一個小朋友一週前摔破下巴，在急診縫了幾針，這天由爸爸帶來門診拆線。

一邊處理傷口，我一邊說明後續的照護方式。這時候爸爸揮手要我等一下：「你等一下！說慢一點！我把你說的錄下來，我太太也有一些問題要問你。」

我是不介意他錄音，索性講慢一點清楚一點。爸爸從口袋中拿出一張紙，上頭的問題一點一點問我，然後錄下回答。

線拆完之後，我照例會問病人是否需要診斷書、美容膠帶、除疤凝膠等等...因為診斷書的內容需要確認、美容商品需要自費，都必須先跟病人說明清楚。

「ㄟ...診斷書喔？糟糕！我忘了問我太太。你等一下，我先打電話問。」於是爸爸開了擴音打給太太。還好有問，因為太太有說，可是爸爸忘了抄～～

在擴音之中，太太隔空告訴我診斷書要寫的內容，還唸了老公一頓，已經提醒過了還忘記。太太抱怨的音量很大，這位爸爸很尷尬地與我對看....

「沒關係，我也常常忘記事情被太太唸～～」這點我倒是很有心得，所以給爸爸一個下台階。

「那小朋友要擦除疤藥膏嗎？這是自費品項喔～你還沒跟我說。」診斷書處理完了，還剩最後一件事。

「ㄟ...剛剛忘了問，我再打一次電話。」說著爸爸又要撥出電話，「算了！不問了！就開吧！自費沒關係！如果沒開的話，回家他又要靠北我！」

「沒關係，沒關係！我完全可以理解.....................」

我應該下診後跟這位爸爸擊個掌的。（還是很多讀者也要跟我和那位爸爸擊掌～）

有個闌尾炎手術後剛出院的病人，回門診拆線時問我：「我家族有胰臟癌病史，本身抽煙又抽得兇，會不會有胰臟癌？要不要做個檢查？」

「應該是還沒有，先前為了診斷闌尾炎時，已經做過電腦斷層，胰臟看起來是正常的。」我邊說邊調出先前的影像，胰臟沒有腫瘤，放射科的正式報告也沒提到胰臟疾病。

「電腦斷層會不會看不清楚？要不要做核磁共振？」病人似乎在網路上查了一些資料。

「核磁共振當然有其優勢，不過目前你並不符合做檢查的需要。」

「那我自費做。」

「坊間有許多提供高階自費健檢的機構，你可以去那邊諮詢一下，我個人是不幫病人排『自費檢查』的。」我提供了本院健檢中心的資訊給他參考，就請病人離開了。

護理師對我的做法有些不解：「他都同意要自費檢查了，為什麼不幫他排？」

「很難說後續會不會有麻煩。」

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在我過去的文章中，常提到這類病人要求做檢查，但醫師認為不需要的情況，很多朋友會建議「讓病人自費」。

對我來說，有執行上的困難，所以這不是我的原則。

健保給付的原則，大致上分三類：第一類就是「完全不給付」，完完全全就是自費品項，例如美容手術、傷口癒合後使用的美容膠帶除疤藥膏、或是某些高階手術耗材。因為健保認定非醫療必要的支出，所以沒有任何給付條件，要用就是自費。

第二類是「有明確給付條件」的藥品或醫材，例如某些高單價的癌症藥物，有清楚白紙黑字載明某些特定細胞型態、某些較嚴重的腫瘤分期，才是使用時機；若未達這些條件，但醫師基於個人經驗或某些較尖端的研究，會「超前部署」讓病人自費使用。

然而最多的是第三類，「依醫師專業判斷決定是否使用健保」。問題來了，病人主觀的想要與醫師的專業判斷不一定相同（病人想做檢查但醫師認為不需要）、不同醫師間的專業判斷也未必相同（有的醫師認為需要、有的認為不需要）、醫師的專業判斷與健保審查委員的看法也不同...

舉個例子來說，病人自述胃脹氣兩週，要求做胃鏡，而醫師認為不需要做檢查，可以先吃藥觀察變化的時候，可能會發生幾種情況：

病人去看其他醫院或醫師，然後有些醫師條件比較寬鬆，就用健保排檢了。

病人去自費健診的機構，自費做了胃鏡。

以上兩者都沒有問題。

病人向醫師要求「自費胃鏡」，醫師也同意了。事後病人心有不甘向衛生局（健保署）投訴，於是官方會來函要求醫師說明「健保給付之品項，不得要求病患自費」（它沒在管你是否達到標準的～）；或是真的在胃鏡底下看到些什麼，那醫師一定被罵翻天（我可以想到的字包括無良、誤診、囂張、為賺自費差價......）

所以為了免除這些麻煩，無論是急診、門診或是住院，我不會讓病人做自費的檢查。我認為有需要，就大方用健保；我認為不需要但病人想要，有很多地方可以做。

就像病人不肯出院也一樣，有些前輩們會用「自費住院」的方式讓病人待下來，我通常是用這個當做談判手段，但很少會真的執行，主要也是怕麻煩....

當病人自費住下來了，某天晚上頭痛要一顆止痛藥吃，這算健保還是自費？住了十天半個月突然發燒了，後續的抽血藥物算健保還是自費？扯不清的事情太多...

回到一開始的問題，病人很擔心因為家族史與自身健康習慣，而要求自費健檢，我會跟他說：「與其那麼怕，戒煙比較實際，不用花錢還可以省錢～～」

最好的溝通工具，其實還是醫療本質。

跟我共事過的住院醫師們應該都知道，我的病人住院天數不長。或者說，除非有醫療上的必要，否則我是屬於會叫病人出院的那種醫師。

通常我的切膽囊病人，都是術後隔天回家，就算真的很虛弱或術後不適，也頂多再待一天。

有一位某個週一手術的病人，隔天週二一早，住院醫師向我回報：「一切正常，沒有發燒也可以進食。」

「那就讓病人出院吧！」查房還沒開始，我已經下達指定。

「ㄜ....我有跟他提過，可是病人好像不想出院。」住院醫師有點欲言又止。

「沒關係，我來處理。」於是我帶著住院醫師、學生、專科護理師一起去看病人。

「恢復得不錯！可以回家了，下星期來我的門診拆線。」一見病人我就很愉悅地跟他說。

「醫生，我打算週末再出院。」

「你有兩個選擇，你可以自己決定：一個是今天出院，一個是明天出院。沒有週末這個選項喔～」我依然笑咪咪地跟他說，然後指示住院醫師今天就把出院手續辦好。

住院醫師很驚訝我如此果決地拒絕病人。

「我之所以可以毫不妥協，當然還是因為『醫療本身』沒有問題，我也才有立場拒絕這些要求；如果醫療的部份搞得亂七八糟，當然就必須對病人的要求妥協，甚至會被予取予求。」其實「拒絕」這件事，不見得一定得劍拔弩張，我雖然客客氣氣，但是態度很堅定。堅定的態度，來自於醫療品質本身。

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早上九點鐘，外科急診來了一對母女。媽媽一進急診就大聲嚷嚷：「醫生你看快一點，我女兒等一下還要回去上課！」

上前問診的時候，媽媽卻很不耐煩：「他上星期體育課撞到頭，學校保健室只有擦擦藥，我不放心所以帶他來醫院做檢查。」

住院醫師很有耐心地向他說明，目前的狀況持續觀察就好，不需要做檢查。

「我們專程請假，就是來做電腦斷層的，怎麼會不需要做呢？」媽媽的音調持續升高，住院醫師有點招架不住，目光轉向我這邊。

「小妹妹，麻煩你轉一圈，跳一跳。」「你幾年級？九九乘法表背了嗎？」「九八多少？」我蹲下來看看眼前的小學生，小朋友也很配合地轉圈，告訴我九八七十二。

「好了，檢查完了，沒事！」

「你這樣就叫檢查？」

「受傷超過一星期，意識清醒正常對話活動的人，不需要做電腦斷層。如果你不放心的話，可以到門診追蹤，你想看神經內科或神經外科都可以，本院的小兒神經內科與外科都有專家。現在還不到十點，我也可以馬上幫你加掛上午的門診。」

「我不要看門診！你就排個電腦斷層不就好了？」

「沒辦法喔～不好意思。」我笑笑地告訴媽媽。

「那我們不是白來了。」

「也不會白來啦～我還是可以幫你開些藥吃。」客氣而堅定的語氣，是我這些年最大的成長。

「你這個醫生怎麼這樣？做個檢查不行嗎？我上次去xx醫院，那個醫生就很好，不會像你這樣囉唆！」

「不好意思，不行喔。還是你要去xx醫院找那位醫生？」我的臉上始終掛著微笑。

「算了算了！我不看了！哼！」說著媽媽拉著小朋友離開。

警戒解除後，住院醫師來跟我討論這個案例：「你怎麼那麼有把握拒絕？都不怕病人兇你嗎？」

「兇的人我見多了啦！你對他笑笑的，讓他拳頭打在棉花上就好了。重點是客氣歸客氣，我還是會堅持立場。而且我之所以可以守住這條線，是因為『我可以提供更好的處理』。」

「什麼意思？你不怕有萬一，病人真的怎麼樣，或是家長去寫院長信箱？」

「在這個時間點（大清早）與面對發育中的小朋友，『讓病人立即馬上就看到神經相關專科醫師』是個比『不假思索就排電腦斷層』還好的處理，家屬不理解是他的事，家屬不接受也是他的事。」

「我的拒絕與不妥協，是建立在專業判斷與醫療本質之上。」

比起跟病人或家屬比大聲，我寧可在醫療本質已經完成的狀態之下，讓病人不能拒絕我的拒絕。