【無論如河女工日記】

和時間賽跑的護理！

我們受到河親的請託，到她的重病友人家進行居家護理，洪太太是一位四十多歲胰臟癌末期患者，正值壯年的她罹癌一年多，做了2個療程的化療，但成效不佳。因為腫瘤壓迫膽道，導致膽道阻塞，已在膽道附近陸續放了4支支架，身體不適到醫院求助，發現膽道又受壓迫，醫師強烈建議她插管引流膽汁。

胰臟癌加上轉移至腹腔，洪太太常常痛到無法入睡，知道自己的時間不多，原先疼痛沒有解決，再插管引流只是額外承受侵入性療法的痛苦，她很勇敢地接受生命已走到盡頭的事實，但醫生不斷表示不插管會更嚴重，反覆詢問洪太太與家屬確定不要插管嗎?

醫生的建議讓她很不安，擔心是否做錯決定，在急診熬了10幾個小時，洪太太最後決定聽從內心聲音，只求醫生協助減緩疼痛，堅持用緩和療護取代無效醫療，想要在家裡有尊嚴地離開。

我們初到案家時正值過年前夕，洪太太的兒子與外婆關係非常緊密，幾年前外婆於年節期間過世，尚未釋懷的兒子又要面臨洪太太病危，因此洪太太希望至少能撐完過年。

一邊傾聽洪太太的擔憂，一方面與他們討論後續照護方向，女工協助全家進一步了解不急救意願書(DNR)及預立醫療決定書(AD)，家屬雖有共識不再做積極治療，但不捨之情仍在，全職家庭主婦的她用心陪伴兒子成長，一想到不能陪伴摯愛的家人，全家人都籠罩在愁雲慘霧之中。女工除了引導母子把內心的情感表達出來，洪太太也對河親(好友)說出感謝與愛，容許淚水宣洩，擁抱彼此一同承受著生離死別的重量。

癌症轉移至腹腔所延伸的疼痛，對病人而言像是一波又一波的苦難浪潮，常常是一處疼痛尚未解決，另一處的折磨又要開始。她服用了許多高劑量的嗎啡類止痛藥(藥水類、膠囊類)，身上也貼了2片類鴉片類止痛貼片。多種高劑量的止痛藥卻無法止住腹腔腫瘤壓迫的疼痛感，常常半夜疼得死去活來，需要家屬一起用力壓住腹腔幾個小時，以撐過那巨大痛襲，全家都身心俱疲。

我們檢視所服藥物，發現普拿疼用來減緩腹腔腫瘤的疼痛，意外地效果不錯。但因醫囑為prn(需要時給予)，無法準確掌握最佳服用時間。我們畫了表格，協助記錄吃止痛藥的時間及疼痛的頻率，有效地緩解了疼痛。另外洪太太很喜歡泡澡，但自從貼了止痛貼片，藥師吩咐泡澡會讓藥效作用太快，因此就再也不敢泡澡。衛教她可在止痛貼片更換的當晚，先泡澡後再更換貼片，洪太太得以享受泡澡的愉悅，讓疼痛緊繃的身體能獲得舒緩。

協助個案平安過完年後，無論如河團隊在居護所個案討論會上，發現如果按照健保收案標準，這個個案沒有管路又來不及進入安寧的收案流程，很可能會被健保局核刪。面對癌症，以病人與照顧者為中心，當治療不再是唯一重點，協助病人和家屬理解並接受「死亡」，才能做出適當的照護決策以維護臨終尊嚴，是我們想要實踐的護理核心價值。問題是這一切配套措施，台灣政策都還不完整，做為專業處境中的行動者，無論如河無法等到條件俱足再接案，因為許多病人都沒有時間了。

由於胰臟腫瘤不易查覺病徵，惡性程度高，發現時通常已是末期，加上疼痛指數相當高，因此被為稱為癌中之王。為了對抗這個大魔王，我們找了有中醫背景的居家醫師陳乾原到府評估與針灸、又帶著足部按摩師、長期在書店駐店服務，擁有心理專業背景的芳療師朱瑩琪與Fanna等人，組成客製化的跨專業團隊，以協助緩解病患的病苦不適。其中下肢水腫嚴重，非常難對付。忘不了那天，帶著芳療師到案家，家屬已經試過各種方法仍無法緩解病人痛苦，洪太太的母親含著淚水焦急在門口等著我們的畫面。

在二位芳療師的精心調配精油加上按摩，水腫情形有明顯消退，但病人身體器官已逐漸衰竭，推散消腫的水份又會慢慢聚集，這像是一場拉鋸賽，回想起來，這是最後一場生命搏鬥的預告。全程書店女工雅鈴握著洪太太的手，陪伴她度過整個療程。結束時她明顯氣色好很多，本來氣若游絲的她，竟然突然精氣神俱足地大聲叨唸了一下小孩，前後差異之大，把我們嚇了一跳。

芳療護理那天是星期三，離開時我們約好了下週三再去一次，沒多久收到病人來訊，希望我們能夠提早去。芳療師的時間喬不攏，女工一號跟三號都想著抽空幫病人做淋巴按摩，但星期四那天恰巧是女工到性好門診上工的日子，往往回到家都已經將近半夜。

忙碌的我們，從中心綜合醫院回淡水沒多久，查覺外面正在起風，氣溫突然驟降，掛念著洪太太不知道身體是否禁得住時，竟然淡水大停電，大半個淡水地區停了兩個小時之久，我們因停電早早強迫關機睡覺，連澡都沒辦法洗。

醒來後，收到家屬傳來病人昨晚過世的消息，昨晚的惦記與不安有了答案，原來昨晚的停電，正好是洪太太離苦得樂之時。參加告別式時，家屬說很感謝我們與團隊協助，讓他們面對病苦與死亡不再那麼無助與恐懼。

胰臟癌的發生率及死亡率逐年增加，是目前致死率相當高的癌症，如果出現上腹痛、背痛、不明原因體重減輕、黃疸、食慾不振，要特別當心，由於胰臟在胃的後方，會增加臨床上鑑別診斷的困難度，千萬要提高警覺。糖尿病與曾有胰臟炎病史都是高危險群，尤其是50歲後突發糖尿病要特別小心，希望大家平日注意健康，以求早期發現早期治療啊。

陪伴著洪太太經歷這個生死大關之後，女工阿勇最近常腹瀉且無故發燒，除了看醫生多休息，我們一起協助她把這個過程書寫下來，她最近身心狀況好多了。照護他人的同時，書寫也是一種對助人工作經驗的梳理與療癒。這是一場和時間賽跑的居家護理，我們還想做更多，但無常現形時，只能帶著遺憾在心裡，收起我們的悲傷，感謝洪太太讓我們陪著她走過人生的最後風景。

學測深不可測 學子進路難測
王延煌／高中校長（彰化市）

一一○年學測甫落幕，等不及下個月成績公布，數學科即被斷定為九九課綱實施以來最難的一年，對比史上最簡單的一○九年學測，這樣的鐘擺效應超出預期甚多。一項已實施廿七年的考試，專業能力年年被質疑，實在不堪。明年的新型學測，挑戰更艱鉅，大考中心似乎要重新思考以下幾個問題。
問題一：學測定位與計分模式。依據目前學測所訂的目標，其主要目標在測驗考生「是否具備高中生應有的基本學科知能」，其次是了解考生「是否具備接受大學教育應有的學科知能」。明年學測開始適用一○八課綱，就十二年國教的精神，應優先評定高中生「基本」的知識和能力水平。既稱之為「基本」，比較適合採用「標準參照」模式來進行分數處理，畫定基本線，訂定標準分數；目前的學測係受託於大學招聯會，是為招生，於是採行常模參照來分高下，但因級分設計之故，常被批評無法精確篩選。一一一年的大學申請入學，學測占分比將不會超過百分之五十，沿用現行計分模式，是否有助於大學選才及學力監測？值得深思。
問題二：素養試卷與信效度。一份專業的測驗至少要有良好的信度與效度，也就是可靠性（穩定度）與正確性（準確度）。學測在測知考生的學科「知識」和應用學科知識的「能力」程度，以目前的學測試題取材自課程綱要，要測出知識與能力，其信效度沒什麼問題。但明年的新型學測首重素養導向題目，不只要評知識、能力，更要評態度。依學理要測驗個體的態度、素質、涵養、意識等心理特徵，通常都用標準化測驗。一一一年仍要用入闈兩周編製的「非」標準化紙筆成就測驗，來評定出具備三面九項的素養程度，其信效度恐怕不容易讓人信服。況且還要用在大學選才，難度真的不低！
問題三：試卷品質與鑑別度。作為升學之用的學測試卷品質，除信效度外，難易度與鑑別度尤其關鍵。近年數學科滿級分人數忽而兩千人、忽而一萬四千多人；好幾年的國文科頂標與前標分數都一樣，且有近九成的學生分數集中在八到十三級分；自然科也高達八成八的分數集中在五到十三級分。級分制本意在模糊化原始分數，舒緩升學壓力，卻因欠缺鑑別度，造成壓力倍增。一一一考招連動，可說是這波教改的最後一哩路，新型學測居其關鍵，再不提升學測的專業性，奢談學子能夠「適性揚才」。

【律師考試400分門檻無鑑別度 讓考試變成靠運氣而非專業】

考選部在107年無預警新增之律師考試400分門檻，產生諸多不合理，影響考生權益。嘉瑜邀請謝良駿律師、律師考試改革陣線湯竣羽、考選部律師高考承辦科科長王睿君出席，探討400分門檻的合理性，並呼籲考選部全面檢視現行制度，廢除400分門檻，讓律師考試更公平。

✅什麼是律師考試400分門檻?

🔘我國律師考試，在107年以前第一試成績排名前33%的考生能參加第二試，第二試成績排名在前33%者就可以通過考試。

🔘考選部107年無預警新增第二試「四大核心領域科目」分數合計要超過400分的門檻，也就是考生除了要總分排名前33%以外，還要四大核心領域科目超過400分才算通過考試。

✅400分門檻有什麼不合理的地方?

🔘錄取率倒退到18年前水平，實質影響462名考生權益

以到考人數為基礎計算，實施第一年(107年)之錄取率下降到8.58%，到了去年(108年)更跌至6.12%，跌破蔡前部長當年承諾的8%錄取率，倒退到18年前的水平。實施兩年以來，更已實質影響462名考生的權益。

🔘高於及格標準17.5分，卻因專業科目差1分落榜

嘉瑜收到多位考生之陳情，其中有位考生的總分高於及格標準17.5分，最後卻因為專業科目合計399分差1分未達門檻而落榜，以申論題來說，這1分是否就代表考生素質不好?

🔘申論題無標準答案，閱卷委員評分差異大

律師考試二試每題申論題都有兩名閱卷委員評分，考生最終分數為兩閱加總數平均。去年(108年)各科兩位閱卷委員的評分分數，差異最高介於20-37分間，差異平均值介於4.49-8.33分。可見申論題給分難有標準答案，同份考卷兩位委員之給分即有相當差距，而這些差異卻是考生準備考試的努力被擊碎之關鍵。

🔘考生錄取與否取決於「考題難易」及「給分寬嚴」

增加400分門檻，將導致若當年度考題較難、閱卷委員給分較嚴，錄取率既會大幅下跌，導致許多在107年以前可以通過考試之考生因此落榜，甚不公平。考選部的分析報告也明白揭示：「若考題難度無法控制，以400分為決斷分數的制度宜再檢討改進」。

🔘被迫專注國考科目，瓜分跨領域學習精力

知識經濟時代來臨，律師也須培養跨領域的知識與經驗，以解決新興領域紛爭。但逐年下降的錄取率，讓法律學子被迫專注在國考的科目上，瓜分學習其他領域知識的時間與精力。

✅考選部之回應？

先前嘉瑜與考選部長許舒翔交換意見時，部長承諾若今年錄取率仍低於8%，將全面改革律師考試制度，不排除會廢除400分門檻。今日代表考選部出席之科長王睿君，則在記者會中回應，將持續蒐集各方意見，把建議帶回考選部研議。
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律師錄取率降 籲廢除400分高門檻
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