#裁判時報第106期 📌建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價／許恒達（臺灣大學法律學院教授）
　　
藉由剖析最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解，以釐清本案之醫師是否違反注意義務而可能成立過失致死罪。論述架構上，許恒達教授先行確認注意義務的判斷標準，然後再分析甲醫師兩次看診機會有無及如何違反注意義務，並探究建議轉診義務的規範屬性與本案醫師行為數之計算，最後檢視本案是否具有不作為結果犯的因果關聯性。
　
✏關鍵詞：醫療過失、過失不作為犯、轉診義務、注意義務、假設因果關係
　
✏摘要：
甲醫師為婦產科診所負責人，乙女自行驗孕呈陽性反應後，於2010年11月5日至當地大型A醫院就診，經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後，發現乙子宮內有胚囊，但未測得胎兒心跳，B醫師初步診斷為早期妊娠，囑咐三星期後回診。未料四天後，乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛，於11月9日早上前往甲婦產科診所就診，乙抱肚進入診間，主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕，甲對乙進行腹部超音波檢查及內診，腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊，甲懷疑可能是子宮外孕，卻僅在乙的病歷上記載「IUGS？（子宮內妊娠囊之縮寫）」，並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染，開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素，並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
　　
✏試讀
🟧本案事實
　
甲醫師為婦產科診所負責人，乙女自行驗孕呈陽性反應後，於2010年11月5日至當地大型A醫院就診，經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後，發現乙子宮內有胚囊，但未測得胎兒心跳，B醫師初步診斷為早期妊娠，囑咐三星期後回診。未料四天後，乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛，於11月9日早上前往甲婦產科診所就診，乙抱肚進入診間，主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕，甲對乙進行腹部超音波檢查及內診，腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊，甲懷疑可能是子宮外孕，卻僅在乙的病歷上記載「IUGS？（子宮內妊娠囊之縮寫）」，並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染，開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素，並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
　
未料乙返家服用甲開立藥物後，開始嘔吐不斷，當晚再次前往甲診所，乙因腹部疼痛以致全身乏力而無法行走，甲知悉乙持續服藥但病情未見改善，且出現腹部劇痛而無法行走、暈眩、臉色蒼白、冒冷汗、心悸等子宮外孕造成之內出血臨床表徵，卻只是逕行上車為乙施打止吐針，且告知乙家人，乙只須返家休息及補充水分即可。
　
隔日凌晨，乙因腹部劇烈疼痛而出現尿失禁及昏厥症狀，其家人再將乙送往當地大型C醫院急診，始知乙因子宮外孕，胎兒撐破右側輸卵管，導致腹內長時間大量出血及休克，經急救仍於數日後死亡。經偵查後，被告甲乃被檢察官起訴犯過失致死罪。
　
🟧法院見解
　
本案經歷最高法院及高等法院數次審判，終審最高法院判決僅對於事實審的認定事實及法律適用表達認同，否認被告甲有關辯解，判定甲成立過失致死罪，由於終審判決未詳細檢討過失犯成立理由，就此必須觀察原事實審的最後審級判決。
　
依更二審確認事實，甲兩次收治乙病患時，相關行為事實可整理如下：壹、甲於早上第一次收治乙病患：一、乙進入診所時尚未嘔吐，僅主訴暈眩、下腹劇烈疼痛；二、乙告知甲醫師「其曾至A醫院看診，並曾在A醫院透過陰道超音波作過檢查，並測得子宮內有胚囊」（子宮內孕）；三、甲在其診所內對乙進行腹部超音波檢查，未發現任何子宮內胚囊，但甲在乙的病歷上撰寫IUGS？」，表達其懷疑情事；四、甲另外對乙進行內診，確認為骨盆腔發炎感染，甲並開立口服抗生素（Erymycin）、Balon（促進腸胃蠕動止吐）、Utrogestan（安胎用黃體素）等處方，另囑咐乙返家休息並多喝水。
　
貳、甲於晚間第二次收治乙病患：一、乙回家後，雖依甲第一次診治後的醫囑服藥、休息並喝水，但情況卻未好轉，後來乙又再次前往甲診所，甲仍然收治乙；二、乙被送至甲診所時全身無無力，冒冷汗，腹部劇痛無法走下車，且有心悸；三、因乙無法下車，甲乃前往車上診治，並在車上直接幫乙注射止吐針，囑咐乙返家休息並多喝水補充水份。此外未再採取其他檢查，亦未安排轉診。
　
　
🗒全文請見：建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價──評最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解／許恒達臺灣大學法律學院教授，裁判時報第106期
　　
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以前開始當實習醫生時，老師們常要求一件事，只要接到護理站電話，一定要親自起來看病人，不能只靠護士小姐的轉述。護士小姐評斷一個實習醫師時，有可能這樣說。「這個醫師很盡責，只要call他，就會來處理。」或是「這個醫師很爛，都不起來看病人，只會用電話開藥，好可怕。」

以前國外有個住院醫師被判處醫療過失，新聞充滿著一片同情聲，但是熟知內情者都知道，電腦記錄根本沒這個醫師的登入記錄，也就是他根本沒看過病人。

我的粉專也常湧入一些網路問診，千奇百怪都有，但是我是不會回應的。而發問的人也讓我費解，你都沒看過我，怎麼知道是誰回答你的問題的。台灣的醫療院所很多，就是去掛號就醫就有答案了。而且有些事情要詢問妳的主治醫師，怎麼會問空中醫師。有避孕需求，也是可以掛號問診。幫嫂子空中問診也是奇特，如果對當地醫療沒信心，也是可以回台灣就醫。有時還是清晨或是半夜提問，真的很困擾。

我截了幾個經典問題，大家當笑話看看就好。🤦‍♂️🤦‍♂️🤦‍♂️

【一份無醫療過失的報告，難掩內心最深的自責...】
#簡大為律師
#文末有洋蔥

「我真的不知道⋯⋯這個手術我真的沒有失誤，但我用盡我所學的一切，他還是離開了，事後翻遍了所有文獻，還是找不到原因。我知道再多賠償金也換不回你的先生...」

說到這，許醫師的眼眶紅了，對自己醫術充滿信心的他，首次遇到這種手足無措，一條生命在手上消逝，讓他感受到自己的渺小與無助，還有身上被貼的「加害人」標籤。另一頭，則是泣不成聲、失去心愛丈夫的「被害人」。

有時候，法庭上爭的不是對錯，往往爭的是一口氣↘️↘️

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今日立法委員林佳龍在社福衛環委員會針對婦產科醫師荒的專題報告質詢衛生署長邱文達及法務部。林佳龍委員表示台灣要參考北歐「不責難醫療補償制度」，大膽的向前行跨過這醫病和諧關係這一關，成為現代進步的社會。

林佳龍委員表示，在台灣最重要的社會資本是信任，如果醫病關係建立在懷疑、利害的基礎上，而最後走上法院，是對台灣寶貴資產的一大傷害。林佳龍委員指出，目前產生醫師荒有所謂「五大皆空」，意旨內、外、婦、兒、急診等缺少足夠的醫師，深究優秀的人才不想從醫的原因，是因為工作非常辛苦，薪水又少，且醫病糾紛相當多。關鍵在於醫療傷害中過失的賠償制度影響整個醫界懸壺濟世的意願，這個議題長期來學界、法界有非常多的討論，其他的國家如北歐、日本等也有豐富的經驗可參考，如日本厚生省所頒佈無關對錯的補償制度，並從婦產科做起，台灣的文化跟醫療體系與日本相似，是否可以做為台灣借鏡參考?衛生署官員回答林委員日本一開始由醫師公會使用基金的方式來做醫療糾紛補償，而北歐國家因為是採公醫制為主的國家，政府辦理醫療院所，所以是從公務預算來支付醫療糾紛賠償。

會中，林佳龍委員邀請彰化基督教醫院葉光芃醫師表達意見。葉醫師表示，當初日本婦產科醫師給政府很大的壓力，政府才實施無關對錯的補償制度，馬總統在四年前也提出相同的政見，但四年過去了都還沒做，也看不到探討原因的初步的輪廓。葉醫師指出，北歐採用不是非常大的成本，卻獲得非常大的醫藥品質。台灣的醫藥責難的系統結果就是讓醫療傷害數字都被掩蓋，台灣可以參考北歐「不責難醫療補償制度」，透過成立醫療事故補償的病人保險協會，當病患發生醫療傷害，可由醫療人員協助病人呈報，啟動補償，減少醫療訴訟，讓醫師免於訴訟之苦，當不幸事件發生時，醫師也會勇於認錯，甚至協助病患取得補償。

林佳龍委員要求衛生署及法務部應該回應社會醫界的要求。

邱署長答詢時表示， 醫療糾紛的處理的確影響到醫師荒，目前衛生署的作法是仿效藥物救濟及疫苗救濟先從生育救濟做起，最高額度兩百萬，但直至目前為止還沒有請求的個案。衛生署根據國外研究，發現醫療賠償的精神並不是著重金錢給付的多少，而是在追求真相與道歉，更希望醫師開誠布公跟病人家屬去解釋。目前辦法還沒公告，委員會組成後，從今年一月一日發生的生育個案都可請求。

林佳龍委員接著詢問法務部，有關醫療過失限縮在故意跟重大過失來處理醫療糾紛難道有這麼困難嗎?法務部回答林委員，目前有過失就要處罰，若限縮只在重大過失，會影響到整個體系，法務部在六月下旬七月上旬將召開公聽會整合大家意見再做制度上的調整。林委員表示，政府改革速度太慢了，醫療傷害無過失(或稱不責難)補償制度高峰會請來的是全世界的專家，大家都提出了世界前進的作法，在基層這個問題困擾所有醫生，台灣要大膽的向前行要跨過這一關成為現代進步的社會。

林佳龍委員也為台中的醫院請命，台中的醫院因為管理維護良好，致使急重症的病床增加，婦產個案也急遽增加，病患喜歡到這家醫院就診一定是醫院管理特別良善，但對於增加病患總額的醫院要負擔更多風險卻沒有任何制度來鼓勵或補助。衛生署承諾會針對此議題研議如何獎勵經營績效優良的醫院。