等待正式投身社會嘅五六月，發現之前實習忙到連本schedule都冇update過。一二月嘅畫都係三四月先畫返，三四月嘅畫到五月就快完都未畫，哈⋯⋯ 睇返之前實習咁chur，連朋友都好少見，就好唔捨得五六月咁快過去，入職嘅日子咁快來臨（其實仲有六月）。#ptyschedule
話說今日有件開心事，就...
等待正式投身社會嘅五六月，發現之前實習忙到連本schedule都冇update過。一二月嘅畫都係三四月先畫返，三四月嘅畫到五月就快完都未畫，哈⋯⋯ 睇返之前實習咁chur，連朋友都好少見，就好唔捨得五六月咁快過去，入職嘅日子咁快來臨（其實仲有六月）。#ptyschedule
話說今日有件開心事，就係返完A之後約咗中一開始fd嘅中同食下午茶，順便係因為佢家姐想買我啲postcard，就可以交收埋🤣然後話說我地琴晚都未傾去邊食咩，但我今日要早起返工，所以我就話我今日再覆佢。
神奇嘅事發生了，我用咗四年零四個月嘅iphone7+電池一晚老化，今朝起身無啦啦得返30%電（琴晚叉爆咗）。我嚇到死，唯有少啲用，諗住放飯再睇食咩同覆朋友。點知放飯嗰陣，wtf？？？我部機冇電到熄咗開唔返⋯ 我呆咗，不知所措，喺canteen用15分鐘食完個頹飯，就不斷物色個樣睇落會借電話俾我打嘅人。除咗要打電話，我仲要唔知時間，但今日係惡死如花IC，我唔敢遲上返ward。於是我求其問咗幾次醫院入面啲路人呀阿姐呀「我想問宜家幾點？我想知埋準確幾點幾分，唔該晒🥺」其實我好驚佢地唔答我，因為我聽過有人話如果有人問時間唔好答，答咗就係代表幾時死🙈（我都係聽過下姐我唔信架）好彩大家都肯答我😭
好啦講返正題—— 打電話。雖然我問咗幾次時間，但打電話我一直都揾唔到對象，最主要係因為我着住套制服，好驚人覺得我呃人，好似唔可以破壞形象。本來想揾啲學護，但點知今日太早放飯，成個canteen入面得一個男仔學護⋯ 我離開canteen，見到有個保安叔叔坐喺佢個崗位，附近又冇乜人，於是我鼓起勇氣行埋去！問佢宜家幾點⋯⋯ 佢答完我，我就淆底閃咗。
閃完就後悔了，心諗得返15分鐘就要返上去，我再揾唔到就死喇！啊唔記得講，我有諗過問病房姑娘，但今日有兩個嚴肅大粒野𥄫住，都唔方便我開聲問/匿埋用電話。於是，我決定⋯⋯ 再揾返個保安叔叔。我閃完唔夠五分鐘，我忍唔住再次出現同佢講：「唔好意思呀又係我！我想問可唔可以借電話俾我打呀，我部手機冇電但我放工要⋯⋯（省略）」個叔叔毫不猶豫就隊個電話俾我打，我嗰下憑記憶打咗俾個朋友，但我唔係100%肯定個電話no係啱嘅。點知冇人聽！！！我心諗：頂，唔通記錯咗。突然我靈機一閃，醒起佢嘅屋企電話，因為想當年中學未有手提電話，我有打過佢屋企電話。打完竟然通咗！之後有把女仔聲，我尷尬地問：「唔該我想揾XXX。」心入面少少驚呢個號碼已經轉咗係其他人用，點知佢答「XXX唔喺屋企喔。」我即刻勁興奮問佢：「妳係佢邊個呀？」「我係佢家姐。」「太好喇！！！我手機⋯⋯（省略），妳可唔可以幫我約佢4pm喺觀塘站等呀！我一定會出現，如果出現唔到都會問人借到電話揾佢！」「um⋯觀塘站邊個位等？」「er⋯ APM嗰個出口啦（即時求其up）。」約好之後，我勁感激個叔叔，我就攞咗張消毒酒精綿同佢講：「多謝你呀！我幫你消毒返部電話吖！」點知佢勁拒絕我，話佢自己消毒🥺any肥我第一次覺得自己個腦係咁有用架，有少少感動！！！！！
最後4pm，我成功去到APM出口見到朋友😭我第一句同佢講：「見到妳實在太好喇！！！我以為會見唔到妳😭😭😭😭」佢係咁笑我，話第一次咁樣約人，好似返去以前小學冇手機嗰陣咁。最後佢仲帶咗尿袋俾我救我一命，嗚嗚好滾動。
其實我有問過醫院間OK有冇得借尿袋，但佢要我用app掃QRcode，我心諗：部機冇電熄咗我先要借尿袋姐，要我部機來掃code搞咁多野有電都變冇啦⋯⋯⋯同埋原來冇電話都真係幾唔方便，同埋少少悶🤣我食飯一直望住空氣同部電視，放工搭車都係周圍望、睇風景⋯⋯
完。多謝XXX同XXX家姐❤️
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Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。
第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性～～
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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《打豆乜東東（上）——色彩繽紛的鹽水豆》
上一會說到產婦打豆，不少讀者都有在文章或私下回覆打豆的「慘痛」經歷，看來很有共鳴喔！其實也可以介紹一下鹽水豆是乜東東，讓大家touchwood要住院也能對自己所受的治療有更多認識。
鹽水豆，就是一個小裝置讓醫護人員能隨時可以將藥物注射到靜脈裡的血液中，以便我們不用每次要注射藥物都要重新找血管重複針刺，也同時能讓藥物或其他液體可以較長時間地打進血液裡。「打豆」似乎是很本土的說法，有時候看台灣的醫療專頁，似乎會叫這個裝置叫IC（應該是intravenous cannula的簡寫），似乎這樣說正統一點但對於病人來說又沒有如此形象化。當然，「打豆」一詞往往對長期住院的病人來說毫不陌生，但也有好多「good past health」的病人，聽到我說「要幫你打個豆」，還是會一頭霧水的。
此外，原來不同醫院或部門對於「打豆」都有不同的叫法。就在我短短工作半年多，已經聽過護士叫我打hep block / cap / drip / HB ，原來全部都是打豆的意思。最搞笑的是，每個新地方的護士都會理所當然的覺得自己的叫法才是正確，有時候我衝口而出說了「上一水」的叫法，他們總會一臉狐疑的看著我，滿臉問號。這個現象，原來有一位師兄/姊都曾經發現過。（註）
針頭的粗度單位是gauge（簡稱G），數字越大針頭就越幼（是反比例喔）！最幼的24G黃豆大多用於兒科病人身上，因為新生嬰兒的血管纖幼，再大的針頭或許就已經比血管粗，換言之拔針後剩下的膠管也不能乖乖待在血管裏面。不過有得必有失，幼膠管最容易打但也最容易塞（正如窄路最容易塞車一樣），所以之前在新生嬰兒部門工作，有些寶寶每幾天無奈就因為「腫」要打一顆新豆。因為他們落抗生素的時間往往定於凌晨時分，所以每次要在半夜睡眼惺忪地為雙手已經滿佈針痕的嬰孩打豆，我都會懷疑人生（不過成功了又很有成功感）。
黃色對上的就是藍色、紅色，繼而綠色、灰色。（橙色的太粗了吧，我沒有在醫院見過呢！）越粗的豆可以容許越大的流量，所以要輸血、下顯影劑、甚至急救「落快水」等，往往需要打「large bore catheter」，即是打較粗的豆。醫學生時，往往未能記住不同顏色豆所代表的粗度（如果紅橙黃綠青藍紫這樣排列，不是易記很多嗎？），以致被教授訓斥我們懶散又少上病房。現在工作起來天天要打豆，卻發現這些基本知識非常重要，能方便我們和病房護士好好有效溝通。
有讀者可能會問，打豆這項工作究竟是醫生、護士還是抽血員負責的呢？原來，實習醫生每三個月會輪流到不同部門實習，每個地方的人手資源和分工不同，有些地方有較多抽血員或護士幫忙打豆，有的則需要實習醫生包辦所有入院病人的打豆工作。這也是決定實習醫生工作量的關鍵因素之一。
至於我這個「侯士民」的打豆learning curve又是怎樣的呢？我們下回分解😆。
圖片來源：medguard.ie（隨便google找到的）
註：https://kedicine.wordpress.com/2011/04/14/%E5%AE%83%E7%9A%84%E5%90%8D%E5%AD%97%EF%BC%8C%E6%98%AF%E4%B8%80%E5%80%8B%E8%AC%8E%E3%80%82/
另一個在在facebook見到有護士說打豆，都幾搞笑：https://www.facebook.com/1115139281832778/posts/1137496832930356/?d=n
= = =
同步更新的MeWe page：https://mewe.com/p/一個平凡醫生的成長日常
我的文章倉庫（抱歉好久沒更新了）：https://medstudenthk.wordpress.com
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#蝦密原來榮民有健保補助啊
退伍一年多，有時候就醫時會發現某些診所對於「榮民」是有比較禮遇的🙏，出示「榮民證」就可以省下部分負擔，雖然只是幾十塊、一百塊，也不是每天都在看醫生，但卻足以讓我內心充滿感激🤩，也才發現「原來榮民證在軍醫院以外的地方還是有那麼一點點用處的😲」！
但直到最近我才發現了一個「㊙隱藏版優惠」
前陣子去了一間我從來沒去過的診所，同樣看到榮民有"部分負擔優待"的告示📋，但出示證件後，櫃台小姐卻告訴我必須去健保署登錄，從健保IC卡讀出榮民身分才可享有優惠🤔。
於是到了健保署🏢，詳細一問之下才發現，健保卡登錄的身分是所謂的「無職榮民」-「健保第六類第一目之被保險人」，意思就是「無職業狀態（未加入勞保、職業工會、農漁會）下持有榮民證的人」，而且健保"必須" 在區公所投保才行（依附在家人或工會是不行的喔）！
這樣的話，不僅可以省下💰自己每個月的"全額"健保費，連「無職眷屬」（無職業的父母、配偶和未滿20歲的兒女）也只要每個月繳375元即可。除此之外，就醫的部分負擔自付額，「無職榮民」不論在榮民或非榮民醫療體系皆全額補助，省下的費用會由佛心退輔會幫忙負擔喔🙇♂！
順帶補充說明一下，若是「有職榮民」，在榮民體系內就醫，則依退伍時官階別按一定📈比率補助（上校級20%；中、少校級50%；尉級70%；士官及士兵級100%）；但如果不是榮民體系，而是一般醫院診所的話，就比照一般身分，補助可就沒有囉💸
只是當初在職訓時，退輔會宣導了一堆子補助，就業啦、進修啦什麼都有👏，但就從來沒提過健保這一塊，不過實際上也的確算是個有照顧榮民的福利政策了，我還是十分心存感激滴🙇♂！
#其實區公所就能辦不一定要到健保署喔
#第一次身為退伍軍人有被照顧到的感覺
#雖然還是我自己發現的感覺有點OOXX
#不知大家是不是跟我一樣以前從沒聽過