有個闌尾炎手術後剛出院的病人，回門診拆線時問我：「我家族有胰臟癌病史，本身抽煙又抽得兇，會不會有胰臟癌？要不要做個檢查？」

「應該是還沒有，先前為了診斷闌尾炎時，已經做過電腦斷層，胰臟看起來是正常的。」我邊說邊調出先前的影像，胰臟沒有腫瘤，放射科的正式報告也沒提到胰臟疾病。

「電腦斷層會不會看不清楚？要不要做核磁共振？」病人似乎在網路上查了一些資料。

「核磁共振當然有其優勢，不過目前你並不符合做檢查的需要。」

「那我自費做。」

「坊間有許多提供高階自費健檢的機構，你可以去那邊諮詢一下，我個人是不幫病人排『自費檢查』的。」我提供了本院健檢中心的資訊給他參考，就請病人離開了。

護理師對我的做法有些不解：「他都同意要自費檢查了，為什麼不幫他排？」

「很難說後續會不會有麻煩。」

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在我過去的文章中，常提到這類病人要求做檢查，但醫師認為不需要的情況，很多朋友會建議「讓病人自費」。

對我來說，有執行上的困難，所以這不是我的原則。

健保給付的原則，大致上分三類：第一類就是「完全不給付」，完完全全就是自費品項，例如美容手術、傷口癒合後使用的美容膠帶除疤藥膏、或是某些高階手術耗材。因為健保認定非醫療必要的支出，所以沒有任何給付條件，要用就是自費。

第二類是「有明確給付條件」的藥品或醫材，例如某些高單價的癌症藥物，有清楚白紙黑字載明某些特定細胞型態、某些較嚴重的腫瘤分期，才是使用時機；若未達這些條件，但醫師基於個人經驗或某些較尖端的研究，會「超前部署」讓病人自費使用。

然而最多的是第三類，「依醫師專業判斷決定是否使用健保」。問題來了，病人主觀的想要與醫師的專業判斷不一定相同（病人想做檢查但醫師認為不需要）、不同醫師間的專業判斷也未必相同（有的醫師認為需要、有的認為不需要）、醫師的專業判斷與健保審查委員的看法也不同...

舉個例子來說，病人自述胃脹氣兩週，要求做胃鏡，而醫師認為不需要做檢查，可以先吃藥觀察變化的時候，可能會發生幾種情況：

病人去看其他醫院或醫師，然後有些醫師條件比較寬鬆，就用健保排檢了。

病人去自費健診的機構，自費做了胃鏡。

以上兩者都沒有問題。

病人向醫師要求「自費胃鏡」，醫師也同意了。事後病人心有不甘向衛生局（健保署）投訴，於是官方會來函要求醫師說明「健保給付之品項，不得要求病患自費」（它沒在管你是否達到標準的～）；或是真的在胃鏡底下看到些什麼，那醫師一定被罵翻天（我可以想到的字包括無良、誤診、囂張、為賺自費差價......）

所以為了免除這些麻煩，無論是急診、門診或是住院，我不會讓病人做自費的檢查。我認為有需要，就大方用健保；我認為不需要但病人想要，有很多地方可以做。

就像病人不肯出院也一樣，有些前輩們會用「自費住院」的方式讓病人待下來，我通常是用這個當做談判手段，但很少會真的執行，主要也是怕麻煩....

當病人自費住下來了，某天晚上頭痛要一顆止痛藥吃，這算健保還是自費？住了十天半個月突然發燒了，後續的抽血藥物算健保還是自費？扯不清的事情太多...

回到一開始的問題，病人很擔心因為家族史與自身健康習慣，而要求自費健檢，我會跟他說：「與其那麼怕，戒煙比較實際，不用花錢還可以省錢～～」

小珍珠的表情彷彿在說：好不容易等到哥哥們都上學了！
結果還有爸爸！
可以讓我自己獨處一下嗎😂

今天早上又陪大叔去醫院回診拆線
上次細菌培養的報告出爐，醫生說是少見又很強的細菌，所以抗生素再吃一星期！

最近因為大叔闌尾炎
從他不舒服去急診到轉院去聯合醫院住院
天天醫院、家裡兩頭跑，加上出院後回診
這陣子進出醫院頻率好高

在這非常時期真的很不得已，親友要來醫院探訪
我都說千萬不要，醫院病菌多！
我自己在醫院陪大叔狂噴酒精乾洗手，手變好粗
回家後身上外套、帽子一定先用黃金盾狂噴
裡面穿的衣服單獨洗⋯⋯ 家裡有那麼多小孩
我也很怕把病菌帶回家，每天都神經兮兮的消毒

比起要接觸那麼多病患的醫護人員，我們只是小case
真的是辛苦這些第一線的醫護了
農曆春節即將來到，請大家務必更加小心！
#防疫不可輕忽口罩戴好戴滿

我只是基於職責而已。

右下腹痛兩天的年輕人，去過診所兩次都沒有緩解，於是到本院急診掛號，急診醫師會診我評估急性闌尾炎的可能。在診視病患與看過他的腹部電腦斷層後，我確認這是闌尾炎，因此我向病人與他的母親說明手術的必要性與相關細節。

「一定要開刀嗎？」病人的母親問我。

「我建議開刀。替代的治療方案是純粹抗生素治療，不過效果未必好，如果破掉變成腹膜炎，那會小病變大病。」對於手術感到抗拒或害怕，是很多病人都有的反應，所以我已經很習慣後續的說明。

「我們不想開刀，也不想住院。」病人的母親很堅持。

「喔，好。反正我是這樣建議，你有權利接受與不接受我的建議。」

會診回覆完成，我準備離開急診，反而是家屬又把我攔下：「我的意思是，真的有這麼嚴重嗎？」

「嚴不嚴重是很主觀的感覺，我只是基於職責告訴你，你生了什麼病，需要什麼治療。我替我的專業建議負責，病人要為他自己的身體負責。」

據說後來病人還是要求拿藥回家吃，所以急診醫師讓他簽名自動離院了～

醫療工作這些年，我越來越習慣：「客觀的專業判斷，比不過病人的『主觀意識』。然後當醫生的不用講太多，至少不需要去改變病人主觀的想法。」

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門診來了中年婦人，手肘有個撕裂傷，急診縫合後過了一週，看起來今天可以拆線。

傷口癒合得不錯，我邊拆線邊做後續照護衛教：「拆完線就可以不用再包紮了，你如果在意美觀問題，可以貼美容膠帶或是擦除疤藥膏。」

「不需要再擦藥嗎？應該還要擦個幾天吧！」

「不用了，傷口乾乾淨淨的，保持乾燥就好。」

「上次開的藥膏還沒擦完，我覺得應該要繼續擦。」

「好，那就再擦個幾天。」

病人出去後，護理師用很古怪的表情看我，似乎疑惑我說法的轉變。

「其實你從他表現的態度就可以知道，他很主觀地認為需要再擦藥，不用跟他講太多，他想擦就讓他擦。」

醫療工作這些年，我越來越習慣：「客觀的專業判斷，比不過病人的『主觀意識』。然後當醫生的不用講太多，至少不需要去改變病人主觀的想法。」

我所說的每一句話，只是基於職責與專業而已。