【運動神經元疾病 - 肌萎兒臨終：我先去天堂找一個家，等把拔和馬麻】：「脊髓性肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA，俗稱小漸凍人）不多見，這些小朋友雖然肌肉萎縮、卻有個神祕的現象，他們多半非常聰明，而且特別貼心、甜蜜」，「榮總關渡醫院神經內科-高克培醫師」不由地回想起幫一個小病友做緩和醫療（hospice）的經過。
　　
■我跟病童說了一個祕密
30多年前，我有一個7、8歲患者，他的可愛令人憐惜難忘。小病人3、4年中被帶來門診幾次，他爸媽很信任我，充分了解小朋友的未來。最後一次來，他早已不清的口齒變得更斷斷續續，他沒氣、沒力地說：「晚上總是做噩夢、好可怕啊。」
　　
媽媽也說，他近來心情很不好、不大肯說話，而且身上老是冒冷汗，稀飯只能一小口一小口、好慢地勉強吞，更不敢喝水，我看他心跳超快，我知道小朋友不會太久了，他爸媽看出我的無奈，在輪椅後面露悲傷、無助…。
　　
突然我靈機一動，要他爸媽暫出診療室，因為「我要跟他說一個祕密」。
　　
我問他：你愛不愛你們家？
　　
他說：愛啊！
　　
我再問他：你們家是誰找到的？
　　
他說：當然是我把拔和馬麻。
　　
我又問：是你、還是你把拔和馬麻先來這個地球？
　　
他說：當然是我把拔和馬麻。
　　
我說：那好，萬一你先去天堂，怎麼辦？
　　
他想了好一會兒，一字一字咕咕嚕嚕地說：
　　
好啦，我一定會在天堂找一個可愛的家等我把拔和馬麻。
　　
道別幾個月後，他爸爸打電話到診間，很平靜地謝謝我，說兩個星期前夜裡小朋友走了，走前一直很高興，常常對他和媽媽說：「這次換我先去天堂，我去那裡要找一個家，等你們來。」【註1】
　　
■還記得曾經紅極一時的「冰桶挑戰」嗎？
當時冰桶挑戰讓俗稱「漸凍症」的「肌萎縮性脊髓側索硬化症」（Amyotrophic Lateral Sclerosis，簡稱ALS）獲得大家的認識與關注；而同樣是運動神經元疾病的「脊髓性肌肉萎縮症」（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA，俗稱小漸凍人），也是一種遺傳性的疾病，但跟ALS不一樣的是，ALS通常在成人時才會發病，但SMA多半在嬰兒時期、兒童時期就會發病。【註2】
　
■運動神經元疾病(漸凍人)
提起運動神經元疾病，一般人或許會覺得很陌生，但如果說是「漸凍人」，可能就恍然明白。運動神經元疾病（Motor Neuron Disease，簡稱MND ），俗稱「漸凍症」，醫學教科書中常以其病變位置為名，稱之為「肌萎縮性脊髓側索硬化症」（Amyotrophic Lateral Sclerosis，簡稱ALS ）。
　
曾經有許多名人罹患運動神經元疾病這項疾病：1939年美國洋基隊著名棒球明星Lou Gehrig被診斷出罹患此病，當時36歲的他曾經創下許多美國職棒史上空前的紀錄並4次奪得美國職棒大聯盟最有價值球員MVP獎；然而不論醫師如何努力醫治，他還是在四年後告別深愛他的全美球迷，因此在美國這個疾病習慣被稱為「葛雷克氏症」(Lou Gehrig's disease)。
　
在眾多患者中，最讓世人印象深刻的是：繼愛因斯坦後，目前全世界最偉大的理論物理學家─史蒂芬‧霍金 (Stephen Hawking) 博士，他出生於1942年，在他21歲就讀牛津大學三年級時便罹患「漸凍症」，且在短短幾年內便全身癱瘓。
　
然而四十幾年來他一直以完全癱瘓、無法言語的身軀從事世界最頂尖的研究，靠著電腦溝通輔具的幫忙，仍持續在實驗室從事天文物理研究工作，從不間斷，直至76歲之齡與世長辭。另外，中國共產黨主席毛澤東也是因罹患「漸凍症」過世，從毛澤東私人醫生所著的書籍中，就可以瞭解其痛苦的罹病經過。
　
「運動神經元疾病」是世界衛生組織公告21世紀重要困難治療的疾病之一，這種疾病最可怕之處在於患者中樞神經系統的運動神經細胞會快速進行性凋亡，患者在兩三年內逐漸出現神經肌肉萎縮、四肢癱瘓、無法言語、無法吞嚥、甚至呼吸衰竭，以致於必須長期依賴呼吸器維生，外觀看來就像植物人一樣。
　
然而他們的意識卻非常清醒，感覺正常，就像是活生生的靈魂被禁錮在一個的僵死軀殼裡，完全無法與外界溝通，我們稱之為「漸凍人」，但其痛苦更甚於「植物人」。運動神經元疾病是一種殘酷的病症，患者只能眼睜睜的看著自己的全身肌肉逐漸萎縮，症狀一天天惡化，卻無能為力。
　
■運動神經元疾病好發於中壯年人
根據最近一項調查研究發現，台灣每年約有500位運動神經元疾病新發生個案，近年來其盛行率更有逐年增加之趨勢。未來隨著人口逐漸老化，這種可怕的中樞神經退化性疾病勢必有增無減。運動神經元疾病好發於中壯年人，男性罹患機率約為女性的1.5倍。
　
■臨床症狀
人類的大腦就像一部超級電腦，統管全身的每一個器官，是人體中最忙碌也最權威的器官，它每分每秒都在發號司令，指揮身體各部門如何運作。
　
其中運動神經元細胞負責指揮全身的肌肉運動功能：
▶位於「大腦」中的運動神經元，我們稱之為「上運動神經元」
▶位於「腦幹及脊髓」中的運動神經元則稱為「下運動神經元」
運動神經元疾病的主要病變位置就是在這兩個部位。
　
▶當上運動神經元發生病變時
患者會有四肢緊繃、無法協調、肌肉僵直、甚至嚴重抽痛的現象，並且由於四肢神經反射異常增強，患者的膝蓋與腳踝經常只要一碰觸就會一直抖個不停。
　
▶若是下運動神經元發生病變時
多數會從手掌或腳掌開始出現肌肉萎縮現象，接著向上蔓延，影響到大腿、手臂、肩膀、頸部、舌頭及呼吸肌肉等，最後患者甚至會全身癱瘓，呼吸衰竭，只能依賴呼吸器維生。
　
罹患運動神經元疾病的患者主要是運動神經萎縮，其感覺神經並未受到侵犯，雖然患者的四肢無法動彈，也無法自行呼吸，但自始至終意識卻非常清楚，冷、熱、痛、癢等感覺亦像正常人一樣清晰敏銳，然而這也正是痛苦之所在。
　
■致病因素
罹患運動神經元疾病的病人常會無語問蒼天：為什麼我會得到這種病？
　
運動神經元疾病究竟是如何發生？多年前科學家就發現運動神經元疾病患者的神經細胞中常有麩胺酸(Glutamate) 過度堆積的現象。麩胺酸存在我們的中樞神經系統裡，是一種非常重要的興奮性神經傳導物質，負責快速神經傳導，與個體的認知、記憶、運動等功能有關。麩胺酸在正常情形下是無害的，但若是累積過多，就會在運動神經元細胞內產生毒性，並造成神經細胞壞死。
　
關於運動神經元疾病的致病機轉，以往有過許多假說，包括：病毒感染(如：小兒麻痺病毒及愛滋病毒皆可導致成人發生類似運動神經元疾病的症狀)、食物毒素(如：關島土著傳統食物中的毒素BMMA可以導致運動神經元疾病)、其他還有重金屬中毒(如：錳中毒、鉛中毒)等學說，但後來的研究發現這些都不是主要的原因，且無法解釋大多數的運動神經元疾病。
　
近年來拜基因科技發達之賜，我們漸漸瞭解：基因功能異常才是其真正的致病原因。 十幾年前科學家便發現一種稱為SOD1的基因可以造成運動神經元疾病，科學家利用突變的SOD1基因植入老鼠體內，證實可以引發典型的運動神經元疾病。
　
科學界一度以為已經找到最根源的解答，然而當應用到臨床研究上時才發現，這只是個次要的基因，因為只有百分之一的運動神經元疾病患者有此基因異常，這個結果一度令科學界沮喪。
　
所幸經過不斷的努力，最近英國國王學院(King’s collage)的科學家在運動神經元疾病研究上取得重大突破，他們已經找到一種與大多數運動神經元疾病直接相關的基因變異，並發表在2008年2月的科學雜誌(Science)上，這種基因稱為TARDBP基因。
　
之後的研究也發現這個基因所造成的神經細胞內一連串分子變化確實與這個疾病的致病機轉有著密切的關連性，這對於該疾病的研究是一個重要的里程碑，這些發現可以幫助我們瞭解運動神經元疾病的真正發病機轉並進而找出根治的方法。【註3】
　
■漸凍症基因療法臨床試驗 帶來治癒曙光
2020年，《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine; NEJM）最新發表的2 項重要研究，為 ALS 病友帶來了一絲治療的曙光：基因療法有效抑制了致病基因的表現，改善了與疾病相關的指標！
　
對於具有SOD1 基因致病突變的ALS 病友而言，調節 SOD1 突變基因的表現進而降低突變基因所製造的毒性蛋白量可能具有治療的作用。在SOD1 突變的ALS 動物模型中，這類療法減緩甚至逆轉了運動神經元的退化死亡。最近，兩個獨立的研究團隊分別通過兩種基因療法，在攜帶 SOD1 突變ALS 病友中研究抑制 SOD1 基因表達可能帶來的治療益處。
　
■漸凍人症目前有很多未知之謎，其中包括發病的原因尚不明朗
根據美國國立衛生研究院（NIH），現有證據表明，基因和環境因素可能是導致漸凍人症的原因，55～75歲的人和男性是易發群體。
　
罹患漸凍人症的病人，可以通過藥物、物理治療和營養補充等方法，來延緩疾病的進程，但沒有治癒方法。根據美國漸凍人協會（ALSA），漸凍人的平均存活壽命是3年，只有5%的人可以存活20年或以上。
　
然而，霍金卻在被診斷漸凍人症之後，活了55年之久，不僅超過了當年醫生的預測，也超過了迄今為止的紀錄。
　
漸凍人協會的首席科學家Lucie Bruijn對《時代雜誌》表示「漸凍人症是很複雜的案例，每個人情況都極為不同」，霍金的長壽也許與他的基因、接觸的環境因素，以及無微不至的臨床護理有關。
　
霍金自己則認為，讓他能夠抵抗病魔的，是活躍的思維和幽默感。
霍金說：「至少這告訴了人們，人不能失去希望。」【註4】
　
【Reference】
1. 來源
Miller T, Cudkowicz M, Shaw PJ, et al. Phase 1-2 Trial of Antisense Oligonucleotide Tofersen for SOD1 ALS. The New England Journal of Medicine. 2020 Jul;383(2):109-119. DOI: 10.1056/nejmoa2003715.
　
Christian Mueller, James D Berry, D McKenna-Yasek, et al. “SOD1 Suppression with Adeno-Associated Virus and MicroRNA in Familial ALS.” The New England journal of medicine 383 2 (2020): 151-158 .
　
➤➤資料
∎註1
(元氣網)「肌萎兒臨終：我先去天堂找一個家 等把拔和馬麻」：https://health.udn.com/health/story/5960/4249033?from=udn-referralnews_ch1005artbottom
　
∎註2
(Heho健康)「肌肉萎縮是嬰兒死亡率最高的遺傳疾病！孕前預防、檢查、治療一次看懂」：https://heho.com.tw/archives/87376
　
∎註3
臺北市立聯合醫院忠孝院區「神經內科-運動神經元疾病(漸凍人)」：https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=73F717BEABAB7172&s=8B753E510FF8BAD8
　
∎註4
大紀元 epochtimes.com「霍金患致命漸凍症 卻多活50年 原因為何？」 ：https://www.epochtimes.com/b5/18/3/15/n10218912.htm
　
➤➤照片
∎ (研之有物)當體內的油電混和車「電池壞了」！運動神經元退化：https://research.sinica.edu.tw/motor-neuron-diseases-mir-17-92/
　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/
　
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臺北榮民總醫院大門 1959 vs 2019

上圖由中央社記者李壽康攝於1959年11月1日，「行政院國軍退除役官兵就業輔導委員會臺灣榮民總醫院開幕典禮」在該院中央大樓大門前廣場舉行，由副總統陳誠主持，應邀觀禮者包括三軍首長、醫界人士，及外賓共計四百餘人。（圖片來源：國家文化資料庫）

謝謝我的表弟王建文特地幫我在榮總開幕整整60年後的2019年11月1日，於同地拍攝下圖。而上圖中的中央大樓也早在30多年進行改建工程，蛻變為目前的中正樓（1989年10月落成）。

1956年6月6日，由行政院國軍退除役官兵就業輔導委員會籌劃興建的臺灣榮民總醫院，於陽明山管理局北投鎮（今臺北市北投區）石牌舉行破土奠基典禮；當時的行政院院長俞鴻鈞親臨主持，有中外來賓數十人參加，包括美國經濟合作總署駐華安全分署長卜蘭德、美軍顧問團長史邁斯等人均在場觀禮。

1958年7月1日，耗資美金160萬元（當時折合新台幣8400萬元），費時兩年興建的臺灣榮民總醫院竣工落成。

1959年3月，臺灣榮民總醫院開始門、急診作業。

1959年11月1日，全名為「行政院國軍退除役官兵就業輔導委員會臺灣榮民總醫院」的臺灣榮民總醫院正式開幕，總收容量為610個病床。開幕典禮於當天上午10時在石牌該院門前廣場舉行，由當時的副總統陳誠主持，三軍首長、醫學界人士、該院員工及外賓四百餘人觀禮。陳副總統及美國大使館代辦葉格先行致詞，然後由行政院國軍退除役官兵就業輔導委會主委蔣經國陪同陳副總統參觀該院設備與環境。首任院長為盧致德。

1963年5月22日，院名改為「行政院國軍退除役官兵就業輔導委員會榮民總醫院」（略去原名裡的臺灣二字），簡稱榮民總醫院。

1966年9月27日，院名隨著退撫會更名而改為「行政院國軍退除役官兵輔導委員會榮民總醫院」。

1969年，除榮民、公保外 ，台北榮總也開放勞保、一般民眾就醫，且於同年興建樓高12層的中正大樓（這棟中正樓在新的中正樓於1989年完工後，更名為思源樓），當時病床增至900床 ， 每日門診達1500人次。

1971年，當時的行政院副院長蔣經國指示榮民總醫院與國防醫學院共同成立陽明醫學院（今國立陽明大學）以培養醫療人才。

1977年，第二門診大樓完工啟用 ，原樓高6層的建築物於1983年因門診人次增多而加蓋7、8樓。

1979年8月，行政院核定以10月31日先總統蔣公誕辰紀念日為「榮民節」，目的在使國軍退除役官兵永懷蔣公德澤，益勵忠貞、團結奮鬥、報效國家。

為了落實政府照顧榮民之宗旨，臺灣榮民總醫院於臺灣中南部地區先後籌建臺中、高雄兩分院，以支援輔導會所屬12所榮民醫院的醫療作業。

1982年10月31日，臺北榮民總醫院臺中分院正式開幕。

1984至1988年為更新計劃第二期，拆除中央大樓 ，改建成綜合醫療大樓「中正樓」，採國際標準的現代醫院設施，興建動力中心及附屬工程。

1985年5月，位於中正樓後方樓高10層的綜合大樓完工 ，定名為「長青樓」，依其名收住退役將官及一般暨癌症病患，並設有復健治療室。

1988年7月1日，臺灣榮民總醫院臺中分院獨立為臺中榮民總醫院，位於臺北的榮民總醫院同時更名為「行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院」，簡稱臺北榮民總醫院。

1989年10月，新中正大樓落成。中正樓為臺北榮民總醫院最重要的建築物 ，也是天母、北投地區的地標，耗資新臺幣75億8千萬元，為地上24層、地下3層之 SRC 構造 ，頂樓設直升機停機坪，以備緊急救護之需。

中正樓的病房設計具人性化 ，所有病人使用的空間均有大型觀景窗，而且早在國內環保意識還不普遍的年代，中正樓的廁所就以節能減碳為主要設計，全部廁所都有對外窗能接收自然光線，避免廁所因為通風不良 、日照不足而有霉味 ，也因為這個構想 ，讓中正樓外觀不同於國內其他醫學中 心 ，看起來比較活潑有變化 ，且能符合現代醫療需求 ，並由原來的1816床擴充到目前的將近3000床。雖然病床數不斷增加 ，但對病人的照護並沒有因病床的增加而壓縮病人的使用空間 ，這要完全歸功於當初堅守尊重人性的設計。

1990年10月31日，臺北榮民總醫院高雄分院正式開幕。

1993年7月1日，臺北榮民總醫院高雄分院獨立為高雄榮民總醫院。

1997年元月，臺北榮民總醫院建置國內最早之榮陽數位化醫學圖書館，提供榮總、陽明同仁豐富、新穎之醫學電子書、電子期刊等數位化醫學資源。

1998年7月，在臺北市臥龍街設立「大我新舍門診部」輪派醫師駐診，提供該地區四千餘高齡單身榮民便利優質的醫療服務。

2000年及2001年，先後承辦臺北市立關渡醫院，及署立宜蘭醫院開公立醫院委託經營之先河，使當地居民也可以獲得與國家醫學中心同等級的醫療服務。

2002年6月，與財團法人中心診所醫院醫療技術合作，嘉惠臺北市東區居民。

2013年11月，隨著國軍退除役官兵輔導委員會組織調整，「行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院」正式更名為「臺北榮民總醫院」。

臺北榮總在成立之初，床位有610張，醫療服務對象僅限於在台退除役官兵，後來逐年開放及於榮眷、公、勞、農、漁保及一般民眾。並逐次興建一、二、三門診大樓，門診人數由最初每日200餘人次，增至目前每日約8000餘人次；因應門診量的增加，陸續擴增床位，目前擁有2932張（統計於2019年1月）。

目前臺北榮總的主要建築有中正樓、思源樓、長青樓、第一、二、三、湖畔門診大樓、致德樓、神經再生中心、身障中心、動力中心、科技大樓、護理館等；土地面積為30.36公頃，總樓地板面積為54萬5203.83平方公尺。

臺北榮總現有員工6443名（醫師1256名、護理人員3010名，醫事人員932名、技術人員305名、行政人員664名、技工工友276名，統計於2019年5月），組成堅強的醫療團隊，配備先進的醫療設備，精確地為病患診治各種疾病。

在歷任院長及同仁辛勤耕耘之下，臺北榮民總醫院被列為國家級醫學中心，肩負病患醫療服務、醫事人才培訓及醫學研究發展三大任務，配合國家醫療政策，善盡政府照顧人民健康之責任。

1963年，由美國實業家柯柏先生在捐贈該院的「柯柏醫學科學研究館」正式啟用，是為國內最早成立醫學研究部門的醫院；在基礎與臨床並重的前題下，培育醫學研究人才，研發出多項領先國內的研究成果。

為能將研究成果產業化，利及民生，臺北榮民總醫院積極推動產學合作，已見成果；興建之醫學科技大樓，是結合基礎、臨床、資訊科技與實驗動物中心等尖端設施並符合安全環保標準之科技、人文並重的智慧型多功能研究空間，完成後將是國內第一棟符合藥品優良臨床試驗規範(GCP)的臨床研究病房，符合優良實驗操作規範(GLP)及合於生物安全等級2-3級的研究設施(BL2-BL3)，及符合國際標準之動物照顧等設施的醫學研究大樓。

為縮短診療時空差距、提昇偏遠地區醫療服務品質、加強醫療教學與群體醫療服務，臺北榮民總醫院自1996年起，運用遠距電訊傳訊數位網路系統，提供國軍金門醫院、金門縣立醫院及宜蘭縣醫療院所遠距會診、遠距教學、遠距會議及遠距病例研討等遠距醫療支援，建立醫療資源共享，一年平均4百餘件，使當地居民健康得到保障。

近年來，臺北榮民總醫院致力於神經修復及再生、人腦科學及認知功能研究、功能性腦神經造影、腦神經資訊、幹細胞研究、基因工程、生殖科技、臍帶血移植、生物影像整合、心電生理、電子病歷等先端醫療科技之研發，俱有重大的成果。

臺北榮民總醫院各科均訂有臨床處置作業規範、標準作業流程、稽核制度及各種品管會，以確保醫療品質。為了提昇服務效能，該院開發自動語音辨識預約掛號系統、全國藥品資料查詢辨識系統、雙語藥袋、病患醫療資訊系統、更新手術同意書；開辦夜間門診、啟用開放式單一窗口多功能櫃台、設立安寧病房、定期舉辦社區衛教服務；成立各種品質管制委員會，負責監督醫療品質；推動建立臨床路徑，保障醫療品質及病患權益；舉辦策略發展共識研究會、醫療品質及醫院管理訓練課程、成立品質改善行動小組，定期舉辦病患問卷調查等措施；設立財團法人惠眾醫療基金會幫助艱苦病患，組織龐大志工團隊散佈全院各區為病患服務。

60年來，臺北榮民總醫院孜孜不懈，秉持「以客為尊」以顧客為導向的服務理念，致力於醫療技術創新、服務品質提昇，提供患者身、心、靈全方位的醫療照護、便利的就醫環境及人性化的服務；以「視病猶親、追求卓越」之服務理念，遂行醫療服務、教學訓練、醫學研究三大任務的發展與成長；以「品質」、「效能」為核心競爭力，謀求人類的健康與福址。