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在 難受意思產品中有1167篇Facebook貼文,粉絲數超過9萬的網紅老ㄙㄨ的教育隨想,也在其Facebook貼文中提到, 女孩們吵架好多天了。 先是女孩1這幾天經常窩在我身邊唉聲嘆氣,後來又聽到女孩2和女孩3向我生氣說著女孩1的種種。 女孩們的怒氣似乎沒打算消退,一些刻意的迴避與耳語,容易帶來傷害,也讓教室的氣氛變得很僵。 沒想到,這麼早我就得處理班上的女孩戰爭了……(泣) 今天早上我主動出擊,和女孩1坐在校園...
同時也有40部Youtube影片,追蹤數超過2,480的網紅南加大衛哥,也在其Youtube影片中提到,室友人不錯 可是觀念有點先進 不覺得自己在公共區域生活時應該控制音量 也不覺得自己在房間內如果很吵應該把門關上 常常大聲播放手機影片 錄音 講電話... 大家也知道 我最受不了的就是噪音 我一直都覺得室友人不錯 只要我肯講他就會改 但我又會覺得講了不好意思 於是就想忍到不講會很難受的地步再來講 而拍...
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2021-09-17 01:28:29
🧚🏻♀️絲令總兼監的研發手記 ▫️從來沒想過要製作保養品...對我來說市面上有太多選擇,總監很怕扛庫存壓力,沒有競爭力的產品沒動力發想...但是!!!針對妝前保濕產品,這我意見就很多了!!! 可以說每個產品的誕生都是從欲求不滿開始的(咦!?話題沒有要走偏的意思)不是太油影響妝感容易糊掉,不然就是...
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2021-09-16 03:07:19
『Sama Vritti Pranayama 等長呼吸法』 Sama Vritti又稱為平衡呼吸法,Sama意思是指相等,而Vritti是指行動的意思。 等長呼吸法也稱平衡呼吸法,它的吸氣、吐氣、閉氣比例相等,同時它也是覺察自己呼吸控制的最佳練習法,讓練習者能透過控制呼吸的速度來保持專注並控制自...
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2021-09-17 16:40:52
瞎咪?! 柴克1歲8個月了?! 他就這樣默默的滿20個月了?!!! 再4個月他就要滿2歲了!!!!! 不是才剛出生嗎? 不是才剛做完收涎嗎? 不是才剛辦完週歲抓周嗎? 時間怎麼過這麼快⋯ 我是穿越了嗎? okay…我要開始籌劃柴克2歲的生日了 也不知道那時候的狀況會如何 希望全台疫情能控制...
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2021-08-17 22:29:55室友人不錯
可是觀念有點先進
不覺得自己在公共區域生活時應該控制音量
也不覺得自己在房間內如果很吵應該把門關上
常常大聲播放手機影片 錄音 講電話...
大家也知道 我最受不了的就是噪音
我一直都覺得室友人不錯
只要我肯講他就會改
但我又會覺得講了不好意思
於是就想忍到不講會很難受的地步再來講
而拍攝日就是我已經忍不住啦!
他老兄下午已經唱了一輪卡拉OK
晚上又在離我房間只有一牆之隔的餐桌
大聲播放一則則惱人的抖音短片
我在房間門後猶豫超久
最後終於鼓起勇氣請他安靜點之後的下場......
都收錄在影片中啦~!
但這可能要很有閒的無聊人士才會看~
畢竟畫面沒有很精彩
所以這部我就不期待有什麼好的回饋~
只希望兔仔會來留言吧...... -
難受意思 在 OP凱文 Youtube 的最佳解答
2021-08-14 21:07:580:00 今天我們要來介紹如何用選擇權的價差策略
來達到長期穩定獲利的方法
1:28 為什麼要做價差
a.已知最大風險,不會因為黑天鵝而被抬出場
期貨有可能會因為跳空,而出現無法預期的虧損
甚至不用談到跳空,有的時候你可能只是去忙一下
回來一看卻發現,怎麼豬羊變色了
但是垂直價差策略在你一開始建立好的時候
就已經知道最大虧損最大獲利是多少
以及損益兩平點在什麼位置
你可以抱著價差安心上班,安心睡覺
但如果是做期貨,你可能就三不五時會想要打開來看現在指數在哪
b.比起期貨,選擇權價差更能增加你的勝率
撇開技術分析不談(因為要談的話其實對期貨對選擇權都是同樣的影響)
期貨在進場之後,上漲下跌機率其實就50%50%
但是價差可以透過履約價的調整,來增加你的勝率
舉例來說,指數17000
期貨多單進場之後,就是以此為分水嶺,上漲賺錢下跌賠錢
但選擇權價差可以選
例如我作16800-16900看多價差,我會有一百點空間
結算在16900之上我都是獲利的
也就是說即使指數是下跌,但我最後也是獲利的
當然這個不能下跌太多啦,下跌太多跌破我看多價差做的履約價的話也還是會受傷的
當然,有一好沒兩好
選擇權也不是萬能的
如果我們要選擇更高勝率的履約價,最大獲利就會降低
反之,如果我們想要最大獲利高一些,勝率也就會低一些
(例如現在指數在17000,我想做多,
選擇16900這個履約價去做看多價差,我會有比較好的獲利,但勝率低
選擇16800這個履約價去做看多價差,獲利會比較差,但勝率高)
不過我這邊想要跟大家分享一個觀念
你先求穩,再求多(先求有,再求好)
意思是如果你要做的話我會建議你先做勝率高的組合
雖然他最大獲利低,但你積少成多慢慢累積資金
後面慢慢增加你做的組數,整體獲利也會往上升
c.保證金比期貨低,可有效運用你的資金
小台的保證金要四萬多
但我們選擇權做價差,一組的保證金最低只要2500
因為他的保證金計算方式是用兩個不同的履約價之間的差去乘以50元
也就是說如果我今天做一組16850跟16900的價差
那我的保證金就要(16900-16850)*50=2500
不過通常我建議去做100點價差的組合,所以保證金要5000元
再高一點的150點價差或200點價差也可以,但相對來說保證金就會變貴
如果需要的保證金太高,小資族要去操作的話會比較難受一點
這樣對你後續部位的調整可能會比較沒有彈性空間
7:32 如何做價差
a.他其實就像是替賣方部位加一個保險
舉例來說,今天我認為指數不會跌破16900
那我就會在履約價16900的位置賣出賣權(不認為會下跌)
但畢竟沒有人能夠準確預測未來
如果接下來跌破16900,我會有很大的風險
所以我在16900之下的履約價加買一個賣權
例如我在16800這個履約價買進賣權
那麼當指數下跌的時候
這個16800買進賣權的部位會獲利,也就會幫我cover我原本的虧損
以上的舉例把它們組合起來,就會變成是一個看多價差
b.看多價差與看空價差的組法
那其實你要組看多價差或看空價差呀,用買權或賣權都是可行的
重點在於你做的履約價
今天如果你想做看多價差,只要你買低履約價賣高履約價
就會成為看多價差
反之,如果你買高履約價賣低履約價,就會變成看空價差
不過今天介紹的這套方法,你做價差的話
我會建議用賣權去組看多價差
用買權去組看空價差
原因是流動性的問題,我們要挑選成交量大的履約價去做
不然理論上買權還是賣權組其實是沒有差異
詳細的細節可以參考我之前寫的關於價差的文章或影片
在我的頻道裡面有一個關於選擇權策略,一系列的影片
其中有詳細介紹關於履約價對於價差策略流動性問題的部分
在這邊我們就不多贅述了
前面有提到,我會建議各位先求穩再求多
所以我會建議這種價差組合你要去做賺賠比低於1的
因為通常賺賠比低,也意味著他的勝率是比較高的
賺賠比就是最大獲利除以最大損失
通常我習慣做賺賠比0.1~0.3的組合
因為通常這樣的勝率其實蠻高的
而獲利嘛,雖然你可能會覺得一組5000元保證金只能賺幾百~一千多,感覺很少
但實際上我們把它換算成年報酬,你會發現這種東西的報酬率是高於其他投資工具的
c.要記得做複式單,或之後合併(保證金優化)
各位要記得,如果你要做這樣的策略
一開始要以複式單的形式進場
因為如果你是一個買方部位跟一個賣方部位分開下單的話
那個賣方部位會需要很多很多保證金
如果這樣的話就沒有我們一開始說的"有效運用你的資金"這個優勢
那如果你本來就是先做一口買方之後因情勢變化才多做一口賣方的話
我會建議你去把這兩口單合併成一組價差
保證金會從好幾萬變成只要幾千元,這樣能夠節省你的保證金
13:51 具體行動
以上大概介紹了一些你在做價差時需要注意的一些基本事項
那如果對於價差或者選擇權其他相關知識不瞭解的部分
可以參考我的YouTube頻道或者Blog文章
裡面有很多關於選擇權的知識補充
接下來要介紹的這個策略
是你大部分的情況下都可以使用的策略
而且做法並不難,你只需要懂均線,會看支撐壓力表
這樣其實就足夠了
指數走勢長期是多頭,在月選做看多價差
如果你要我去猜下一秒指數是漲是跌,我會跟你說我不知道
我猜中的機率大概跟丟硬幣差不多
可是如果時間拉長一點,我就可以提升我猜對的機率
為甚麼?因為股市有所謂的趨勢
當股市趨勢是處於多頭趨勢的時候,要我猜明天是漲還是跌,我會選擇猜漲
也許不是100%穩贏,但至少也是贏多輸少
反之,在空頭趨勢,要我去猜明天漲跌,那我會猜明天下跌
打開K線圖來看你就會發現,在多頭趨勢看到的是紅多綠少,對吧
因此,我們要跟著趨勢去做,因為這樣的話勝率是站在我們這邊的
除此之外,我們也可以發現股市的走勢長期來說是多頭趨勢
那我們的基本目標就出來了:
長期來看我們要做多頭價差
至於選擇權要做周選還是月選,我們要用月選來做多頭價差(周選存續時間太短)
利用均線作為基準,支撐壓力表作為輔助
所以打開K線圖,你會發現我們簡單用大家常看的5、10、20MA就能辨別趨勢
當現在是多頭排列時,股市為呈現多頭走勢
反之,變成空頭排列時,往往都是處於空頭走勢
所以我們在多頭走勢的情況之下
把我們多頭價差的履約價,建立在20MA的位置
也就完成了我們該做的事情
這邊可以看一下這三張圖
上面這張是多頭排列的樣子
下面這張是空頭排列的樣子
有的時候也有可能會出現糾結的狀況
像中間下面這張
但有時候也會遇到一個問題
就是指數可能離20MA太遠,這時候做的價差可能最大獲利太低
低到如果算上手續費跟稅,你可能還倒賠
那我們可以做一些修正
去看看當時的支撐壓力表的支撐在哪裡
並且以此作為基準去抓我們可以做的位置
下一張投影片我們來看一下支撐壓力表
支撐壓力表是一項很好用的工具,它可以幫助不會畫線抓支撐壓力的新手
找到現在市場上大家認定的支撐與壓力
解讀支撐壓力表,我們要站在賣方的角度去思考
因為賣方留倉會有壓力,但買方沒有
所以你看買權與賣權變化量最大的地方,搭配賣方角度思考
舉例來說
你看到買權是17650變化量最大,賣權17000變化量最大
搭配賣方角度思考
賣出買權在17650,表示市場上的大眾認為不會漲破17650
賣出賣權在17000,表示市場上的大眾認為不會跌破17000
那這樣我們的月選看多價差,就可以建立一個16900-17000的看多價差
這裡補充一下,雖然我們是去做月選看多價差
但支撐壓力表我們還是觀察該周的支撐壓力表,而不是該月的支撐壓力表
除非到第三個星期三
(當然,偶爾會有特別的例子,例如之前日誌影片中有提到
當兩大法人都在做買進賣權的時候,支撐壓力表的支撐其實就沒有支撐效果了https://www.youtube.com/watch?v=R2bwQXrZOPI)
偶爾會有回檔,在周選做看空價差
但股市也是有時晴有時雨
總是會有回檔下跌的時候
這時我們可以利用短均線5MA來作為判斷基準
如果指數跌破五日均線
那我們就可以在這個時候做空頭價差
履約價可以抓前面的高點作為參考基準
另外,由於我們是判斷回檔
所以不需要把這個空頭價差做在比較長期的月選
而是做在比較短期的周選
如此一來這個空頭價差就能替我們月選多頭價差沖銷方向上的風險
其實如果你對選擇權已經有接觸過的話
你應該會發現,這其實是一個變形的兀鷹
只是兀鷹策略會做在同個時間的契約裡面
又或者你也可以把它當作是時間價差或者對角價差
但上述兩者會有裸賣部位
但我們這個策略在周選與月選都是價差,風險是有保障的
26:02 總結
這裡我們就給明確定義
a.在均線多頭排列時,做這樣的策略
每個禮拜固定做一組看多價差,我推薦星期五做
而在做這樣策略期間,如果遇到空頭排列,看多價差要停損出場
(空頭排列:5MA,10MA,20MA)
如果均線糾結在一起,則暫停動作(10MA,5MA,20MA,or 20MA,5MA,10MA)
b.做月選多頭價差,位置做20MA
若獲利空間不大(指數位置離20MA太遠),參考支撐壓力表的支撐
(to新手:如果要談技術分析的話,支撐通常會是前面的低點)
c.跌破5MA,在周選做看空價差,位置選在跌破五日均線前的高點
(這裡注意,不是做在5MA喔!是做在前面的高點)
補充:
a.新手的話我建議本金5萬來做這樣的策略
雖然說你其實不需要這麼多資金,但至少你一開始輸的話
比較不會有壓力
b.逆向的月選看空價差,周選看多價差這種做法並不建議
因為空頭走勢又急又兇
這樣做可能討不到甜頭,倒不如直接做買進賣權
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難受意思 在 李基銘漢聲廣播電台-節目主持人-影音頻道 Youtube 的精選貼文
2021-07-19 23:32:00本集主題:「兒科好醫師最新營養功能醫學:預防、治療、照護:兒童異位性皮膚炎、過動、自閉、尿床、身材矮小、體重過輕、糖尿病、白血病」介紹
訪問作者:胡文龍 醫師
內容簡介:
孩子長不高、瘦巴巴、尿床、自閉或過動,
難治的異位性皮膚炎、兒童糖尿病及白血病,
正規現代醫療+營養功能醫學!
孩子長不高、乾巴巴,只好花大錢買轉骨或開脾胃配方、……;孩子過動、自閉而難教養,網路爬文後卻相信錯誤資訊,耽擱最佳治療黃金期……;心疼孩子奇癢無比抓到體無完膚,父母自責遺傳到自己的過敏體質……;生氣孩子尿床多年,原來是生病了……;甚至,還有少數孩子必須終身施打胰島素、面對死亡威脅如癌症等重大疾病……,在現代社會變得越來越多了。
治好孩子的關鍵,父母的影響力遠遠超越醫師。這是寫給父母親的兒童營養功能醫學實用書,種種案例與見證都是胡文龍醫師的小病人與病魔奮戰的真實故事,相信能夠讓有健康意識的父母,以及有相同境遇的大小朋友,從作者提供的這些兒童常見疾病的病情分析、診斷方式、整體療法建議等掌握到核心健康知識,最棒的是書中還整理分享了醫學實證過的不用藥對症營養素,幫助為人父母在生活和飲食上懂得聰明地趨吉避凶……。
▌撼動兒科醫生的父母提問,20年後終於可以回答了!
▌正規醫療之外,兒童營養功能醫學可以助一臂之力
「我應該給小孩特別吃什麼,才會對他的病情有幫助呢?」20年前那一晚病童母親揪心的提問,一時之間把兒科醫師胡文龍給難倒了,只能含糊其詞地回答:「正常吃就好……。」現在,胡文龍醫師終於可以自信滿滿地告訴那位母親答案了。
2千5百年前,西方醫學之父希波克拉底曾說過:疾病不是天譴或超自然力量所導致,居住環境、生活習慣及飲食營養才是造成疾病的主因,但現代醫學卻慢慢忘了初衷……。所幸1993年的美籍傑佛瑞‧布蘭德(Jeffery Bland)博士觀察到當前現代醫學的偏剖,於是首創功能醫學的觀念,指出疾病源頭是現代人種種不當行為造成……。
這本書是醫者父母心對於病童深厚關愛之作,作者胡文龍醫師將兒科專業與營養功能醫學兩者優點結合,並將看診時苦口婆心分享日常生活等衛教注意事項化為文字,教會家長幫助孩子做自己健康的主人,他知道唯有化解父母種種情緒上的衝擊、給予心理上的支持、教導生活上的典範轉移,才可以幫助孩子大病不復發、難病順利治癒、小病輕鬆化無……。
▌長不高或養不胖、尿床、自閉或過動…,問題可大可小
▌難治的異位性皮膚炎、兒童糖尿病及兒癌…,永不再復發
氣餒孩子體重瘦小總養不胖、苦惱孩子為什麼長不高?……如果不慎吃到含性激素的轉骨成分,容易因性早熟跡象造成骨齡提早成熟,導致生長板提前關閉,將使得長高停滯。
注射生長激素並非孩子長高的唯一選擇,書中許多案例都從生活和飲食型態改善做起,長高變壯的成果斐然。例如當改善偏食毛病,多運動且留意飲食內容……;補充孩子缺乏的營養素也很重要,補足鎂離子讓晚上睡得好,有助於身體自產生長激素每晚出現四、五次,當然容易長得高;又例如醫學證實,補充鋅可使瘦小兒童增加身高和體重等等……。
孩子皮膚乾粗紅癢的異位性皮膚炎,很容易會因為特定食物、吸入過敏原、溫濕度改變、感染,甚至心理壓力,造成急性發病……,父母看得難受又心疼,真不該如何是好?
異位性皮膚炎已確定是由於患者被環境或食物的過敏原激活導致。因此,治療目標在於減緩發癢不適、防止急性發作及減少藥物治療風險,尤其皮膚止癢、保濕、穿著親膚衣物等照護更重要。長期宜並行減少過敏原與加強必要營養素,補充益生菌、魚油、維生素D、維生素C、β-胡蘿蔔素等都有助於改善,達到逐漸減少用藥頻率,甚至不復發。
孩子的過動、恍神、迷糊,父母常被氣到飽……,千萬不能置之不理。作者在十年前診斷一位過動兒,但他錯失最佳治療期,事後得知長大後偷錢、說謊、翹家……,甚至吸毒。
其實,過動症就是一種慢性疾病,積極治療與否對往後的人生影響很大。初始症狀越嚴重的孩子,早期介入並給予有效的治療,將使症狀持續到成年期的可能性降低。建議要採取共病治療,例如同時治療鼻過敏,並且要增加運動量、嚴格控管3C使用時間,還要排除體內毒素(雙酚A等塑化劑),補充鐵、鎂、維生素D及鋅等體內偏低的營養素。
▌孩子健康與否不是天註定,逆轉疾病自己做主!
▌不生病的生活實踐術,就藏在點點滴滴細節中
疾病不是天註定,但健康也不會平白無故得來!這本寫給孩子的不生病生活實踐術,細數居住環境、生活習慣、飲食營養等不生病實踐術,一一點出看似老生常談之外的健康醫學新知,新進許多醫學研究已經證實吃對住對用對,能對病患產生不亞於現代醫學的治療效果。這樣的最新醫治走向,是許多疾病在正規治療之外,強而有力的輔助治療工具!
【不生病健康術的健康基本功】
要多到恰到好處:睡得飽、曬太陽、常運動、多喝水、多蔬果、多吃優質蛋白……。
要能減少要避免:少糖少油、拒冰品及咖啡因、遠離三毒素(過敏原、環境荷爾蒙、長時間使用3C)……,甚至減少孩子的心理壓力。
作者簡介:胡文龍
現任:
澄清醫院中港院區小兒神經科主任
澄清醫院中港院區小兒科主治醫師
科博特診所主治醫師
經歷 :
國防醫學院醫學系
台北榮總住院總醫師
臨床研究醫師
小兒專科醫師
小兒神經專科醫師
台北榮總兒童腦瘤及癌症治療小組成員
小兒科醫學會會員
小兒神經科醫學會會員
小兒過敏氣喘學會會員
神經科醫學會會員
台灣基因營養功能醫學會會員
嬰兒與母親雜誌多次票選為全國小兒科好醫師
專長 :
癌症疾病:癌症營養輔助療程、靜脈營養注射
營養醫學整合:基因檢測、疾病預防策略、精準醫療
排毒功能異常:肝臟排毒、重金屬及塑化劑檢測與排毒、
免疫異常:自體免疫、過敏、氣喘、異位性皮膚炎、濕疹、免疫力失調、急慢性過敏原檢測
睡眠障礙:睡眠呼吸中止症診斷及治療
神經精神科學:頭痛、失眠、自閉症
兒童營養功能醫學:注意力不集中及過動症、妥瑞氏症、體重過輕過重、癲癇、身高不足
作者粉絲頁: 胡文龍醫師之基因營養功能醫學專頁
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女孩們吵架好多天了。
先是女孩1這幾天經常窩在我身邊唉聲嘆氣,後來又聽到女孩2和女孩3向我生氣說著女孩1的種種。
女孩們的怒氣似乎沒打算消退,一些刻意的迴避與耳語,容易帶來傷害,也讓教室的氣氛變得很僵。
沒想到,這麼早我就得處理班上的女孩戰爭了……(泣)
今天早上我主動出擊,和女孩1坐在校園中庭的木椅上談心。女孩1說著說著都快哭了。我先為女孩打個預防針,說我會幫她處理,不過她也要耐著性子,聽看看好友們怎麼說。
我把三位女孩找來,坐在我身邊,讓她們輪流說說到底發生什麼事情,以及彼此心裡的感受。
女孩2和女孩3說了不少,女孩1倒是沒什麼辯解,只是不停的擦眼淚。於是我讓女孩1先回座位,再來和女孩們深入的談心。
我表達我的立場:「老師希望幫大家把話說開來,讓大家能夠愉快的相處。也許大家話說開後,還是當不成最好的朋友,但至少大家還是好同學,可以當不錯的朋友。大家好好在這間教室裡相處,不用一天到晚生悶氣。」
我試著幫她們釐清她們所在乎的、生氣的點是什麼,我說:「你們剛才說的內容都沒錯,都值得生氣。」
「不過,剛才的對話,因為你們是兩個一起指責同一個人,這樣的力道有些強,聽的人會受不了。如果是我們自己和某個人吵架了,對方兩人都這麼說自己,我們自己也會很難受的。」
兩位女孩都是有同理心的孩子,能夠明白我在說什麼。
「你們說的,大概有幾個問題。其中一個問題是,女孩1她並不知道,因為從來都沒有人跟她說過。因為連你們也不好意思說,所以用這點來說她,她會覺得很委屈。」
「另外一個問題,其實是因為害怕。女孩1太害怕好朋友不跟自己好了,所以當下就用那種方式來表達。她其實只是害怕而直覺式的反應。很多時候我們並不知道當下的行為,會讓對方感到十分不舒服,只有事後才會體會到這行為不太恰當。」
「所以,你們可以和她好好的把事情說開嗎?說說你們不舒服的事情是什麼,看看有沒有辦法解決。」
「不過也請留意,我們是要把問題解決,所以要用對方能接受的方式來說給她聽。」
女孩們點點頭,說她們要討論一下該如何表達,究竟要分開來說,還是一個一個輪流慢慢說。
後來,就是三個女孩圍坐在一起互相分享心事的暖心畫面了。
這三位女孩算是高EQ的孩子,表達能力也十分好,所以他們聊了好久、好久。一個早修聊不夠,又跟我要了一段時間再去聊。
下課時,三位女孩飄過來我身邊,對我說:「老師,我們事情都處理好了。」
我笑著問她們:「事情都說開了嗎?」
女孩子們都點點頭。
我又問:「大家的心裡都舒服了嗎?」
女孩們表示心裡都感到舒服了,臉上洋溢著笑容,尤其是女孩1臉上有著開心到爆炸的神情。
又過了一節課,看到她們在下課時聚在一起玩耍,沒有之前的壁壘分明,反而有種重拾友情的親密感。
看著這畫面,我微微笑,這樣真的很好。
我長年帶高年級,總會看到高年級女孩們彼此之間戰況激烈,得花去好多時間為他們排解這些人際關係的紛爭。
但是,既然「人的煩惱都來自於人際關係」,也許在中年級時,就教會她們如何與他人溝通的方法。讓她們學習用同理心轉念,將彼此的關係修復得更加圓滿。
及早學會,孩子才會真正能夠在未來獲致幸福,而這也是我們祝福孩子們的最好方式了。
難受意思 在 麻的法課 - 邱豑慶醫師 Facebook 的最佳貼文
『藥物濃度稀釋』
▍這真的是一個很嚴肅的問題,我雖然不正經慣了,但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。
看了新聞心裡很難受,翻來覆去睡不著,爬起來寫了這篇文。
本文不針對臨床人員做檢討,我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了,希望大家能給予關懷,而非責備,我們應該著重於流程的檢討。
▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件,也不會是最後一次。
早在BNT進來之前,我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。
事實上關於藥物注射錯誤這件事,身為麻醉醫師,同業們應該很多都跟我一樣,有著嚴重的被害妄想症。
『0.45毫升的疫苗原汁,加入1.8毫升的生理食鹽水,再抽0.3毫升來注射。』
光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是:只要是人,都有機率會出錯。
▍為什麼我老是砲火猛烈,要針對那些沒有麻醉醫師,只有密醫麻醉屍的婦產科診所?
一直以來,我曾經不只一次被醫界前輩摸頭,要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢?白白得罪人而已』
以和為貴你媽,要跪你跪。
▍舉個我自身的經歷吧,當年我還在彰化基督教醫院的時候,就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。
原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』,想當然的,這些診所、這幾件病人的麻醉,都沒有麻醉醫師,診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。
半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程:
📌1毫升的嗎啡原汁,抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。
以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋,這就是打了十倍劑量,有人稀釋完,卻打入原汁嗎啡。總之,就是同一個結果,昏迷不醒加上呼吸抑制,當然,診所告訴家屬的說法,幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。
▍一直以來,醫界一直在改善給藥的流程,如何避免錯誤給藥,或是萬一錯誤給藥的時候,如何讓傷害減小。
舉例來說,整理控應該都很愛標籤機吧?
2015年,美國麻醉醫師協會發布一份聲明,建議使用顏色分類的藥物標籤。
淺藍色都是鴉片類藥物,如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑,橘色都是鎮定安眠藥物,黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物,至少是同類藥。
如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停,你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量,不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼,不管你是忘記稀釋還是打太多,你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生,也可以在不幸發生意外時降低傷害。
畢竟在很多時候,你想給予的是某一類藥,而不一定必須是某一種藥。病人動,我要給肌肉鬆弛劑,就算把N拿成A或E,不會造成實際的傷害。病人痛,我要給予鴉片類止痛藥,就算把M拿成F或P,不會有太大傷害。
用顏色區分藥物,會大幅度降低了你本來要止痛,卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。
當然三讀五對,還有不要在檯面上放太多不需要的藥物,這也都是降低意外發生的手段。
▍有個回憶我記得很深刻,如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文,應該也會有印象。
住院醫師時期,我假日都去分院值加護病房,有一次照顧到神外開顱術後的病人。
主治醫師留下一個醫囑,「每隔12小時要給予病人藥物,需要由值班醫師親自手動推藥。」
在病床側,我拒絕了護理師遞給我的藥物,因為那是一支10cc空針,裡面抽了10cc的透明液體,上面沒有任何標籤。
謹慎型人格(被害妄想症)發作的我,堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物,堅持要護理師重新給我一瓶藥物,我自己親自稀釋,自己推藥。
護理師同事覺得我難搞,神外主治醫師打電話來破口大罵,覺得我一個小住院醫師,居然敢挑戰他的權威不幫他給藥?(其實不是,我只是堅持要確認清楚,我注射進病人的藥物是什麼。)
還好的是,因為我平常值班就旺到炸天,常常一個晚上就急救五床,插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管,兩分鐘插好管,五分鐘內一針打上CVP,這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下,護理師們對我有基本的信任感,雖然碎碎念我的龜毛,還是願意照我的意思,拿新的藥物來讓我重抽。
要是當時我沒堅持,要是裡面的藥物有錯,卻由我親手推進去病人點滴,現在在新聞上被獵巫,下跪道歉的會不會是我?
細思極恐。
▍今天疫苗的事情已經發生,檢討是要做的,但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。
現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責,或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段,這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感(防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。
如何建立一套流程預防再次發生,這才是當務之急。
舉例:我去高端疫苗參訪時,他們一開始就有考慮到這個問題,所以高端疫苗有設計,一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。
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(這個數學笑話真的不好笑,就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)
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