常見內視鏡手術/體外震波碎石術
就很容易被認定是處置而出現理賠爭議
金消中心評議委員會也曾就「病毒疣冷凍治療」做個案認定
雖然治療內容不符合傳統手術，健保也並非以手術項目給付點數
如果保單條款並沒有針對手術做出明確定義
以對消費者有利的解釋角度而言仍應理賠
可根據醫療法第63條提到
「醫療機構實施手術，需完成特定流程，包括簽具手術同意書及麻醉同意書。」
即便是不用住院的門診處置
只要有簽署手術同意書及麻醉同意書
都可算是廣義手術的一種
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推 d8613518:對國泰重開醫生診斷是沒用的，國泰是依據健保給付歸累來 06/08 10:29
推 d8613518:決定賠不賠。建議直接請國泰開立正式拒絕理賠文件 06/08 10:31
→ d8613518:然後拿拒絕理賠文件向金管會(?)申訴 06/08 10:32
推 holic0810:我覺得金管會是最後一步，能先跟國泰處理就先跟國泰處理 06/09 21:48
→ holic0810:吧，申訴也要看拒賠到底有沒有理由，重點還是要先把合約 06/09 21:48
→ holic0810:條文弄清楚。 06/09 21:48