我和先生都沒看過「犀利人妻」這部電視劇，不過不知為什麼，都喜歡引用這部劇的經典台詞和劇情…

很贊同醫生市長說的，COVID-19的pandemic在台灣社會是 「回不去了」， 病毒不可能清零， 極可能流感化，按國外經驗只能拚提高疫苗覆蓋率，讓全民打兩劑(以上)疫苗，不重症、減少死亡，然後按醫療量能所能承受的程度， 逐步解封， 以後就大家和平共處了。

有記者拿「讓全民施打兩劑疫苗， 然後解封」這句話去問指揮 官， 他回說：「全民打疫苗喔， 沒辦法啦，因為有人年齡不到，有人再怎麼都不打疫苗」，這回答跟我學的小兒神經學領域中的某些人的人格特質有點像，也和先生有些類似…

「現在幾點鐘？」
「我知道，我知道現在幾點鐘。」
但就不是第一時間跟你講現在幾點鐘…

老師一副撲克臉走進教室…
「這麼愛講話，老師就等你們講完話再上課。」
大部分學生聽懂老師的話中話，立馬閉嘴，不過有些人就是繼續他的高談闊論，你要是對他使眼色，他還會理直氣壯地說：「老師要我們講完話他才上課啊…」

想當然醫生說這話的意思，是讓『想打疫苗且符合接種年紀的人，都能打到兩劑自己想要打的疫苗』，而非強迫全民或年紀不到的人打疫苗。美國一樣不強迫人民打疫苗， 但會提供各式免費又方便的疫苗讓人選擇，不打疫苗，不幸染疫成重症，只能自己吞下。

我在門診曾接到一通諮詢電話，電話那端一位民眾用哀求的口吻求我們幫他預約，好讓他可以趕快打到疫苗， 他說自己再怎麼約都約不上，說怕自己沒打會傳染給小孩等等， 說著說著，電話那頭就啜泣起來，本以為是位焦慮媽媽，後來接電話的護理師說是位爸爸啦。

本來買齊國際認證的疫苗， 讓民眾能自由選擇，打得安心，是政府責無旁貸的責任，不要再說什麼不要挑疫苗，輪到你就去打之類的， 健康是自己的，任誰打疫苗，都是想得到最佳的保護力和最少的副作用，染疫或副作用，都是機率問題，但畢竟發生了都要自己百分百承擔，為政者沒注意市長講什麼無妨， 但要注意百姓在憂心什麼！

【08/27 星期四 絕對音樂】

「所謂的吸引力，有時強大到不可思議，甚至是帶著一種強迫性，
其實是人的一種本能的想要變得更完整的需求；
那些強烈吸引我們的人身上，往往都帶著某些我們想要擁有但卻又缺乏的特質；
而所有親蜜關係中的衝突、對峙和糾結，
正是這兩種相異特異特質之間彼此學習、適應和融合的過程…」
SO~~只有在這種過程中穿越，我們才可能變得更完整。



下午4：00-6：00
「絕對音樂」~~ON AIR))))))
把耳朵借給我，
芳翎和你/妳分享~~

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《母親的筆記本》

今天的掛號名單中列著金伯伯的名字，「印象中，他不是兩天前剛來過門診嗎？」心中納悶的同時，護理師已經打開診間的門，叫喚金伯伯的名字。
「病患沒來，她說是病患的女兒，有問題要問。」護理師說。
進入診間的是個從未看過面孔的女子，她的臉色看起來不太好，想來就是金伯伯的女兒。
「醫師，我媽死了。」她哽咽地說。
突如其來的開場白，令我怔了數秒鐘，腦中瞬即光影閃現，浮出幾天前金伯伯跟金伯母連袂回診的畫面。那天的金伯母，不知怎地，看來臉色分外紅潤，一身改良式旗袍，深黑色主體，點綴著灰色的玫瑰花刺繡，領口與袖口則滾著桃紅色的細邊。如此優雅溫柔的老婦人，卻為了不耐候診而大發脾氣的金伯伯，頻頻向我們彎腰致歉。料想不到的是，這竟是我與金伯母的最後一見。

金伯伯是我的病人，脾氣暴躁、個性有些剛硬好強。據說在工作上非常積極努力，由於表現良好，一路升遷，最後擔任某大企業總廠長的職位。年輕時管理數千名下屬的他，對事物抱持著完美主義的想法，即便是退休後，這習慣還是沒能改掉。在生活中，只要發現任何一點小缺失，就會對旁人爆粗口，大加指責。所幸金伯伯的脾氣來得急也去得快；他太太了解他的個性，總是先依順著他，百般撫慰後，再拐個彎給予引導協助，所以往往能讓大事化小，小事化無。

金伯伯失智後的這段日子，就醫看診、生活起居多虧了金伯母，才能順利度過。

「嗚……」我的思緒被金小姐的哭泣聲拉回現場，迅速收拾起自己的感慨。

護理師輕輕地拍了拍金小姐的肩膀，示意她坐下來慢慢說。

「嗚……我媽她……連一句話都來不及交代就走了。」哭喊聲中滿是遺憾與悔恨。

護理師趕緊將診間的門掩上，好維護金小姐的隱私。

我坐在診療椅上聽她娓娓述說著，母親早年經歷家庭變故後，如何走過顛沛流離的前半生，並展現了無比韌性。當她好不容易將子女拉拔長大，以為可以鬆口氣，老來卻遇到配偶失智。

接著她又細細數說母親照顧父親的種種過程。心細如髮的母親在小處著力、大處忍讓，任勞任怨，從不假手他人。除了捨不得父親受苦外，更是因為不想增加子女的生活壓力。

過往情景歷歷在目，母親的離去卻是如此沒有預兆，彷彿低吟的樂器倏然弦斷，琴音戛然而止，徒留惆悵……

「爸爸平時都是媽媽在照顧，這兩天哥哥忙著處理母親的後事，我負責照顧爸爸。」金小姐從口袋裡掏出一本筆記本，上面佈滿手寫字跡，密密麻麻、塗塗改改，一堆記號。

「白天盡量要讓金伯伯曬太陽，例如陪他出門去活動活動，盡量不要讓他一直坐著或躺著。晚上服藥時間也要固定，才能改善睡眠的狀況。」我認真地回答，但金小姐眼神直盯著手上的筆記本，口中喃喃自語，好像沒把我回答的內容聽進去，也沒抄寫下來，顯得心神不寧。

「金小姐，妳還好吧？我會不會說得太快，要不要先寫下來？」我擔心地問。

「醫生，我好難過，我知道我不應該這麼想……爸爸雖然脾氣不好，但是小時候對我還是很疼愛，不知道為什麼，我現在變得很不想照顧他。其實我今天來是想問醫師，是不是一定要把爸爸留在家裡照顧，還是送去安養院比較好呢？」金小姐抱著頭，掙扎著說。

不同的照顧方式各有一些考量，先說說看妳的想法？」我鼓勵地說。

「不瞞您說，這兩天一看到爸爸的臉，我就莫名生氣。腦中出現的念頭，是我爸害死我媽，如果我媽不要那麼勞累，或許就不會突然之間走了。」

金小姐對母親的憐惜不捨，竟轉換成對父親的怨懟。

「嗚，可是我爸連我媽死了都搞不清楚，每天不停問我，妳媽跑去哪裡了？怎麼還不回來？」她說。

想必這幾天，此情此景不斷在家裡重複上演，已讓金小姐瀕臨了崩潰邊緣。

「因為生病的關係，金伯伯沒辦法記得清楚。」我安慰地說。

「剛剛聽醫師交代了那麼多要注意的事項，我才知道，原來媽媽平常做了那麼多事情，那麼辛苦地照顧爸爸……嗚，我們卻連她身體可能出了毛病都不知道，她從來都沒說自己哪裡不舒服。」說到這裡，她又哭了起來。

失智者的照顧者，常常忙碌於陪伴及照顧的工作，一會兒忙著回診檢查，一會兒忙著接送參與各種日間活動，中間的空檔還得料理煮飯或是從事洗衣、清潔等家務。當他們的生活以照顧失智者為重心時，不自覺地壓抑了內外在的需求，或是忽略了自己的健康。過去的研究指出，照顧失智者可能會對照顧者的身心健康帶來某些危機，包括身體健康受影響、心理壓力增加、睡眠品質變差等等，有些照顧者因為找不到人手可以替換，或者是不放心將失智者託付給他人照護，而一再拖延原本應該接受的疾病治療。這種情形在照顧者本身也是銀髮族群時，更容易發生。或是照顧者本身也是身心疾病患者時，發生狀況的風險也會增高。

在門診看診時，我總是會囉嗦地帶上一句，提醒照顧者也要多注意自己的身心狀態。

畢竟長期照顧考驗的是耐久度，就如同馬拉松長跑的選手，平常除了各種基礎訓練，還要學習如何正確跑步，減少因姿勢錯誤而受傷的機會，並且知道如何在不同的比賽裡，調配適當速度。有些照顧者就像金伯母一樣，凡事以失智者或子女生活為重，對自己的病痛多以隱忍不說來處理。有些照顧者不以為意，總認為生病的是失智者，自己的身體還算健康。但也有些照顧者在經過提醒之後，能覺察到自己身心失衡的情況，甚至鼓起勇氣主動接受協助或治療。

令人唏噓的是，總是會出現照顧者突然病倒，甚至早一步離開人世的情形。主要照顧者突然離開人世或是無法繼續照顧，多半都會帶來一些混亂與衝擊，這是因為照顧這件事，其實是由許多瑣碎的小細節所組成的。試想，一個原本拼裝好的樂高模型，現在散落一地，還少了一點核心組件，雖然大多數的零件都還在原地，但除非是行家高手，不然難以迅速重組。對於失智者來說，在短時間內需重新轉換照顧者，和另一個人建立新的照顧關係，甚至因此而需轉換被照顧的環境，這些都是不容易適應的。相對地，因為變故才接手照顧者角色的親友們，必須同時面對失去親人的悲傷，又得在很短的時間內應付變化、承擔責任，做出選擇。此時喪親之痛尚未撫平，悲慟中若又夾雜著對逝去親人的罪惡感，各種情緒翻攪在一起，真的會讓人思緒混亂，無法做出判斷與決定。

「爸爸生病前後，你們有討論過以後長期照顧的問題嗎？」我問。

「爸爸生病後，都是媽媽在照顧。我們沒跟媽媽當面討論過，如果她走了，爸爸的事該怎麼辦？不過我在媽媽的筆記本裡，找到幾頁資料。

金小姐翻了翻手上的筆記本，原來那是金伯母的遺物。

「媽媽似乎是打算，她如果哪天無力照顧爸爸，想安排他到專業的失智安養護機構去住，她好像已經去參觀了一兩家。」凡事細心且思慮周全的金伯母已經有所預備，只是這一天來得倉卒，沒來得及告訴子女。

「醫師，我很矛盾，明明看到爸爸，我就控制不住情緒，但是想到要送他去安養院，又覺得很不忍心。」金小姐鼓起勇氣，誠實地把心中的想法說出來。

「其實照顧有很多不同的方式。如果在家裡由妳們照顧，但是卻造成彼此關係緊張、劍拔弩張的情緒，說不定兩敗俱傷。不妨先把母親的後事先處理完，沉澱一下心情。建議妳跟哥哥抽個空，一起到媽媽去過的那幾家安養機構參觀，實地了解一下那裡的優缺點，家人一起討論後再做決定。」

「醫師，謝謝妳，我好像有點懂了。我會回去再好好想一想，跟哥哥討論後再處理。」她點了點頭。

金小姐轉身要離去時，忽然想起什麼似的回過頭來，搖著手中的筆記本，對我說：「醫師，這裡有一頁寫了妳的名字，我媽在上面畫了兩顆星星。」

這小小筆記本，書寫著叮嚀，記錄著軌跡，滿載了記憶。覺得悲傷時翻翻它，或許從裡面能得到力量，因為這是彼此相愛的一個提醒。

終於，我忍不住地紅了眼眶。

金伯母，謝謝您給我的星星。雖然您再也不會來我的門診了，祝福您平靜安息。希望這一回，我還是有幫上一點忙。

(文章來源：http://www.businesstoday.com.tw/article-content-80731-127593)

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【司法精神醫學體系改革3：司法精神病院怎麼蓋？】

今天有人問我中國勢力發動報復性罷免的事情，簡單說，我們團隊這幾天處理地方建設、處理司法精神醫學、健保給付等問題，忙到爆炸，我跟團隊到晚上11點都還在線上開會，確定後才發文，實在沒時間理中國小粉紅們，真是抱歉啦～


接續昨天的話題，要解決精神障礙犯罪者的就醫問題，設立「司法精神病院」來處理嚴重病犯的呼聲再起，而法務部與衛福部於五月初公開表示，已有共識籌設「司法精神病院」，衛福部負責醫療，法務部負責維安，然而，就本團隊了解，其服務範圍與設置細節，兩方還喬不攏。


#為什麼要設司法精神病院？有什麼好壞處？

我們間單說應該蓋司法精神病院的三個理由：


1. 兼有醫院與監獄特色：介在監獄與一般精神病院之間，其維安措施較接近監獄，但提供服務團隊則和合格的精神病院相同


2.有效降低病犯再犯率：控制其他變項後，從司法精神病院出院的病犯，其再犯率比從監獄出獄低。


3.分級治療：大部分先進國家都提供精神疾病犯罪者不同層級的監控，以反映各病人的風險性，一般精神醫院較難處理的高暴力風險病犯，或犯下重刑病犯，則可在此進行處遇。


而司法精神醫院的三個疑慮是：


1. 錢：根據統計，加拿大、英國、荷蘭的司法精神醫院每年每位病犯住院成本大約在46萬7千到60萬左右，高出台灣每年監護處分住院開支24萬高，根據國外經驗也遠高於一般住院病患。而在英國與威爾斯，司法精神病犯逐年上升，支出甚至到精神醫療總支出的15%，這是一個頗大的負擔。


2.人格疾患（Personality disorder）：大部分國家則較不願意照顧這類族群，傾向讓他們留在監獄。比較特別是荷蘭的司法精神醫學系統裡面關押了許多人格疾患的病人。


3.國際趨勢？ 各國對司法精神病院的重視程度差異不小，有的上升，有的下降。但若放大到整體司法精神醫學病床，上升的國家還是較多。在15個歐盟國家中，司法病床從0.8/10萬(法國)到13.1/10萬(德國)不等，大多比台灣多。而司法精神病床的趨勢，也和減少中的一般精神病院不同。如果我們要擴增司法精神醫學病床，全部投資司法精神病院恐怕不合成本，可能還是要依需求多元配置才恰當。


#司法精神病院要怎麼蓋？為何台灣蓋不出來？

我們團隊特別找了一些「教你蓋司法精神醫學病院」的回顧性論文，參照國外實例，大概整理出幾點要注意的前提：


1. 收治病患標準：目前設定高風險個案，合併反社會人格困難照顧個案，但性侵害、藥酒癮病犯是否要收治（要收可能就要有次專科醫師與團隊）這些都要先討論好。


2. 病院定位：要算區域醫院？地區醫院？ 有無教學功能？ 要用何種評鑑與設立標準？ 因為沒有經驗都需先想好。


3. 新設或改裝：新設可以量身打造，改裝比較省錢，可以找閒置的療養院，或由監獄土地撥給改建。


4. 地點與地方政府態度：台灣地狹人稠，若設立司法精神病院是否會引起抗議？地方政府能否配合支持？這些都是問題。


5. 經費/人力：國內目前司法精神醫學預算有限，且照顧病患個案複雜性高、病人數目預期較低，又沒有其他收入挹注，以財務面來看，不利醫院營運，難以獲利。在缺乏盈餘分配下，招募公職醫師並不容易。但培養一位學有專精之司法精神醫學專家（包含醫師、心理師、社工師、專科護理師等）非常困難，找不到人根本無法開業啊！


6. 整合服務：在監護處分過程，乃至結案後，隨著患者病情與風險改變，以及治療、復健、矯治需要，治療場所也會改變，這需要有良好的轉銜，一般地方政府下轄的衛政、社政系統能否配合，就是另一個問題。


7. 保全：這也是目前衛福部與法務部意見不同處，法務部只想訓練保全就好，但衛福部則因病犯的暴力風險，認為醫院規格無法處理，保全也沒有公權力，因此希望法務部編制加護與矯正人力進駐，甚至由法務部主管，衛福部協助醫療業務。


事實上，根據實證，機構的治療環境非常重要，因為這些族群的特性，保全是重要的照護元素，且可被分為結構性或環境性，程序性和相關部分。證據顯示，在司法精神病院中，高保全照護，認知行為介入，心理衛教和抗精神病藥物治療都有效果，但證據力較低，缺乏大規模RCT。總之，若法務部沒有認真來處理維安的問題，司法精神病院就開不成。


從以上這些困難，你就知道為何司法精神病院卡這麼久了。我們希望這幾個月內，衛福部與法務部能確實協商，從世界案例與實證中，先整理2~3種可行方案，接著比對現行匡列經費，場地，人力，來選擇最適方案！


#設立司法精神病院要有什麼配套？

司法精神病院一但成立，任務可能很多，從訴訟前的受審能力鑑定，到犯罪者急性發作時保護患者，或承接法院之強制治療命令，協助患者回歸社會等，任務相當龐雜，且治療成本耗資巨大。因此，司法精神病院如何與治療成本相對較低之病監、以及一般精神病院區隔，以及互相合作，引進「風險降階」之轉銜制度，以達投資效益之最大運用，亦是設置司法精神病院前所需事先規劃的。


我們可以來看日本與英國的例子。


以英國來說，在精神障礙犯罪者接受處遇的期間，他可能會在監獄、司法精神醫療體系、一般精神醫療體系內轉換，而司法精神醫療體系也和司法社區醫療，以及風險降階與支持性住居機制結合。其特色是會隨患者治療進度多次轉換處遇場所，優點是依風險分級，降低成本，但也有頻繁轉換時交班追蹤麻煩的問題。


而我國法界對日本司法體系之了解、交流頗多，日本在精神障礙犯罪者的治療上大致分為「指定入院醫療機關（醫院）」、「指定通院醫療機關（門診、社區治療）」兩大類，並設立保護觀察所，由專業人員來追蹤在社區的病犯狀況，從住院退院，或是從社區治療中結案轉回一般精神醫療體系，都需地方法院裁定（而不是由地檢判定），其風險控管的機制兼具彈性與嚴謹，也是可參考的方向。


總結上述證據與經驗，我們除了設置「司法精神病院」，更要在前端的審判，到後端的社區處遇，做好風險分級、轉銜、個案追蹤管理機制，好讓司法精神病院與現有的司法精神醫學病房，未來希望有的「司法社區醫療體系」配合，建立起司法精神醫學的網絡！


而最後我也要強調，#犯罪無法完全醫療化處理，很多時候，我們不能指望精神醫療「治癒」病犯，甚至有些人格疾患、暴力特質，仍須回歸矯治系統處理，強化外部控制，甚至在無法降低風險下，永久地與社會隔離，這也是司法精神病院一定要有法務部全力支援的原因！