心因性休克的診斷與治療 (2021)

⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：

臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。

生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。

CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。

以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。

如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。

在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。

歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)

基於這些考慮，ESC將CS定義為：

由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。

⭕️ 心因性休克的分期

根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。

CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。

難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。

⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。

A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。

⭕️ 流行病學和預後

CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。

心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……

⭕️ 完整全文閱讀：

⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M

資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9

表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4

表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1

Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37

⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

COVID-19 的兒科急診日記

重要新聞

美國口罩政策大轉彎，由於Delta變異株肆虐，美國CDC 7/27呼籲打完疫苗在疫情熱區室內仍應戴口罩。

美國官員表示，調查發現打完疫苗後染疫個案的體內病毒量，與未打疫苗者相當，仍可能散播病毒。

美國官員強調這是個「艱難決定」，更新口罩指引是反映最新科學證據。

原因為何?

就是擔心--「突破性感染」

我們來看一篇新的論文

新英格蘭醫學雜誌（NEJM）7/28發表一篇來自以色列的重要研究，這篇文章為現實環境中接種後的突破性感染風險提供了參考。

「研究重點先說明」

1. 在完全接種疫苗的醫護工作人員中，突破性感染發生率為0.4%，且大多數人幾乎沒有症狀，也沒有進一步傳播給他人。

2. 以色列的這篇研究，85%突破性感染的病毒分離株為Alpha突變株。

3. 突破性感染者在感染期間的某個時間點具有高病毒載量。

4. 突破性感染與中和抗體水準不高有關。

這項研究在以色列最大規模的Sheba醫療中心進行，研究人員分析了2021年1月20日-4月28日期間醫護工作人員中的突破性感染情況。

2020年12月19日至2021年4月28日，Sheba醫療中心所有12586名醫護人員中，11453人（91%）接種了兩劑BNT疫苗。

突破性感染率低，僅為0.4%。

完全接種疫苗的醫護工作人員中共1497名（13.1%）接受過核酸檢測，其中共發現到39例新冠突破性感染（定義為接受第二劑BNT疫苗 ≥11天後檢測到核酸陽性，且接種後6天內沒有報告明確的暴露或症狀）。

而且，每發現一個突破性病例，就有超過38人接受檢測，總體檢測陽性率為2.6%。研究團隊指出，這一陽性率遠遠低於當時以色列全國人口中的整體陽性率。

如果考慮所有完整接種疫苗的人數，突破性感染率很低，僅為0.4%。

這些突破性感染病例中85%（28/33） 的病毒分離株經檢測為Alpha突變株，在研究期間，Alpha突變株是以色列最普遍的流行毒株。

接種疫苗後感染的症狀輕微、傳染性低。

這39例發生突破性感染者平均年齡為42歲，大多數（64%）是女性。

整體來看，接種後感染的大多症狀並不嚴重。

在所有39例突破性感染中，26例（67%）有輕微症狀，沒有人需要住院治療。

不過，值得注意的是，雖然症狀輕微，但持續時間可能不短。31%感染者在診斷後14天仍有殘留症狀；在診斷後6周後，19%感染者報告仍有長期症狀，包括失去嗅覺、持續咳嗽、疲勞、虛弱、呼吸困難或肌痛。

此外，74%（29例）突破性感染者在感染期間的某個時間點具有高病毒載量（核酸PCR檢測Ct值<30），其中17例（59%）的同步抗原檢測快速診斷測試（Ag-RDT）結果呈陽性。

詳細流行病學調查未發現任何繼發感染，也就是說，這39例突破性感染沒有造成進一步傳播。

突破性感染的可能原因是甚麼?

突破性感染與中和抗體水準不高有關！

結果發現，突破性感染者在感染前中和抗體水準明顯更低（GMT[幾何平均效價] 192.8 vs 533.7），中和抗體效價與未感染者的比值僅為0.361。

在突破性感染者中，感染前的中和抗體效價越高，病毒載量越低（N基因Ct值較高）。

此外，突破性感染者在感染前的S蛋白特異性IgG抗體水準也更低（GMT水準與對照組比值0.514）。

基於這些發現，論文總結指出，罕見的突破性感染與中和抗體水準不高有關，考慮到病例具有傳染潛力，且通常症狀不明顯，可能帶來相應防疫控制的挑戰。

最後，無論如何，接種疫苗仍是防重症或死亡最有效方式，即便是面對Delta變異株，疫苗也能降低病毒在社區間傳播，但是打完兩劑疫苗就一定不會染疫?

答案已經很清楚了！

圖：登山都是一種突破性的挑戰！

「更新！」
疫苗意願登記，今天下午5時為止收單！

✅50歲以上民眾
✅18歲以上第9類民眾

請儘速前往登記！

預計在7月13至15日，符合資格的民眾，會陸續收到1922發送的通知預約簡訊，才能進行後續預約，並且預計最快在7月16日開始接種，未來三週均是AZ疫苗。

提醒：若想早點接種提升保護力，可上預約系統更改疫苗種類。

➡️疫苗施打意願登記與預約系統：https://1922.gov.tw/
➡️詳細資訊請看：https://reurl.cc/R0RQje

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高雄連續第10天+0！

台灣個案數已經降到28例本土個案，但雙北地區仍存有個案尚未找到感染源。
相信透過精準疫調，社區傳播零星火源撲滅會更接近。

感謝大家配合戴口罩、保持社交距離，才讓案例很快速降低。
在觀察社區感染通常以潛伏期14天為觀察指標，高雄已連續十天+0，再努力一點，加四個零！高雄相對來講就會是安全的社區。

#終結疫情還是要打疫苗
⭐【65歲以上長輩 按通知來施打】
7/12-7/14 為67-69歲長輩來施打（原住民55歲以上）。
7/13-7/15 為 65-66歲長輩來施打（原住民55歲以上）。
請以上年齡的市民朋友按通知書上時間地點前往接種，落實分流。

⭐【50歲以上成人/高風險疾病、罕見疾病及重大傷病者 請務必先進行意願登記】
7/12下午5點前，中央 COVID-19公費疫苗預約系統（ http://1922.gov.tw ）
開放第9類、第10類，及65歲以上補打長輩 進行「意願登記」。
請記得要前往登記，才會收到「1922」通知您預約接種的簡訊喔!!

怎麼使用？拿著手機、健保卡照著做，五分鐘即可完成！歡迎分享圖卡。

註：
第9類對象為18-64歲具有易導致嚴重疾病之高風險疾病者、罕見疾病及重大傷病者。
高風險疾病者定義： https://reurl.cc/R02Qx6
罕見疾病定義： https://reurl.cc/Nr2E36
重大傷病者請依健保卡註記或重大傷病卡為主

第10類對象為50-64歲成人。
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今天也請高醫鍾飲文院長，來跟大家說明最新的疫苗相關事項。

- 不同變異株的傳播力(R0值)
- 期待疫情的結束？有多少疫苗覆蓋率才夠？
- 台灣COVID-19疫苗施打狀況
- 疫苗保護力
- 疫苗施打後多久，染病的風險會降低？
- 疫苗對變異株保護力
- 高雄市採檢量能

R0值牽涉到疫苗需多少覆蓋率，COVID-19的原始株，R0值為2.5，如果要達到群體免疫，必須要有60%以上。
目前國內最多的英國株，R0值4-5，P值（人口裡面有多少比例已經有受到疫苗接種與覆蓋，也就是1-1/R0）必須要75-80%。
印度Delta變種病毒R0值為5-8，群體覆蓋率必須要80-87.5%才能達到。

目前高雄市疫苗接種狀況很好，75歲以上有近七成(68%)覆蓋。
台灣整體覆蓋率則是13.98%，令人擔心的是，75歲以上55.7%、65-74歲13.1%，離世界各國經驗群體免疫覆蓋率達到30-40%後，慢慢逐步解封還有一點距離，希望可以再增加。

這禮拜有2篇重要的醫學研究報告，第一篇是美國新英格蘭醫學雜誌，以真實世界的保護力而言，美國六個州第一線醫護人員，沒有接種疫苗染疫人數，是只打一劑的15倍、完全接種兩劑的30倍，可見接種疫苗的重要。
另外，以小於50歲、大約50歲的結果來說，疫苗保護力沒有影響，發燒及住院風險也降低。
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不只打疫苗，高雄市也持續注重落實防疫措施、每日監控疫情，對疫情做預判及部署，並提高檢驗量能。
◎高雄市社區監測成果： https://reurl.cc/DgYDME

國內各個疫苗，從全球資料來看保護力都差不多，對降低重症、死亡都有效果。
不需挑疫苗，盡快施打、盡快提升保護力就對了！

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以下為本段內容文稿：

歡迎來到「一天聽一點」，教學這麼多年，我發現走進我教室的人，通常有兩種類型，一種是自我要求高，對自己有規畫，很早就意識自己需要更有系統的學習，所以走進教室，幫自己的未來發展做好準備。

還有另一種類型的人，則是職場、關係、生涯某一關卡住了，甚或是職場、關係、生涯三關相互牽制，再不然就是全部糊在一塊，不知道自己要什麼，也不知道該往哪裡去，才來找我死馬當活馬醫。

其實不管你的生命，你的生活遇到什麼樣的難題，我相信都有「輕度」和「重症」程度上的不同。

要是你有一點點小病、小痛、小感冒就願意及早治療，走進教室學習，就是在為你的人生增強免疫力。

但要是正在觀看視頻的你，也覺得自己陷入某種死循環，一時之間找不到出路，我可以先分享一個簡單的方法，讓你幫助自己調整，起碼先跳出眼前的困局。不過在講這個方法之前，你得先知道「安慰劑效應」。

什麼叫安慰劑效應呢？先說醫學上的定義。

在醫學上的「安慰劑」，指的是無作用，或是無害的藥物，被當成真正的藥物服用時，常常會為病人帶來好處，甚至有具體療效。

這就像是病人主觀覺得自己頭痛，所以到醫院掛號。雖然看診之後，醫生檢查都沒問題，但還是開了藥給病人帶回家，病人會因為自己認真的掛號、排隊看醫生、領藥。

但事實上，病人不知道領回家的藥，只是綜合維他命，結果回家吃了藥之後，就覺得頭不痛了，某種程度上來說就是安慰劑效應發生作用。

安慰劑效應之所以有效，是因為它符合認知失調理論。

這就是一個人越投入一件事，不管這件事是真的還是假的，他都會因為自己投入的過程、付出的精力很真實，於是心理上也就合理化一切，所以正面效果就越強，這就是安慰劑效應發生作用的時候。

也許你聽到這裡，會覺得「安慰劑效應」聽起來像是自我欺騙，但事實上，安慰劑效應是有嚴謹的科學根據。

特別是在治療憂鬱症的研究裡，已經有諸多研究證實，真正的抗憂鬱劑，也就是真的具有療效的抗憂鬱藥物，會讓病況改善大約四分之一，剩下的四分之三全是安慰劑效應。

這是因為憂鬱症的特徵就是讓人感到絕望，而安慰劑雖然在「生理上」沒有任何療效，但它能讓病人在「心理上」感覺到有希望，因此症狀也就好了一大半。

而研究人員更在2010年發現一件驚人的事實，那就是在治療「輕微憂鬱症」的時候，安慰劑就跟真正的抗憂鬱藥物效果一樣，可以順利幫輕度的憂鬱症患者改善症狀。

但是同樣的實驗，到了「重度憂鬱患者」的身上，就不是同一回事了，實驗人員發現，對重度憂鬱症患者來說，真正的藥物對他們幫助很大，而安慰劑卻幾乎沒有用。

也就是說，在病況輕微的時候，要是病人懂得安慰劑效應，根本不需要看醫生，也能靠自己的力量拯救自己，說白了，「安慰劑效應」更像是一種「自我療癒」的能力。

那麼回到你身上，要是你在生活裡遇到「輕微」的卡關，這邊要特別注意哦～記得前提是「一切還不嚴重」的時候，你是有能力幫助自己改變現況的。

只要你懂得運用心理上的安慰劑，也就是「自我引導」、「自我對話」這樣的方式，就能有機會幫自己渡過眼前的難關。

聽到這裡，你一定會很好奇，到底「自我引導」、「自我對話」要怎麼做呢？
我來舉幾個例子，你馬上就會明白～

假如你在工作上，接到一個有難度的專案，讓你覺得壓力很大，很徬徨的時候，你可以先想想看「最簡單的下一步」是什麼？

會不會是「先搜集資料」或是「找有經驗的前輩請教」，再決定接下來的行動呢？

又或者現在的你，和家人之間有些磨擦，不知道該怎麼說才能不傷感情，你可以幫自己安排一段獨處的時間。

先好好問自己「什麼樣的生活你會開心」或是「現在最困擾你的是什麼？」界定好自己可以、不可以的邊界，你就有機會往前邁開腳步。

我想困局之所以成立，它往往會有很多盤根錯結的地方，一時之間不容易釐清，而所謂的安慰劑效應，就是你可以允許自己，讓起步就只是起步就好。

更重要的是，當你找出最簡單的下一步，你會因為有具體的行動投入，在心理上產生了認知失調的作用，進而自我合理化，也就是自我激勵的效果。

像是遇到有難度的工作，你的內在認知就會轉變成「因為老闆肯定你的能力，所以才把任務交給你」，而不是只停留在工作好難，不知道該怎麼做的層次上。

又或者是面對家人相處上難題，當你認真幫自己安排獨處的時間去思考，你就會發現，你跟家人相處卡關，是因為對彼此都有好多的在乎，而不再是「家人相欠債」的想法，一切只能吞了、認了。

最後，我還要提醒一點，如果你也渴望在需要的時候，幫自己啟動心理安慰劑，最重要的關鍵是「你有真的想要！」

要是你想前進的目標，眼前所努力的事都是「被迫」，甚至是為了別人而「不得不做」，並非你心中真的想要，那麼再好、再神的安慰劑也起不了任何作用！

然而假如你本來就是自我引導高手，很會適時的合理化來激勵自己，但是你漸漸發現以前有用的想法，現在沒用了，請你要特別留意。

因為這樣的現象，很有可能表示讓你卡關的核心議題並沒有真正處理，並且一再的重複發生，這才導致了安慰劑效應的疲乏，講得更白話一點，就是原本輕微的小病、小痛變嚴重了。

就像前面提到的科學實驗例子，安慰劑只對「輕微」的憂鬱症有效，太嚴重的憂鬱症，是使不上力的。

因此這個時候「承認」是最重要的，因為人沒辦法調整他不知道的事情，只有你承認它，才能標定它、打敗它。

所以囉！任何困境要找到活路，跳出死循環，你一定要先弄清楚自己「要什麼」？如果沒有釐清這點，任何困擾都會被放大，讓你一直處在無能為力的受害者處境裡。

當你弄清楚自己要的，初期的努力與嘗試，可能都像「安慰劑」一樣，雖然沒有具體的效果、也不可能就此解決了問題，卻能讓你更有信心去面對。有了這份信心，你才有機會圓滿自己的生命。

說到這兒，我在線上課【時間駕訓班】裡提到「讓起步只是起步就好」，很多人覺得非常受用，當然也有些人覺得「怎麼可能這麼間單就能提高效率？」

其實「讓起步只是起步就好」就是安慰劑，越是重要的事就越不可能只靠「起步」來完成，但你越能毫無阻力的起步，你才會有信心完成任何事。

有了起步，你在過程中自然就會知道，哪些事要尋求具體的協助？

人生的困境，多數時候是因為缺乏信心，演變成死循環。而一個人會沒有信心，則是因為他連起步都沒有。

哪怕起步只是「安慰劑」，那又如何呢？

希望今天的分享，能夠帶給你一些啟發與幫助，我是凱宇。

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我很期待你的加入，希望我能夠跟你一起學習、一起前進，今天的內容就跟你分享到這邊，謝謝你的收聽，我們再會。

《病人自主權利法》已於今年1月正式上路，面對死亡愈來愈多人有不同的反思。每段生命都有終點，但當面臨這一天時，你願意終日躺床上，無論有無意識、痛不痛苦，都要插著鼻胃管、氣切管、導尿管等醫療器材；強迫灌食、打針、抽痰...只求生命可以延長嗎？

致力推廣「尊嚴善終」的加護病房醫師陳秀丹，親身經歷無數個病床邊上演的真實故事，透過她臨床的第一線觀察告訴我們：「真正的愛，是給愛的人沒有煩惱；被愛的人沒有痛苦。」生命有極限、醫療也有極限，只有面對死亡，我們才能學會如何真正活著。

被截肢的阿嬤給我的省思

陳秀丹醫師分享，當她在台北榮總當總醫師時，遇過一個病人是一位阿嬤，送醫時因嚴重的敗血性休克，已意識不清。施予各式各樣的急救措施後，仍無法恢復意識，加上兩隻腳都已壞死，為了保命，最後鼠蹊部以下部位以及手指頭全都截肢。

當時因為阿嬤心律不整，陳秀丹醫師想替其做心電圖，卻突然發覺「阿嬤根本沒有雙腳及手指能夾心電圖的導線」，又想到這個被自己救回來的老人家，會是一個沒有雙腳、沒有手指頭，只有頭與軀幹的人；而當阿嬤呼吸器用到期限，將轉到呼吸照護病房時，她的兒子與陳秀丹醫師開玩笑說道：「醫師，我們沒有錢可以辦出院，我要去賣外幣才行。」

「到底我們救人是要把病人帶到什麼樣的境界？」陳秀丹醫師說，上述的案例給她很大的省思。當醫師把病人救回來，理論上應該要有生活品質；而若急救只是讓病人「痛苦、苟延殘喘」地活著，生活品質及尊嚴全部失去，她認為，這樣的醫療結果是失敗的。

陳秀丹醫師提及，英國醫學會對醫療的目的有一個定義：「醫療的目的是要增進病人的健康，或是減少傷害。」一旦無法達到如此的目標，治療的正當性即消失，此時若撤除或不給予維生醫療，是既不違法、也不會違背倫理原則。

「醫療的本質是行善，」陳秀丹醫師進一步說，當給病人的是無止盡的痛苦時，此時的醫療就成了一種「惡」。

病床上的你，希望如何被對待？

陳秀丹醫師坦承，很多人平常沒有好好孝順父母，等到雙親身體出狀況，他們無法面對父母即將往生的事實，希望可以有多一點的時間，彌補過去的失責，所以要求醫師搶救到底。

此外，還有一些其他理由，包括為了維持父母還在的假象；為了領取退休金、高額保險金的私心；害怕他人指責不孝等錯誤觀念，都讓這些家屬要求醫師無論如何都要急救，不願意放手。陳秀丹醫師透露，上述都是真實案例。

「真正的孝順是平常就要做的事，」陳秀丹醫師強調，父母親還能說話、走路，子女就應該多陪伴；有空時給父母打個電話、陪他們看看電視、聊聊天，而不是整天當低頭族滑手機，這些都是能做得到的。

「真正的愛，是給愛的人沒有煩惱；被愛的人沒有痛苦。」陳秀丹醫師指出，人要將心比心，作為子女、親屬的我們應該要思考的是：假如今天躺在床上的人是我自己，我希望被怎樣對待？

到那一天，我不要被插鼻胃管

「如果有一天她老到、病到不能吃，死亡就是無法避免時，我不要被插鼻胃管，也不要被打點滴；如果心跳停了，我也不要做心臟按壓術。」

陳秀丹醫師說明，台灣有《安寧緩和醫療條例》，可以保障國人生命末期不要受苦；也有《病人自主權利法》讓國人遇到五種情境時，能選擇有尊嚴地自然老化。

《病人自主權利法》5大可終止或撤除急救的適用對象：

末期病人
處於不可逆轉之昏迷狀況
永久植物人狀態
極重度失智
病人疾病狀況痛苦難以忍受、疾病無法治癒，且依當時醫療水準無其他合適解決方法者

「你千萬不要以為你的兒子很孝順你，他就會完全聽你的。」陳秀丹醫師連忙說了好幾聲「不」，她表示，很多孩子在父母親面臨緊急關頭時容易失去理智，可能旁人的一句「唉呀，你怎麼沒有急救？」就會讓他們內心動搖。

陳秀丹醫師呼籲，每個人都該好好重視自己的善終權，平時就應跟家人談論生命無常之事，以及因應對策。透過預立醫療、照護、諮商等方式，簽署預立醫療指示，及早為未來的善終準備。

不只手要寫，嘴巴也要說，能讓周遭的人都知道，未來你的家人也就比較沒有壓力。」除了預立醫療指示外，陳秀丹醫師說，更應「廣為宣傳」，包括孩子、親友在內都應讓他們知道自己的主張。到真正發生狀況時，就能讓這群了解自己意願的親友團，當自己「善終後援會」的成員。

「善待你周圍的人，就好像他明天即將離你遠去。」陳秀丹醫師如此總結道。

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【更多早安健康影片】

重症醫師的生命課程。到那一天，我不要被插鼻胃管︱陳秀丹醫師
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必學！重症3堂課。插管、氣切、心肺復甦術︱蘇一峰醫師
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必學！照護2堂課。鼻胃管、胃造口︱蘇一峰醫師
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要不要幫父親放鼻胃管？安寧醫師：父親自己答了這題
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