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【肌少型肥胖症】：肌少成疾 — 獨立自主的第二人生，從練肌力開始
住在隔壁已邁入68歲的楊婆婆自從有糖尿病後，這 10 多年來，飲食都吃的很清淡，因為牙齒不好，所以肉都不太吃，四肢很瘦，走路蹣跚緩慢，年紀大了，也不敢到處跟家人朋友去旅遊，因為走一小段路，腳就會酸，更別說走有樓梯的步道了。
　
最近走路越來越緩慢，回診時聽醫師講解，才知道自己患了肌少症，因為肌肉量太少，才會導致走不動。為了不要跟楊婆婆一樣，讓我們一起來認識肌少症和學習如何預防吧！
　
■獨立自主的第二人生，從練肌力開始
其實生活中有太多機會需要舉超過兩公斤的重量，例如週末去菜市場買一週的菜並提回家，或是腳一拐卻能平衡回來沒有摔倒，這些都需要肌力。
　
肌力還能幫助你保持自主獨立，能夠上市場買菜，能到社區花園和老鄰居聊天，能抱起朝你衝來的孫子，這是每個人活到生命最終，都不想失去的生命品質。
　
相反地，萬一肌力退化，連上下樓梯、上廁所、穿衣等日常生活都變成考驗，活動能力退化造成生活處處不便，甚至危險，萬一跌倒，陷入失能臥床，需要花一筆錢找照護，從此人生變黑白。
　
更糟的是，許多人肌力愈來愈弱，並不是去運動強化肌力，而是逐漸減少活動或尋求省力的方式，例如二樓就不爬了，遠一點的地方也懶得去了，形成惡性循環[1]。
　
■肌少成疾
根據國民健康署106年「國民健康訪問調查」3,280位65歲以上老人中，約每6人，就有1位在一年內有跌倒的經驗（占15.5%）[2]，也就是說，每六個老人就有一人有跌倒經驗，同一份調查中更顯示，在他們跌倒後，竟然有六成的老人不採取任何的措施來防止下一次的跌倒。
　
對於青年或是壯年人口來說，跌倒對於他們不會有太大的風險與傷害，重新站起來，拍一拍灰塵就能繼續往前走下去，就算發現身體有異狀，我們也能迅速發現並且迅速就醫。但是對於65歲以上的老人就不是那麼簡單的事。
　
嚴重跌到可能會造成老人長期臥床甚至死亡，或出現骨折、頭部受傷等情形，而且曾經跌倒的長者可能會因為害怕再度跌倒而更加依賴家人，家庭往往也會需要花費更多的心力與時間陪伴他們。
　
試想，如果這樣的情形不斷發生，在少子與高齡化趨勢難以逆轉的台灣，如何對抗衰老，讓家中的年長者遠離「失能」，是我們將會面臨的難關與挑戰。
　
■什麼是肌少症？與跌倒有何關聯？
肌少症是一種老化的現象。隨著年齡增加，各項生理器官功能都會逐漸降低，而肌肉的質量更是如此，當肌肉量與其強度、功能都呈現衰退，就是所謂的「肌少症」。
　
如果你有以下的症狀，就必須多加注意，例如：相較於過去，走路時是否比較不穩，容易腿軟無力？從椅子上起身是否變得吃力，需要依靠手的幫助？無法一口氣走樓梯上樓？
　
醫師表示，老人家常常說跌到骨頭斷掉是因為骨質疏鬆，其實原因常常是肌肉不夠，他沒有辦法平衡自己。人之所以能活動，是依靠著肌肉、骨骼與關節，而肌肉是帶動關節及骨骼的關鍵，如果肌肉強健有力，便能走得穩，也能夠減少骨骼、關節的負擔。所以「肌少症」的確牽動著年長者是否會跌倒的主因之一。
　
老年人如果同時擁有肥胖以及肌肉量不足時，稱為「肌少型肥胖症」。對於年長者健康的影響，比單純肥胖症或是肌少症更容易引發心血管疾病、代謝症候群、骨質密度減少等症狀，接著可能會讓老年人的面臨失能的困境，死亡率也會上升[3]。
　
■肌少型肥胖
肥胖會影響健康已是社會大眾普遍知道的常識。身體質量指數(body mass index, BMI)愈高，罹患肥胖相關疾病如心血管疾病、糖尿病、慢性腎病、甚至癌症等的機率也就愈高。
　
近年來，骨骼肌肉量對健康的影響逐漸意識抬頭。骨骼肌肉質與量的下降，若合併肌肉強度或功能的衰退則為肌少症(sarcopenia)，會增加身體失能、罹病率與死亡率。
　
特別是在老人族群，自然老化過程身體組成會逐漸改變，肌肉質量減少伴隨脂肪組織增加。肌少症被認為是老年病症候群(geriatric syndrome)的表現，若同時併有肥胖則為肌少性肥胖(sarcopenic obesity, SO)，對健康更是有加成負面的影響。老年人肌少性肥胖為近年重視及討論度高的議題。
　
同時符合肥胖及肌少症定義者，為肌少性肥胖患者。目前尚無統一的診斷共識，最常使用的標準為使用身體質量指數及身高或體重校正的四肢骨骼肌肉量(appendicular skeletal muscle mass divided by body height squared in meters,
ASM/ht2 或appendicular skeletal muscle mass divided by weight, ASM/wt) [4]。
　
■老人的肌少型肥胖症
肌少型肥胖症，屬於老年症候群的一種，隨著人口老化，盛行率也逐漸提升，增加疾病與失能風險。
　
當肌少症 (sarcopenia) 與肥胖症(obesity)同時存在時，便稱為SO。目前尚無SO的統一診斷標準。
　
肥胖指的是身體脂肪過多，常用指標包括身體質量指數(body mass index, BMI)、腰圍、脂肪質量(fat mass)百分比。WHO將肥胖定義為BMI>30，老人因為身高減少，BMI會高估老人肥胖的情形，特別是≧85歲的女性。老人可能同時有體脂肪比例增加及肌肉減少，但BMI無變化的情形[5]。
　
■研究顯示，肌少症造成老人健康之影響可分為三方面：
(1)肌少症對功能障礙和身體失能的影響：肌肉力量減少，下肢功能變差，因此較易跌倒、增加失能風險。
　
(2)因肌肉與身體的新陳代謝例如人體蛋白質的儲存、調整血糖的代謝等有關，故肌少症與糖尿病、代謝症候群等有相關性。
　
(3)老年人若同時存在肥胖與肌肉不足時，稱之為肌少型肥胖症，其對健康之不利影響比單一存在的肥胖症或肌少症更易引發心血管相關疾病、代謝症候群、骨質密度減少等，使老人的失能增加、死亡率上升[6]。
　
■肌少型肥胖四項自我檢測
日本國立長壽醫療研究中心院長荒井秀典在日本NHK健康頻道上提出若有以下徵兆，提高警覺：
•走路比別人慢
•曾經有過無法在交通號誌轉變前過馬路
•曾經無法打開寶特瓶
•無法單腳穿襪子[7]
　
■肌少性肥胖症的臨床挑戰
銀髮族罹患肌少症 （sarcopenia）者，外觀上體弱多病、步履蹣跚、齒危髮禿、行動遲緩、搖晃不穩等，這些外觀常被認為是年老後的必然後果，一般人認為年邁體衰只是想當然而的老年無奈，對於肌肉無力的抱怨，常常給予平淡的回應，令病患徒呼負負；近年來許多專家期望從多方面改善銀髮族的體適能和生理機能，以防治肌少症。
　
臨床上除檢測肌肉量及肌力、步行速度外，目前並無明確的生化檢查指標可供評估肌少症，肌肉量檢測可用雙能量X光吸收儀（dual energy x-ray absorptiometry, DXA）、生物電阻抗分析儀（bioeletrical impedance analysis, BIA），肌力測定可採用手握力 （男性<26kg;女性<18kg），身體機能可評估行走速度（<0.8m/s）或起立速度，用以評量病患的肌少症程度；但各團隊定義肌少症程度的標準不同，且前述檢測項目未能完全反應出療效，因此治療難有共識，唯有及早預防保健，落實保健養生觀念，才是根本防治之道。
　
原則上防治須增加病患的活動量和改善營養，但應考量個別病患的最佳劑量需求；防治上需同時注意針對潛在病因和併發症的防治。最好諮詢相關醫事人員和營養師，共同從增加身體活動量、攝取適量蛋白質和營養著手。
　
可是高齡病患較難安全地完成足量運動，且其代謝和消化系統已較退化，平日食量較小，食慾減退，如果為了要提高肌肉量而要求他們去攝取大量蛋白質，是否會使老年人的腎臟超載，都是很大的挑戰。近年來雖然有些特殊營養品或藥物被開發出來，但在驗證療效的實證醫學得到證實之前，仍應先諮詢，才能安全[8]。
　　
　　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](大人社團 - 與你一起實踐美好生活)「從走路痛到穿高跟鞋參加健美！76歲阿嬤4招打敗肌少症、練出好肌力」：https://club.commonhealth.com.tw/article/3168
[2] (衛生福利部 - 國民健康署)「五」功秘笈學起來　防跌大師就是你!：https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=4141&pid=13090
[3] (小世界新聞)「肌少成疾 肌少症與重訓迷思」：https://bit.ly/3CCIzgG
[4] (台灣家庭醫學醫學會)(家庭醫學與基層醫療 第三十五卷 第九期)「肌少性肥胖診斷及治療建議」： https://www.tafm.org.tw/ehc-tafm/s/viewDocument?documentId=324cce8c973e4834b8c519d52e769cd2
[5] (台灣家庭醫學醫學會)「老人的肌少型肥胖症」(家庭醫學與基層醫療-第三十二卷第二期)：https://bit.ly/37tDTeH
[6] (長庚醫訊-第四十二卷第八期 110年8月1日發刊)「肌少症」：
https://www.cgmh.org.tw/cgmn/category.asp?id_seq=1903012
[7] (天下雜誌)比肥胖還恐怖的「肌少型肥胖」：40歲後身體充滿霜降牛肉油花：https://www.cw.com.tw/article/5101453
[8] (健康遠見 - 對身體好！)「肌少性肥胖症的臨床挑戰」：https://health.gvm.com.tw/article/74778
　　
➤➤照片
(台北榮民總醫院Taipei Veterans General Hospital高齡醫學中心)「失能及衰弱之預防」-黃安君醫師 An-chun Hwang M.D.：https://www.slideshare.net/tchang101/201708-0819-for
　　
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#史泡泡 #理查三世的三個女人
💖安妮內維爾（Anne Neville）：擁王者之女 到 馬克白夫人
🔥如果真相是時間的女兒，那時間最寵愛的寶貝兒子一定是謊言這個王八蛋🔥 Part3

❤️前情提要：
1. 英格蘭的王位問題 https://www.facebook.com/balaq.hsieh/posts/4586425158036328
2. 賽西莉：經歷玫瑰戰爭的二王之母
https://www.facebook.com/balaq.hsieh/posts/4588981057780738
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「你害得我青春守寡，坐待紅顏老去，你該遭天罰！在你婚娶之後，願悲哀緊繫你的床頭；誰若一時癲狂，錯嫁了你，她因你活著而受到的磨難，比起你害死了我的親夫而使我受到的苦痛，將更加沉重。」
～理查三世中，安妮對理查的咒罵～

安妮的父親理查內維爾，江湖人稱「擁王者（Kingmaker）」，他是賽西莉的侄子，從父親、母親繼承了大筆地產，在娶妻之後，由於妻子的家族無後，在北方沃里克郡的城堡與地產也都由他們夫婦繼承，使得擁王者成為15世紀英格蘭的富豪貴族，同時，因為沃里克郡靠近蘇格蘭南方，常常需要與蘇格蘭作戰，也讓他培養了戰略上的眼光。

在約克公爵去世後，擁王者隨即與愛德華會合，支持愛德華打贏了戰爭，「擁王者」由此得名，獲勝後，原本屬於皇室的土地也有不少落入擁王者之手，但他與妻子膝下無子，只有兩個女兒：伊莎貝與安妮，從妻子家族那裡繼承來的爵位與地產可以傳給長女，因此，伊莎貝很早就被指定為賽西莉最寵愛的三兒子、喬治的新娘，而安妮的婚姻還沒完全確定，只是在沃里克家時，她與理查也是青梅竹馬，就像當年理查的父母一樣。

在愛德華即位成為愛德華四世之後，擁王者更是如日中天，為了英格蘭的長治久安，他雖然知道愛德華曾經跟內維爾家族的另一個女子秘密結婚，但還是掩蓋此事，試圖促成愛德華與法國王后的妹妹聯姻。但擁王者沒有想到，他阻擋自己的家人成為王后，卻沒能阻擋到處留情的愛德華為愛癡狂。

在某一天行軍的路上，愛德華遇見了一位帶著兒子陳情的騎士遺孀，這位美麗的少婦名叫伊莉莎白，伊莉莎白的母親出身高貴，也是亨利六世夫婦的至友，在第一任丈夫死後為愛下嫁，生下了一大群孩子，伊莉莎白就是她的長女。伊莉莎白雖然國色天香，但首任丈夫只是一般的爵士，因為伊莉莎白一家效忠亨利六世，她的孩子們無法繼承土地，因此前來陳情。

伊莉莎白曾被稱為「全不列顛群島最美的女人」，這個一無所有的美麗寡婦，與帥氣風流的年輕國王，就這樣天雷勾動地火，據說面對國王想要來一發的要求，伊莉莎白持刀抵在自己脖子上/也有人說抵在國王脖子上，「我如果作不成你的王后，也不可能做你的情婦。」

換言之，國王陛下想脫褲子就得先交出戒指。為了把伊莉莎白騙到手，愛德華再次秘密結婚，但知情的人都不把這當成一回事，認定愛德華一定會始亂終棄時。

1464年，愛德華卻撕破了與法國協議，將這個平民寡婦立為王后，而她的家族也跟著雞犬升天。

對於賽西莉和擁王者而言，這是對內維爾家族的羞辱，擁王者開始提議將兩個女兒分別嫁給國王的兩個弟弟，藉此提升地位，但這件事一開始並沒有成功。後來，隨著王后不停生育，王后家族的地位也越來越高，曾經親密無間的戰友產生了不可分割的裂痕，擁王者曾經指控王后的母親是女巫，又在衝突中殺了王后的父親和兄弟。直到最後，擁王者樹起反旗，將長女伊莎貝嫁給喬治，想要擁立喬治為王，經過幾次你來我往的戰爭，還是由愛德華獲勝，於是擁王者一家與喬治逃往法國。1470年，在法國的介入下，擁王者見到了亨利六世的王后與兒子，雙方原本是死敵，但最後達成協議，擁王者將小女兒安妮嫁給亨利六世的兒子，雙方一起把愛德華給拉下台。

於是，在父親的安排下，14歲的安妮糊裡糊塗地成了王妃。此時，她的姊姊與姊夫喬治先回到英格蘭後，在賽西莉的勸說下投降了愛德華，約克家的三個兒子再次會合，18歲的理查在這一系列的戰事中堅決地支持大哥、勸服二哥，成為愛德華的親信左右手。

可憐的安妮與丈夫根本不熟，只生活了幾個月，而且在雙方回到英格蘭對戰時，她的父親與丈夫先後戰死沙場，媽媽又躲進了修道院，王妃只是個空頭銜。這又是個超級冰與火之歌的故事，就像狼家的珊莎一樣，安妮原本是北方貴族家的千金，是英格蘭最有身價的單身女子，但在戰爭中被交易給敵方，她雖然與丈夫沒什麼感情，但殘酷的是，殺死她丈夫的人，正是她的青梅竹馬：理查。

安妮的人生陷入絕境，她沒有可以依靠的人，原本屬於她的財產，也都被姊姊姊夫侵奪，喬治以代替姨妹打理家產的名義，將安妮關在他家，不讓她隨便見人以免她嫁人時將財產帶走，曾經的王妃，如今淪為姊夫的奴隸。

但她不知道的是，在外面的世界中，理查仍然想娶她，在莎翁劇本中，理查是在她丈夫的棺木前甜言蜜語地誘騙她。但是在現實中，理查為了求娶安妮再三與三哥喬治協商，曾經有一度幾乎就要成功，但喬治最後仍然拒絕了。為了防止理查得知安妮的下落，喬治甚至將安妮偽裝成一個廚房女傭，好把她藏在倫敦的一間房子或者一間餐館裡。

但理查終究還是找到了安妮，將她安置在一所教堂中，這件事當然讓喬治怒不可遏，理查的戰功與信用遠比喬治來得好，所以婚事也得到了國王的默許。許多看過莎翁劇作的人可能認為，理查是不是貪圖安妮的財產？但從結果來說，為了安撫喬治，理查與安妮放棄了大部分的地產與權利，甚至連理查在王宮中的職缺都讓了出去。

大約在1472年，理查與安妮終於正式成婚，回到當年他們相遇的城堡中生活，並生下了唯一的兒子愛德華。同樣出身內維爾家族，安妮與婆婆賽西莉的關係也非常親密。相較於王后與賽西莉之間劍拔弩張的關係，安妮顯然更得婆婆歡心。

然而，王后家族與擁王者一家的仇沒有就此畫下句點。雖然理查在北方很安分守己地管理，但王后與喬治的角力又開始了，而且這次還是像當年一樣，互相指責對方毒殺謀害、巫術詛咒，但喬治沒有岳父的能力跟野心，伊莎貝疑似產褥熱去世後，他又指控是王后搞的鬼，而且精神越來不穩定，隔年，1477年就因為謀反被抓進倫敦塔，後來被國王處死。

安妮與理查接走了喬治的孩子們，讓他們在遠離皇宮的地方靜靜地長大，距離也似乎拉開了與王后的衝突。王后非常能生，她給愛德華生了一大堆的孩子，約克家族唯一的潛在敵手，就是流亡在外的亨利都鐸，但亨利都鐸的繼承權遠比約克王室的所有男子都遠，一切似乎沒什麼好擔心的。

但這樣的平靜只持續了6年，愛德華國王在壯年突然去世，繼承人才13歲，不顧王后的反對，遺命讓理查成為護國公，在新王成年之前掌管國政。驚恐的王后家族還來不及調動武力，理查已經以迅雷不及掩耳的速度帶走了兩個小王子，送進倫敦塔中，從此，沒有人再見過兩個小王子，他們的生死成了永遠無解的謎題。

這就是約瑟芬鐵伊的名作《時間的女兒》當中反覆論證的主題，究竟，理查有沒有殺害他的姪兒們？我自己也沒有答案，現在的主流說法認為，下手的可能是王位的潛在對手、亨利都鐸的母親瑪格麗特夫人，她當時是王后身邊的女官，始終野心勃勃，殺人嫁禍，一舉數得。

但我個人覺得無法同意《時間的女兒》的地方在於，作者想證明的「理查沒有殺姪兒」＝「理查是一個好國王」，但作者沒有把人性的變化考慮進去。我自己認為，有沒有殺姪兒根本不是重點，重點在於理查後面的行為，愛德華死後不久，他就與母親賽西莉相見，然後才南下攔截小王子，後來，就命人揭發了愛德華第一次的秘密婚姻，對象正是內維爾家族的一個女性。在當時，人不能隨意離婚，假如第一次婚姻的配偶在世期間，第二次婚姻是不能算數的，既然愛德華與王后的婚姻不算數，他們的孩子都成了私生子、也都不具有繼承權，那麼，約克家族中最年長的繼承人就是理查了。

不過，愛德華秘密結婚的時候，理查還是個孩子，遠在沃里克城堡中，他不可能親眼見證秘密結婚的事，唯一在世、而且可以知道其中有誰參與的人，為有理查的母親賽西莉，我們可以推測，理查可能是在母親的支持下推翻了愛德華的婚姻，藉此削弱小王子的繼承權，這才是真正的重點。

於是，理查與安妮在1483年加冕成為國王與王后。在這過程中安妮到底有多支持這件事？英國的歷史小說女王菲力帕格列哥里所參與的一個紀錄片「白王后與她的敵手」中，菲力帕提到，當理查南下奪取王位時，安妮不在他身邊，但從安妮的帳簿看來，在那段時間並沒有禮服支出。

這代表什麼意思？假如安妮與理查一開始是要扶植小王子登基，那麼安妮身為嬸嬸肯定要參加加冕大典、必須要製作新的禮服，但安妮完全沒有預備，換言之，她根本沒有打算去參加加冕，或者，從理查出發之後，她就知道不會有小王子的加冕大典，只會有她們夫妻的登基儀式。

以她家族與伊莉莎白王后的冤仇，她絕不可能樂見自己深愛的丈夫去為人作嫁，安妮早就不是當年沃里克城堡的小千金，在英格蘭的腥風血雨中，她從傻傻的茱麗葉成為了野心勃勃的馬克白夫人。她與婆婆賽西莉一起將理查拱上王位，但在登上后位的那一刻，就是她此生悲劇的開始。

＊本系列文章由 國家兩廳院 NTCH, Taipei 贊助，疫情過後請關注「理查三世」重排喔！