『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

[工作紀錄]110.08.31
當受邀講授這主題時，大概知道是要以機構評鑑指標為主軸出發
但十幾年的機構工作經驗，一直不希望是為了評鑑而做的照護
所謂的品質，品字為三人之口、眾人之議論；質字為斤斤計較的結果，該有的品質一定會反映在成本上，當機構各領域的專業人員盡可能個別化的照顧好長輩，品質層面也能大幅提升，機構的風評亦能水漲船高。
我問了學員你們覺得自己的機構能做到個別化飲食嗎?
前排的機構主任搖搖頭說團體生活很難
但我想，應該有一半是有做不知道如何呈現而已
評鑑指標中的快樂餐，是長輩能從評鑑中獲得的一點飲食上的小確幸，除了既定的每周一次的快樂餐以外，在特殊節慶中改變用餐的模式、美食DIY的活動設計亦能呈現個別化飲食設計的精隨
這三小時的經驗分享，對於評鑑，遠遠超過評鑑可以拿到的分數，雖然分數已達標也不能在高，不同的是如何能在入住團體機構的中又能達到個別化的生活照顧，更能在其中看到長輩開心的笑容

#機構住民個別化飲食設計
#社團法人台灣長期照護專業協會
#提升臺北市老人安養暨長期照顧機構人員之專業照護能力及照護品質

學語言為的是什麼?

為的是溝通，為的是多一扇看這個世界的窗口。

但在台灣，我們最早開始學的外語，也就是英文。不是學來溝通的，是學來考試。

考試必需有個可評定的標準，所以就考選擇題，不考口語說話。因為前者才有辦法大量閱卷，評定分數。評鑑口語說話能力，需要大量的人力成本。

然後，考試決定教學方式。許多學生整節英文課，看課本、背句型、記文法，卻是一個英文句子也沒說過。或是只是照著課本覆述，從沒自行建構一個句子，嘗試用英文表達自己。

這樣學出來的英文，遇到外國人時，一句話也說不出來，是本應如此，還是令人意外。

有了這樣失敗的第一外語學習經驗，有多少人會願意學第二外語?或者可以在學習第二外語時，跳脫這個失敗模式，成功學習?

《懂語感，無痛學好任一種外語》，就是這個問題的解答。作者建議先藉由聽與模仿，學會說。再學讀跟寫。

會說是最核心的語言能力，藉由聽學會說也是最自然的語言習得過程。

只要會說，你就可以跟外國人交談。用講的表達你的意思，用問的找到你要的答案與協助。

聽說讀寫四個能力，作者將其分為輸入與輸出兩端。輸入是聽跟讀。輸出是說跟寫。

要能輸出，才是重點。

很多人希望自己能說能寫，但整個外語學習課表都是在閱讀跟學單字。這樣也是很認真沒錯。但在錯誤的地方投入資源，不會在正確的地方產生成果。

你要會說會寫，你就要練習說跟寫。

這個似乎淺白不過的道理，卻是很多人外語學習的盲點。

書中列出了範例課表，教一個想偏重口說，或是偏重書信能力的讀者，要如何安排時間。

這本書的討論很全面。一個生活忙碌的成年人，如何抽出時間來學習外語、如何達成持續的效果、動機的重要性。還有各種學習管道的比較都有分析討論。

譬如語言交換，似乎單純而美好，不用花錢，還可以交到異國朋友。

但許多人沒注意到，你是在跟一個未必有語言教學經驗的人往來。有時要嘗試很久，才能找到合適的夥伴。

而且所謂交換，就是譬如兩個小時的會面談話，一個小時他跟你用你想學的外語談話，另一個小時，你則要用中文跟他談。花兩小時的時間，學一個小時的外語。有時候會讓人覺得時間成本高昂。

還有費用便宜的線上大型教學平台。看起來選擇超多，每個老師的介紹都很吸引人。其實這種網路平台讓幾乎所有想當外語老師的人，都可以開課。幾乎沒什麼篩選。

那誰來篩呢?

就是你。

篩得到好老師還好。但假如上過一堆老師的課，卻少有人讓你想再約第二節呢?

有時想要免費或是省錢，結果卻是浪費更多時間跟金錢。

書中關於制定明確學習目標的討論非常重要，也是很多人欠缺的一點。

譬如學習30小時後，可以寫一篇簡單的自我介紹。一個期限與可評估的目標，才可以讓學習者知道自己有沒有在前進。

不要訂下太大太遠的目標。譬如學兩年後，可以跟外國人流利對話。時間太長，回饋來得很慢。假如沒出國，也沒啥機會遇到外國人，很難驗證。

一小步一小步的成就，終究會累積出可觀的成果。

最後的結語有個現實的計算。台灣學子從國小到高中，保守估計每人花了兩千個小時學英文。成效如何?有多少人，外語成為一個實用的工具?

假如能換個更有效的學習方式，會帶來多大的節約與效益。

看到這些討論，綠角又想到投資這件事。

台灣成年人，每年花了多少時間選股跟研究?

台灣加權股價指數從1969年底的110點，到2020年底的14732，是134倍。單純參與到市場的成長，原始投資一百萬，會變成一億三千萬。

(這還只是加權股價指數喔，沒有計入股息的成果。假如計入股息，成果會更可觀。)

假如學習挑選股票，讓人達到比大盤更好的成果。假如學習判斷經濟與市場指標，擇時進出，讓人躲過下跌參與上漲，我們應到處可以看到，現在七十歲以上的資深台股投資人，許多人都可以跟你講述投資台股賺200倍、賺300倍的故事。

有嗎?

還是連股市本身報酬都拿不到的人比較多?

或者你簡單就可以找到家族長輩在股市中虧到不敢再投資的例子?

這些投入研究的時間與精力，用錯方向，拿到比市場更差的成果，都是浪費啊。

學生時期在錯誤的學習方法中浪費時間，成年後在錯誤的投資方法中浪費時間。回首一生，虛擲時光，所成甚少。

這難道就是台灣學生跟台灣投資人該走的路嗎?

面對問題，要從正確的角度下手。而不是只會埋頭苦幹，一心以為有付出必有回報。在錯誤的地方付出，是力倍功半。

投資，我選擇指數化投資。

語言學習，《懂語感，無痛學好任一種外語》提供切中要點的解答。

【智翔的議會質詢-衛生局（4/12）】

今天智翔在質詢題目開始前，先向衛生局了解桃園目前施打疫苗的最近狀況，包括疫苗護照、國產疫苗進度、施打順序等，希望衛生局可以預先模擬未來的情況來及早規劃。

＃桃園市親子餐廳全面升級輔導計畫

接著進入正題，根據過去會期的施政報告以及網頁上的資料，關於「桃園市親子餐廳全面升級輔導計畫」的部分，為何自今年起全部下架？ 去年的推動成效如何？ 評鑑內容為何？ 結果為何，希望衛生局能說明狀況。

衛生局則回覆該計畫有繼續執行，但輔導過程、稽查的結果沒有寫進施政報告，所以智翔希望衛生局會後將該業務的成果報告補上，如果親子餐廳的消毒、防疫SOP建立、給予優良認證等輔導項目執行得好，也希望衛生局能給出下一年度的規劃。

＃醫療爭議調處成功率提升

桃園市醫療爭議事件的調解成功率，從2017年起逐年下降，並在去年回升，面對醫療爭議事件，政府該扮演什麼角色？ 而無法調解成功又由哪些因素造成，希望衛生局能說明。

局長則回答，調解的成功率與居中協調的人士是否專業與秉公處理高度相關，由衛生局聘請法律、醫療的專業人士來協助。

智翔則希望，成功的經驗需要複製，醫療爭議在現代社會是無法避免的事情，聘用專業的人士來協助調停雙方的紛爭，也期待成功率數字可以再往上走，目標五成來努力。

＃美容工作室醫療行為

根據報載，桃園竟出現沒有醫師執照，卻幫人從事醫美行為的密醫，雖然衛生局接獲檢舉後已派員稽查且移送了，但醫美行為相關的爭議，智翔仍想做個釐清。

醫美行為包括許多侵入性手術、針劑注射的項目，如洗眉、雷射、麻醉等，都需要醫師處方，執行者也要具醫師執業執照與證書，坊間的「光療師」、「美療師」、「醫師助理」等醫事證照，均非屬醫事人員，按理不得執行上述的醫療行為。

既然如此，桃園市近年來遽增的私人美容工作室，衛生局是否有對這些業者進行稽查或開罰？ 或是讓資訊透明，讓消費者更安心的措施？

衛生局表示，醫美診所與私人工作室基本上都會在經發局有登記，會配合疾病管制科，對執業場所的衛生器材、清潔、消毒做查核，有抓到非法從事醫療行為的都是未登記的違法營業場所。

智翔則建議，許多醫美診所與工作室，剛成立時的查核一定沒有問題，但隨著時間過去，器材跟衛生環境可能都會有所變化，無論是抽查還是其他稽查方式，衛生局可多留意這些業者。

＃桃園市成立化學檢驗處之必要性

桃園人口眾多，許多污染對食品安全造成影響，雖然目前衛生局食品管理暨檢驗科已設置專業認證實驗室，並購買許多儀器，但僅針對食物與藥物檢驗。

而其他局處如農業局、環保局、水務局等，其實也有都化學檢驗的需求，桃園市應可整合資源，額外成立獨立檢驗單位，不僅可針對空氣污染、河川污染、土壤污染等進行採樣檢驗，也能加快檢驗速度，提升效率。

所以智翔也在今天先請教衛生局長與副市長對於桃園市成立化學檢驗處的想法，桃園市在各領域的化學檢驗需求龐大，過去的會期中，智翔就曾針對此議題進行倡議，未來的總質詢中也會繼續請教市長的想法。

🎞完整質詢影片請看：
https://youtu.be/V53DOgEnMk0

🎞youtube頻道請搜尋：桃園市議員簡智翔

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衛福部的智慧醫療政策，是否能改善護理執業環境，並維護病人安全？
　　
🔸衛福部的智慧醫療政策🔸
　　
隨著高齡社會來臨，#醫療照護的需求已經不只在醫院，長照相關的連續性照護在社區的需求也逐漸增加，然而衛福部的智慧醫療政策報告書，卻多著重在電子病歷，完全沒有提及智慧醫療在社區及長照方面的規劃。
　　
💥如果病歷只掌控在醫院手上，社區的醫事人員看不到個案的狀況，又要如何做好慢性病照護？
　　
📌📌根據2017年的統計資料顯示，衛福部總共開發了31個跟病歷、藥歷、健康等資訊相關的APP，總共花費約1500萬元，然而累積下載總數卻僅有約42萬，其中花了近500萬元開發的「雲端都治手機APP」，#更是只有321個累積下載數，成本效益相當低！且在這31個APP中，跟慢性病個案相關的也僅有一個「健康妙管家」，真的難以看到衛福部對慢性病照護的重視。
　　
先前我才凍結健保署本年度的「健康智慧行動躍升計畫」預算，期待健保署與國建署可以針對社區民眾的健康管理，合作研議能整合慢性病管理功能的軟體開發套件，讓願意被慢性病管理的個案，#都可以把自己的看診資料分享到社區的個管師，否則政府挹注再多資源，沒有被民眾使用都是浪費。
　　
📌📌此外，衛福部的智慧醫療政策報告書也提及，期待可以透過醫療評鑑來減少文書作業，但這很諷刺，#因為現行護理人員最大的文書作業來源就是要應付評鑑！為了追求好看的數字，不少醫院會在評鑑期間限制門診人數、減少收治住院病人和急診待床，結果造成大型醫學中心在評鑑前後門診爆滿，列入評鑑的目的與預期效益為何？衛福部應再審慎評估！
　　
🎯建議
　　
✔請衛福部追蹤健保署與國健署在慢性病管理功能的整合進程。
✔請衛福部各單位研擬智慧醫療相關的資料庫或APP整合或統一下載說明的入口網站。
　　
🔸專科護理師的人力困境🔸
　　
9月1日住院醫師納入勞基法規範後，限縮工時所產生的醫療人力及醫療業務缺口，勢必會由專科護理師或其他人力來補足，然而專科護理師在支援急慢性病房、開刀房、加護病房與急診各區等醫療業務時，#卻沒有被分配到相關項目的健保照護點數！衛福部應該依據專業能力與執行醫療業務的不同而有合理的薪資調整。
　　
🎯建議
　　
✔請勞動部協同衛福部、醫策會評估專師護病比納入醫院評鑑的可行性。
✔請衛福部研議健保點數是否能部分回饋專師。
✔請勞動部輔導專師成立產業工會。
　　
🔸護理人員的on call執業環境🔸
　　
有些病房有所謂的「待命班」，也就是俗稱的「on call」，那些待命班的護理人員雖然沒有在上班，卻還是處於一種隨時待命的狀態，只要病人的數量增加至一定數量，#就得馬上趕到單位上班。
　　
此外，待命班因無法提供勞務事實，#亦無法獲得實際出勤的薪資，這部分on call的工時又要怎麼計算？政府是否能夠應用雲端運算、物聯網、大數據及智慧設備等新科技，來改善護理的執業環境，並維護病人的安全？
　　
🎯建議
　　
✔請勞動部研議如何應用雲端運算、物聯網、大數據及智慧設備等新科技，去監督各高壓職場是否有落實勞檢及職場衛生安全，以提升勞工安全。
　　
#質詢
#智慧醫療
#慢性病照護