低分子量肝素Low-Molecular-Weight Heparins(LMWH) :
Enoxaparin (Clexane)

藥理作用：

LMWHs 為低分子量肝素的片段結構，分子量小，已分離出其標準肝素的抗血栓及抗凝血作用。Enoxaparin為低分子量肝素，主要抑制 factor Xa，次要抑制 factor 9, 11, 12。Enoxaparin以anti-Xa來標定的活性比anti-IIa或抗血栓活性（antithrombin activity）強。

使用劑量：

1、1 mg/kg SC/IV Q12H。皮下(SC)或IV靜推。勿打IM。
2、最高投與劑量：75mg SC, q12h.
3、不須監測apTT，但要注意血小板低下。
4、以低分子量肝素治療之療程不應超過10天，包括給與維生素K拮抗劑達到穩定時所需的時間，除非病患無法改用口服抗凝血劑，否則應儘早改用口服凝抗血劑。

注意事項：

腎功能不全，應調整劑量，eGFR<30 ml，劑量減半，否則容易出血。或改用Heparin
肥胖(BMI>40), 或體重過輕(Male< 57kg, Female< 45kg)

臨床治療：
1.深部靜脈栓塞(DVT)：
預防：40mg SC QD
治療：1mg/kg SC Q12H或1.5mg/kg QD
*DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603)

2.急性冠心症(ACS)
給予PCI治療時，配合使用。劑量0.5 mg/kg i.v. bolus.
*2020 ACS ESC Guideline European Heart Journal (2020) 00, 1-79

LMWH禁忌

1、對enoxaparin過敏；
2、具有因傳統肝素（unfractionated heparin）或低分子量肝素引發嚴重的第Ⅱ型肝素引發血小減少症(HIT)之病史者；
3、出血症狀或止血障礙傾向（當此狀況與使用肝素無關時，可能之例外的情形是散佈性血管內凝血）；
4、器官病變，容易出血；
5、顱內出血；
6、以低分子量肝素作治療之期間，不可進行硬模外或脊椎管內麻醉。

#健保給付規定
Enoxaparin 注射劑（如Clexane）：(108/2/1)

依下列情形使用：
1. 治療深部靜脈栓塞(DVT)：每次療程使用小於10天。
2. 治療急性冠心症(ACS)：每次療程使用60mg 1天2次，2~8天。
3. 預防手術後靜脈栓塞：腹部手術，每次療程使用40mg 1天1次，7~10天；膝蓋或髖關節手
術，每次療程使用30mg 1天1次，7~10天。

注意事項

1、Enoxaparin與傳統Heparin或其他低分子量Heparins，不能直接以unit對unit的方式交替使用。
過量處理
2、皮下注射大量低分子量肝素後之意外過量會發生出血併發症。
3、發生出血時，某些案例可能適用protamine sulfate作治療，要牢記下述：

1.未分斷肝素較無效。
2.由於不良反應（特別是過敏性休克)，開立該處方前要評估protamine sulfate之利益／危險比。緩慢靜脈注射protamine（sulfate或hydrochloride）可達到中和的效果。

Protamine的劑量依下列情況而定：
1.肝素注射量（100 anti-heparin單位的 protamine中和100 anti-Xa IU的低分子量肝素的活性）
2.施打肝素後隨著時間的消逝，要適當地減少解毒劑的劑量。然而，enoxaparin之anti-Xa activity無法完全被中和掉，而且，由於低分子量肝素之吸收動力學，這種中和可能只是暫時性的。這種情形下，可能需要將protamine的總劑量於24小時內分成數次注射（2至4次）。

Heparin類似藥物：

Hirudin：由水蛭抽提出之胜肽，已有合成製劑靜脈注射，直接抑制凝血酶活性，抗凝血作用較 Heparin 更直接，專一性且藥效強。

Dextran sulfate：作用與Heparin 相似，但作用時間長，治療腦血管栓塞症。

#Heparin
#Protamine
#Warfarin
#LMWH
#INR
#Clexane

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有錢也找不到好的自費醫療使用啊！！！！

【民眾健康不該設立天花板！】
　　
日前健保署公布，將於八月開始實施健保自費醫材收費上限，許多民眾常聽到的醫材包括人工水晶體、冠狀動脈塗藥支架及特殊材質人工髖關節等，無論任何廠牌或材質，只要功能一樣，收取與健保給付差額的上限都將一致。乍聽之下是為民眾的荷包著想，實則不僅沒有省到錢，還可能劣幣驅逐良幣，讓台灣的醫療水準不進反退。
　　
#同功能醫材價差大是坑殺病患？
自費醫材在進入台灣時即會經歷一連串繁複的申請手續，各醫院若要引進使用亦會經過十分嚴謹的比價程序。但同功能的醫材，材質、耐用度、人體相容性等等細節都有很大的不同，也都需要經過嚴謹的臨床試驗才能開放使用在人體身上。舉個例子來說，台灣製口罩和中國製口罩的盒子上都寫口罩，但良率品質是天差地別，本應開放由民眾來決定選擇，總不能說，為了讓民眾有便宜的口罩，設定價格上限4.99元，讓民眾只能用劣質品吧！
　　
#要如何減少民眾在醫院間自費市場比價問題？
除了醫師和患者間的詳細溝通、建立信任關係外，我們肯定健保署建立的自費醫材比價網，但應該努力建構的更加完整、介面友善及白話，讓民眾在搜尋資料的時候不會因為很多專業術語而無所適從。較好的醫材進入台灣，衛福部也應負起品質把關的責任，讓民眾在大筆金額花費的時候更有保障。
簡而言之，市場應透明化，去除資訊不對等造成的 「市場失靈」，對於未揭露資訊、或是不肖哄抬欺騙業者，宜有申訴調查機制，而不是強硬管制市場，讓市場死水化。
　　
#實支實付醫療險即將縮水？
目前許多保險公司推銷的實支實付醫療保險，本意為讓民眾生病急需時可以無後顧之憂的得到最好的醫療，一旦健保署從源頭封鎖，真正好的材料退出市場，台灣人有錢也用不到了。相同的例子已經在藥物市場上發生多年，以往藥效較好、副作用較少的藥物如Clarinase、盤尼西林注射劑泰寧等藥物退出台灣，就是因為藥物被逐年砍價，甚至不比第三世界國家所造成的結果。結果就是藥廠不賣，病患倒楣，只有保險公司省下一筆鉅額支出！
　　
#健保給付的品項已經足以因應民眾需求？
那為何在2019年間，光是民眾選擇全額自費醫療的費用，就已經成長至2014年的4倍之多？
　　
如果我們只想強行管制健保差價給付，那就變成有錢人直接選擇「全自費市場」 或 「出國治療」，一般民眾根本想加錢用較好醫材都不可能，這只是拉大貧富差距。而國內也不會有廠商想進口或研發創新醫材，久而久之不利醫學之發展與進步。
　　　　
健保預算已經捉襟見肘應該不是秘密，健保能給付的醫材和藥品僅能維持最基本的醫療品質。與其增加各種不合理的政策來限制醫療發展，不如正面面對這個問題，重新定義健保到底是社會福利抑或是社會保險、減少醫療浪費、讓健保和商業保險/自費市場能搭配合作，在確保健康權同時，也維持民眾選擇彈性，才能讓這個台灣聞名世界的體制長長久久。

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