【#政治口水少，#法規改革好，#防災無煩惱 】

#錢櫃KTV重大火災之消防問題探討分析

4/26日錢櫃KTV林森店發生重大火災意外，因現場室內施工，消防安全設備關閉無法作動、防火區劃破壞等違反公共安全情形，以致大量濃煙上竄民眾逃生不易，造成嚴重傷亡事件。初步判定是在5樓西北角的儲藏室起火，目前正由檢察官偵查當中。至於是誰關閉包括室內消防栓、自動撒水設備、火警自動警報設備、緊急廣播設備和排煙設備等5大消防安全設備，也一併由檢察官調查當中。造成多人死傷的真正原因是「業者擅自關閉煙霧偵測系統等五項消防設施」

關掉消防設備的是業者，衝進火場救人的是消防員，被指著鼻子痛罵的是台北市府，要被懲處的是消防局人員，其實真正的問題消防安檢制度跟消防法及其他建築相關法規應該修正。

🔴#真正主要問題

🚭現實遇到的問題
KTV消防警報器關閉成常態？議員爆：因民眾包廂內會抽菸：https://www.nownews.com/news/column/4058202
事實上KTV消防警報器關閉根本就是常態，大家常遇到，KTV消費者，在包廂抽菸遇過警察臨檢，警察當下只是勸導，服務員也不會制止或制止再犯，根本默許民眾在包廂內抽菸、關警報器，積習已久。關掉消防緊報器主因是怕一但誤觸自動灑水系統打開，#每一間K房包廂裝潢加上高級音響設備系統上百萬至千萬，一次全毀消費者也不願賠償。

🚫法規問題--修正相關建築及消防法規
🔥#消防法
1. #防火管理人無任何罰則之規定。
消防法施行細則§14，造成只需每月固定巡檢跟依類組定期申報書面資料而已，根本無法落實負責管理。

2. #防火管理權人亦接近無任何罰則之規定。(合法申報及設置丶維護)
消防法§35雖規定防火管理權人若未依規定設置或維護，於發生火災時致人於死者，處一年以上七年以下有期徒刑，得併科新臺幣一百萬元以上五百萬元以下罰金；致重傷者，處六月以上五年以下有期徒刑，得併科新臺幣五十萬元以上二百五十萬元以下罰金。
但以目前法規來檢討大多數場域在取得使用執照與建照後，加上配合相關消防安檢及建築物公共安全檢查簽證及申報都通過就無處罰。加上這次「業者擅自關閉煙霧偵測系統等五項消防設施」目前尚查不出誰關閉，最終只能依刑法業務過失傷害罪送辦。

3. #自衛消防編組應另訂相關訓練及抽查辦法
消防法§15自衛消防編組：滅火班、通報班、避難引導班、安全防護班、救護班平時演練不周及火災發生時無法發揮效應。尤其是避難器具#緩降機通常檢測規避，廠商人員示範拍照交差而非場所人員自行演練，導致真正遇到火災時無人會使用。

4. #消防法過於寬鬆(大多只能要求限期改善)，消防法沒有一條法條可以要求業者即刻停業(北市這次是用行政執行法要求停止使用)消防法§37、38、39、40皆只要求限期改善(違反消防法案件改善計畫書/勸導單)，並未直接開罰或制定罰則。更應加入「關閉或未改善以致於消防設備，無法正常使用，相關刑責提高。」

🔥#建築法
建築法§74中修正：申請變更使用執照，應備具申請書並檢附「#施工中消防防護計畫」

🔥#建築物室內裝修管理辦法
室裝法§26中修正：一定模模以上建物施工前取得「#施工中消防防護計畫」核備合格文件。

室裝法§28中修正：不管未涉及或涉及消防安全設備變更者施工前應依消防法規規定辦理，並應於施工前取得當地消防主管機關#審核合格之文件。


🔴建議改善現行問題
1.建議消防署可以仿内政部建築研究所成立的#財團法人建築中心（現行綠建築標章、防火建材認證核發單位）成立#財團法人消防中心來處理上述工作且日後的消防安檢委託消防中心所定期及不定期配合消防局檢查及第三方公正單位稽核與爭議事件處理。

2.財團法人消防中心由內政部消防署、建築師公會、消防設備師公會、消防設備士公會等合作成立，專責消防及安檢工作檢查分級分責查驗或認證後之消防公司。現行安檢皆由各種顧問工程公司負責，低價承攬安全檢查工作。大規模建物一棟大樓只花低廉價格如何能詳細負責的完成，因此作假情事就是容易如此發生，如本次KTV十樓安檢随便看個一樓就罷。

3.#救災電子E化系統
台北市政府的所謂E化只有目前所指救護車的救護平面E化系統，實際上各大樓及一定規模以上的建築場域，消防的E化係是大樓各層平面圖，電子化亦即將各層樓的安全梯消防栓警報系統全部電腦化標示正確位置，消防署圖面電腦化甚至於2D、3D化。如此在各級消防控制中心遇火警時能立即傳輸給第一線救災人員立刻能夠了解現場平面狀況甚至進入火場，更可藉GPS定位救災人員位置，更保障救護安全。否則在一片煙霧瀰漫又漆黑裡那𥚃得知自身位置，但目前因消防署中央人員、經費不足無法進行此項工作。

4.應該區域消防局設置分區🆘「#消防受信總機訊號遠端監控機制」，即便當受信總機被關閉或故障📴，即時通報。此外，應該強制一定規模以上之業者裝設📵「#119火災通報裝置」，當火災發生感應時，自動通報消防機關，如今發生憾事，各縣市應該亡羊補牢。

5.#消防人員專責化，救護專責、安檢專責、救災專責，每個人擅長都不同，但把人員特性區別出來，專責化丶分責分權制度，地方政府提高員額和預算編列，職務津貼。


🔴#北市建管處跟台北市建築師公會
制定法律人民有遵守義務，日前消防局、建管處分開申請報(簡便於民)核確實有漏洞，北市府已經於災後幾天內檢討並立即修正是值得鼓勵：
5/2建管處邀集消防局及台北市建築師公會（室內裝修審查機構）共同研議，會議中並修正SOP，決議未來台北市建築物申請室內裝修或用途變更，必須依法檢附「施工中消防防護計畫」送消防機關備查。若非屬一定規模以上之建築物（住宅除外），建管處或建築師公會於核准變更或室內裝修許可時，仍將橫向通報消防局知照。

台北市建築師公會自5/4起，簡裝室內裝修恢復收件審查，不論自任審或公會審，送件時，一律檢附(臺北市建築物涉及施工中消防防護計畫檢核表)檢核表。（住宅除外）倘屬應辦施工中消防防護計畫核備者，應繳交消防局核備證明文件後本會方核發施工許可證。https://www.ettoday.net/news/20200502/1704998.htm#ixzz6M7lsjX96


🔴#爭議事件處置
這次事件是整個公務體系制度與中央法規的問題，該負責的人沒出來（關安全緊報設備之人），最後怎麼會由救火的消防局來負責任，盼市府、民代及外界能搞清楚究責方向，勿因政治化不問是非就錯殺基層好人，本因施工或電線走火造成火警傷亡，消防盡心盡力救人，最後怎麼所有指責都到消防單位身上，要消防來扛責任。建管丶消防抽查單位也是配合原有中央法規遵循而建立聯合稽查制度，原有分開申請報核(簡便於民)亦是依循中央法令規範。

KTV大火事件更交應由「第三方公會與府方聯合鑑定」（建管丶建築丶消防），不失正當公平公正性。交由第三方的鑑定 而不是慣性交由「府方高層」及「政風單位」調查，更不應受獵巫影響，政府也不應讓公務基層士氣低落。此舉才能夠全面完善而客觀審理所有看法、衡平論點，避免貿然採信單一事證，不失公允。 https://news.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/3155652

特別感謝建築師公會丶技師顧問專家的指導和提供專業諮詢丶研判丶分析丶照片。
我也懇請大家能給基層消防人員和市府承辦人員跟相關建管單位一個慰勉丶鼓勵。
「消防法」目前真的很有問題必須多傾聽產丶官丶學丶民的多方意見召開多次的檢討會以及研討會去修法！不合時宜的法規遵循應給予修正而不是「政治化」的罵聲獵巫，為出征而出征，「罵聲不會讓台灣社會更好」，掌聲才能讓台灣世界驕傲」。


參考文獻
https://www.ettoday.net/news/20200502/1704998.htm
相關建築、消防法規、建築師公會

【全面落實消防安檢 杜絕火災發生】

台北市林森北路錢櫃KTV今(4/26)日上午近11時發生火警，經全力搶救後，仍不幸造成許多人傷亡，高雄市政府消防局為避免類似的情況發生將採取下列措施：

一、#全面進行消防安全檢查：要求專責檢查人員於一個月內完成轄內所有密閉式娛樂公共場所消防安全檢查工作，確保消防安全設備功能完善。

二、#加強場所防火管理措施：要求場所防火管理人應落實日常「可燃物控制」、「點火源管理」等防火管理工作，同時宣導業者應隨時注意用火用電安全，避免火災發生。

三、#落實自衛消防編組演練：加強員工自衛消防編組演練，強化場所火災初期應變能力，熟悉火災編組任務與消防安全設備的使用方法，考詢滅火設備使用方法與位置，快速疏散顧客的路徑與方式。

四、#施工中消防安全防護：嚴格要求場所應依法於施工3天前提報「施工中消防防護計畫」，落實施工中火源管理及施工人員防火安全訓練與災害應變要領。

另外，民眾面對此類火災情境的應變方式，#如果逃生路徑充滿濃煙時比較好的應變方式是考慮原地待救，#把門關起來阻擋火煙，#從陽台或窗戶向外求援，並撥打119告知受困位置，讓消防救援人員可加速搜救進程；現在KTV的包廂大多是隔間會以防火材質施作，而火災產生的濃煙「非常毒」，而且煙粒子會遮蔽視線，反而會讓人迷失方向，而往更危險的方向走。

#高雄市政府消防局
#建設有成幸福高雄

［薩利機長、災難模擬、大巨蛋］
　　
上禮拜空閒時在Netflix上看了《薩利機長》，剛好和這兩天的時事有些扣合，有興趣的朋友可以找來看看。
　　
這部電影是根據真實事件改編。2009年1月15日，薩利機長駕駛的全美航空1549號班機，在起飛一分鐘後遭遇鳥擊，左右兩具引擎都失去動力。薩利在當下判定飛機不足以飛到鄰近的機場降落，決定冒險迫降在哈德遜河水面上。最後成功挽救了機上全部組員與乘客155人的性命。
　
電影中，美國的國家運輸安全委員會（NTSB）事後對此展開調查，檢討過程有無人為疏失，如果當下選擇降落機場而不是風險極高的迫降水面是否可行？NTSB分別以電腦和人工操作模擬艙來還原事發時的狀況。模擬結果顯示，降落機場是可行的。
　　
這帶給薩利很大的壓力，電影中他也不斷面臨內心的自我詰問：我是對的嗎？我是不是反而害155人身陷險境？但在末段的聽證會上，他指出人並不是電腦，人有情緒、會緊張、會害怕。當人遇到從未面對的狀況，需要時間理解並作出判斷。電腦模擬沒有計入這個部分，模擬艙裡的駕駛員也早就知道他們要面對「鳥擊後迫降」的情境。當天薩利起飛的時候，卻沒有任何人告訴他今天的飛行會與往日不同。
　
於是在模擬中加入反應時間後，模擬艙中的駕駛員再次嘗試迫降機場，得到墜毀的結果。證明了薩利當下的處置是最佳方案。
　　　
電影就是電影，電影為了戲劇效果必須改編，我們不必盡然當真。但薩利機長這部片，仍然提供了我們一個簡易的途徑來理解一個重要的概念：
　
反應時間。
　
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大巨蛋昨天正式通過台北市都審會審查。雖然後續還有環差，但通過都審代表的意義是，基本上大巨蛋現在在都審會上長怎樣，接下來就是怎麼蓋了，不會再有什麼大的變動。
　
2018年4月都審會重啟至今，一共經歷七次審查。但，大巨蛋案還有非常多的細節有待釐清！
　
這不是危言聳聽，我就舉個爭議最大的防災模擬部分，底下的其中一個例子。
　
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當事故發生時，例如失火，觀眾要能夠迅速的撤離建築物逃到外面。那麼在多久以內疏散完算是安全呢？10分鐘？30分鐘？1小時？
　
都審會的標準，是根據當初北市府大巨蛋體檢小組提出的七項基準中對於疏散時間的要求：
　
⭐️當災難發生時，大巨蛋內的觀眾必須要在8分鐘內離開座位區，15分鐘內撤離巨蛋。
　
這個8分鐘與15分鐘的規定，是根據國際標準，以及考量到火警發生時建物內濃煙遮蔽及火勢蔓延的速度。
　　　
都審會使用的模擬軟體EXODUS，在行人避難速度設定為每秒0.6m/s時，在最佳的情境設定下，觀眾可以在7:24秒時離開觀眾區，12:41時離開蛋體。若以每秒1.2m/s運行模擬，最佳情境下則可在5:34及12:18時完成疏散。
　
至於最差情境遠雄則表示都跑不出來。這個我們這邊先不談。
　
但就像薩利機長的例子，反應時間。

如果你今天正參加演唱會或是佈道大會到一半，突然間燈光亮起，廣播說現在發生火災，請冷靜依照順序離開。你一定會有點半信半疑吧？現在是怎樣，這是橋段嗎？是不是有人誤觸警報？真的要離開！？
　
如果不只是你跟你的朋友，現場還有四萬人的觀眾，大家要理解到現在的狀況，開始疏散，會花多久呢？
　
模擬有沒有加入這個反應時間？
　
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昨天都審會上，在林亮君的追問下，遠雄代表說有，這個時間是內建在軟體參數裡，設定為30秒。也就是在電腦模擬中，模擬開始後0-30秒之內，代表人的小點會依亂數開始進行避難動作。
　
根據EXODUS官方出版的操作手冊（Application Manual）裡關於反應時間的章節，Chapter 3：3.2.1裡說明：
　
「模擬中反應時間這項參數，代表了個人開始撤離前所需的時間：包含疏散的前置動作、認知到警報到開始行動、準備移動（例如協助你同行的小孩、長者）所需時間。』
　
「這個參數極端重要（Extremely important），某些情境下，反應時間的影響甚至會比實際移動時間更大。」
　
在軟體內，這項參數可以被設定為一個特定的值，或者是在一個區間內的常態分佈，或是根據使用者自行定義的曲線進行分布。
　
這是第一個問題：遠雄昨天說謊，反應時間的參數並不是內建鎖死不動的，他可以被使用者自行設定。
　
第二個問題，那麼反應時間該設為多久？
　
操作書裡並不會直接告訴你這個答案，因為在不同環境下這個參數的值會被大大影響，包括建築結構體的複雜度、人的擁擠度（住家、飯店、辦公室都不同）、人群的狀態、營運管理計畫的好壞（例如平常有無執行演習）、甚至連警報的種類是警鈴、語音還是現場廣播都有影響。
　　
遠雄在大巨蛋模擬裡給出的答案，是30秒。也就是30秒內，整個巨蛋裡的所有人就會意識到現在發生危險，我要開始逃離現場。
　
這個數字準不準確，我沒辦法直接說死，
　
但EXODUS的操作手冊裡，提供了許多相關實際發生的案例給我們參考，我擷取其中三個跟大家分享。
　
圖一，是美國世貿雙子星事件事後蒐集的資料，裡面顯示只有20%以內的人在一分鐘以內開始反應。
　
圖二，是NFPA（美國消防協會）進行的相關研究，對象是在中型辦公建築進行的防火演習。並分為低度訓練的管理人員和高度訓練的管理人員兩組受試組。兩組情境下在30秒內反應的人都微乎其微。
　
圖三，也是NFPA進行的計畫，對象是在英國一所大學的圖書館進行的演習。人群平均在100秒後開始反應。
　
回到大巨蛋，這個可容納四萬人的大型場館建物，30秒的反應時間，合理嗎？
　
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開頭我舉薩利機長的例子，就是想強調：人有情緒，人會疑惑、會恐慌。當人數越多的時候，產生的場面可能就越混亂。大巨蛋本身又是一個分為地上地下，結構相當複雜的建築。
　
在大巨蛋地下二層球場層，最遠一點要到達通往地面的直通樓梯，距離是108.8M。
　
你在球場，你聽到廣播說現在有火災發生了，但你很快速且冷靜的認識到現況，並且你身邊的人也和你同樣冷靜跟反應迅速。你們在30秒內辨認好方位，朝100公尺以外遠的樓梯開始移動。
　
很簡單吧？至少遠雄應該覺得如此。
　
0.6m/s的最佳模擬情境下，人群能夠在7分半鐘疏散到避難通道，完成準避難。前提是你們每一位都這麼冷靜穩定的在30秒內開始避難，跟世貿事件中不到20%反應最快速的人一樣。
　
如果你沒有在30秒以內反應過來？或你身邊的人比較遲鈍？這樣人群還能夠像體檢小組要求的一樣，在8分鐘內完成疏散嗎？
　
不好意思，不知道，因為遠雄設定的反應時間就是30秒，他們說這個參數是內建的，不能改動。　
　
然後這個模擬在昨天的都審會上通過了。
　
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這只是整個大巨蛋案內零零總總的一個小細節，還有非常、非常多的地方，都存在著瑕疵。
　　
都審會開了很久，沒錯。
　
市府承受要處理爛攤子的壓力，沒錯。
　
但大巨蛋會在都審裡一直被嚴格檢視，就是因為當初遠雄擅自變更設計施工，破壞了原本的公安基準。事後補救本來就比一開始蓋好更麻煩千百倍，一開始的設計被打亂了，有時候你根本不知道問題會出在哪，哪邊本來可以的現在會有問題。但是昨天會議主席強渡關山結束這一切。
　　
黃景茂局長、柯文哲市長，你們要就這樣放行？

護理師的專業是照顧病人，不是防火管理，怎麼會認為護理師只要接受12小時的初訓、每3年再接受一次復訓，就可以勝任防火管理人了呢？請讓護理人員專注在護理專業，#拒絕包山包海包坐牢！
　　
💥💥今天，我火速召開記者會，全力支持台北部立醫院護理之家遭到起訴的2名護理師，也非常感謝醫師立委邱泰源、吳玉琴、林靜儀 醫師.立法委員對護理同仁的關切與發聲，還有中華民國護理師護士公會全國聯合會的鼎力相挺。
　　
✊✊✊各位護理同仁和支持護理的朋友們，讓我們一起在左手臂繫上象徵和平、希望和光明的黃絲帶，並寫上「天使救人，護理無罪！」的標語，#讓我們用行動來表達我們對護理現況的憤怒與不滿，也歡迎各位在貼文底下上傳你們繫上黃絲帶的照片，讓我們團結一心，共同為護理同仁長期受到的委屈發出最強而有力的抗議！
　　
🎥🎥完整記者會影片
影片：https://reurl.cc/L2nlx
　　
👉也歡迎各位關心護理的朋友們觀看中華民國護理師護士公會全國聯合會與24縣市護理公會的聯合聲援記者會影片：https://s.yam.com/qyJVB
　　
#記者會
#護理之家大火
#黃絲帶運動
#天使的怒吼