好文分享- 作者 林思偕教授

最近我全程參與了兩天的PALS訓練課程。

感謝吳昌騰主任，黃一安醫師，張明瑜醫師，張郼榮醫師的熱情分享 。 我收穫良多。

我的感想：
PALS課程的目的不只是教我們如何對孩童進行CPR，也在迅速辨認出正在傾頹的小生命， 避免他們走上「急救」的惨烈戰役。

我常常擔心。看我門診的小朋友， 當時還好 ，回家狀況卻迅速變壞 ，回來急診時已經積重難返。

上了這兩天課。四位講師告訴我 ，不同階段的兒科疾病，果真變化莫測。

要預測哪一個孩子病情會變壞， 有一點像在比賽途中，預測誰是10000公尺長跑比賽的贏家。

有時候，一位參賽者始終領先群倫，到最後一圈才被追過。

有時候，在全程25圈裡面的前24圈半，會有一群參賽者不分軒輊的跑在一起。

直到最後200公尺，才有其中幾位脱穎而出； 到了最後30公尺，才可能知道誰會贏。

上呼吸道感染幾個小時後可能變成腦膜炎，消化不良可以是心肌炎的前兆， 肚子痛變成酮酸中毒，急性腸胃炎一下就成了盲腸炎……

明哲保身的做法，是把每個都收住院觀察。 但那樣不行， 醫院再多床位也會爆掉。

尤其是疫情高漲的今日。

上了這些課 ，我可能可以更熟練辨識出 「高危險病童」。 也更清楚 ，哪些不可能是。

可是有時候理論歸理論。 實務上還是要因人而異，因時制宜。

十幾年前我值兒科急診， 某天晚上約10點 ，遇到一對父母親把行李都搬來了 。因為診所醫師認為孩子要住院。

有上過PALS的課 。黃金三角評估：孩子外觀正常 ， 呼吸順暢 ， 膚色紅潤。 還會跟我玩。理學檢查 ，照X光，抽血檢驗也無異常。

這樣要住院？ 別鬧了。 我很忙，我還有病人要看。
我極力向父母解釋。 暫時不用住院。 回家好好觀察即可。 我口中唸唸有詞， 一邊怪外面的醫師胡亂轉診，一邊勇敢的驅退病人。

過一陣子，他們家族全員到齊 。其中有個身材魁梧的男人，向我點頭示意，眼神裏有種說不出的肅殺。

讓我想起「險路勿近」(No country for old Men)裡的殺手齊哥(哈維爾巴登飾)。

「這孩子需要住院。」這位「朋友」說。

「我知道了。」我說：「 醫院細菌很多 ， 孩子能在家裡吃藥觀察 ，不是很好嗎 ？」

「她需要住院。」這位「朋友」說。刻意把手指關節折的喀喀作響。

「 來。媽媽。我教你怎麼在家觀察孩子。」 我避開這位「朋友」的凝視。 把眼睛專注在媽媽臉上，可惜她看來已失去自主權。

「她需要住院。」這位「朋友」說。 態度堅定。

他逐步逼近我。 整個家族成員也是，他們的臉龐越來越巨大。整個診間萎縮得寂靜無聲。

好吧。「 一個短期的住院療程可能對她有幫忙。」 「或許開業醫師的第六感是對的」。 「孩子藥餵不下去」。「為孩子好。 」

我這樣想 ：我們是兩個善意的人。 活在混亂的世界， 試圖幫忙彼此擺脫共同的困境，做正確的事。

大約有十五秒 ，他不發一語 ，嚴肅瞪著我。十五秒鐘，已經夠他尋找，我臉上是否有任何一絲細微表情 ， 透露出輕蔑或欺騙……

我迷途在叢林沼澤裡， 摸索一條半隱半現的石頭小徑……

醫學上總有進退維谷，左右為難，PALS也無言以對的時候。

圖：林思偕教授在接受PALS訓練時，認真的學習插管技術。

【孩子不會表達喜怒哀樂，必有大事】
　
在 來講兒科急診的543-吳昌騰醫師 看到一篇文章，內容是吳醫師講述他近日在急診診斷一名第1型糖尿病孩子的經驗，讓我想起過去的一段往事。
　
那時，我是兒科住院醫師，剛進入兒科領域第二年，正在兒科急診接受主治醫生的指導，由於醫院位於市區，診所林立，白天來急診的病人並不多。
　
某個如常的平日白班，接近中午，一位爸爸帶著他三歲孩子來，說孩子好幾天沒大號了，想治療孩子的便秘。
　
「便祕為什麼要來急診呢？」
　
一問之下，才發現孩子便秘已經兩個禮拜了，孩子的父母甚至還遠赴外地尋求知名腸胃專家的意見，但便秘依然不見起色。
　
我看了一眼孩子。
　
孩子安穩的睡在父親的懷裡，對於一個三歲的孩子來說，玩累了就睡，是很常見的事情，眼前這副畫面，看多了，也就習慣了。
　
等等......
　
「他從早上到現在，有沒有醒來過？」我問。
　
「有啊，但是醒來一下又繼續睡了。」
　
「所以起床之後有沒有玩？有沒有哭？有沒有吵著要什麼東西不要什麼東西？要抱抱？要看巧虎或Dora？」
　
「都沒有耶。」
　
「早上到現在也都沒有吃東西？」
　
「沒有，這幾天一直都這樣，很愛睡......」
　
我倒抽了一口氣。
　
「護理師阿姨，再幫我 Check 一次 Vital signs，備 IV，準備上針，抽 CBC、生化、驗一下指尖血糖，快！還有......再幫我備 Gas管，抽 Gas！」
　
我們很快幫孩子打上了點滴。
　
其實，我當下不知道為什麼要抽 Gas （血液氣體分析，可得知血中氧氣、二氧化碳濃度、酸鹼值等狀況），只依稀記得前輩曾分享過：「覺得病人怪怪的，抽個 Gas 就對了！」
　
「黃醫師，血糖機 show high！」護理師說。
　
沒隔多久，護理師桌上的電話響起。
　
「黃醫師，檢驗科報危值，孩子的血糖 600 mg/dL，Gas 很酸，報告已經發了。」
　
血糖高加上酸中毒，糖尿病酮酸血症！
　
「點滴先換成 N/S，run 20 mＬ/kg，然後，再請檢驗科驗一下 Ketone 吧，我來聯絡加護病房。」我說。
　
忙亂了一陣，我才有時間跟爸爸好好解釋。
　
孩子可能是第1型糖尿病患者剛發病，以酮酸血症來表現，需要住進加護病房。
　
爸爸第一時間無法接受，我在急診也只能初步解釋，剩下的，就要靠病房的內分泌專家了。
　
※
　
「精神、活動力」與「食慾」，是評估一個孩子病況最重要的指標。
　
但是，這個詞彙真的相當籠統，父母感覺的「精神、活動力」與「食慾」，和醫生會感到擔心的「精神、活動力」與「食慾」其實並不完全一樣。兩者之間仍有些落差。
　
當然，兒科醫生也有更客觀的評估方式：小兒評估三角（Pediatric assessment triangle），透過孩子的表現（Appearance），呼吸功（Work of breath），和膚色（Circulation），來判斷孩子是否正陷入危機。
　
其中Appearance，包含了肌肉張力、與人的互動、能否被安撫、眼神、以及哭聲。
　
「但是，這些細節，父母哪記得住啊⋯⋯」
　
後來，我想到一個更實用的判斷的方法：
　
「只要孩子會表達喜、怒、哀、樂，或各種慾望，大多沒有嚴重的問題。」
　
或許這也就是為什麼我看見孩子大哭、生氣、吵鬧，反而會覺得安心的原因吧。
　
要抱抱、生氣氣、哇哇大哭、要看巧虎、看到醫生會害怕，都是「活動力」還不錯的表現。
　
反之，一個孩子沒有情緒，沒有慾望，任人擺佈，那就真的要小心了，這個時候不要拖，盡快找到醫生評估才好。
　
每次帶醫學生巡診，我一定會跟他們分享。記下這句話，一輩子受用無窮。
　　
「只要孩子會表達喜、怒、哀、樂，或各種慾望，大多沒有嚴重的問題。」
　　
※
　
我還記得那一天，身為新任主治醫師的我，準備接手前輩交給我的門診病人，一一整理病歷，想好好了解，每一個孩子的故事。
　
我在電腦上，叫出你的病歷，找到你發病的那一天。
　
「當時，是誰幫你診斷的呢？」
　
我點開你來急診時的第一筆醫囑。
　
螢幕上顯示的是，我的名字。
　
我腦海裡浮現出你癱軟在爸爸懷裡樣子。
　
我看到了我當時寫的每一筆記錄，我開的每一條醫囑。
　
想起多年前的意外，第1型糖尿病讓你們全家猝不及防。
　
震驚、恐懼、無法接受。
　
後來，從門診的記錄發現，你回診的頻率漸漸拉長，從一個月一次，到穩定的三個月一次。
　
面對、理解、與之共處。
　
當一個兒科醫師，有時候我也很不能理解，
　
為什麼老天爺要讓孩子生這種病，
　
有時候，也不知道老天爺到底做了什麼安排，
　
也不知道，你會不會有印象，我就是當年在急診的那個住院醫生？

或許是緣分吧，在急診的那天，你遇到了我，我遇到了你，
　
多年以後，你又遇到了我，這次，是在我的門診

看著你活蹦亂跳的樣子，我想

無論如何，我會繼續照顧你，
　
今後，也會陪著你
　
好好長大。
　
#剛好說故事

#文章分享

早上去開會的時候， 遇到好友急診科吳主任。

他最近接到一位從區域醫院轉來的妹妹，因意識改變， 他覺得「不對勁」，在30分鐘內，就把她送達加護病房。

不幸，孩子病情仍急轉直下，不到24小時，昏迷指數竟下降到三分。

媽媽一直問：「為什麼會這樣？」「為什麼會這樣？」

還好他送的早…… 在醫病關係緊張的今天。

吳醫師在兒科最前線20多年， 練就一種直覺， 第一眼的印象就能判定，孩子會不會「變壞」，準的很。

我自嘆弗如 。這孩子換了是我看，說不定就在急診CPR了。

這沒什麼好丟臉的 。 行醫難免碰到撲朔迷離的狀況， 要做一些模稜兩可的決定。

面對一些「不典型」症狀的病人，我總會多問幾句。

「 你經常這樣痛嗎？」我問。

「 有時會，有時不會。」病人答。

「 你大多痛哪裡？」我問。

「 有時這裡，有時那裡。」 病人答。

「吃藥有沒有效？」我問。 我大概已經知道他要怎麼答。

「 有時有效，有時沒效。」

病人像座山， 山在虛無飄渺間 ；像瞬間移動的光影， 隨時換位。 他眼神飄忽，讓人難以捉摸。

醫學這一行， 唯一確定的事實， 就是「什麼也不確定」。

上呼吸道感染幾個小時後可能變成腦膜炎，消化不良可以是心肌梗塞的前兆， 肚子痛變成酮酸中毒，急性腸胃炎一下就成了盲腸炎……

明哲保身的做法，是把每個都收住院觀察。 但那樣不行， 醫院再多床位也會爆掉。

我想到professionalism 。 我必須有熱情， 判斷力， 責任感。我不能只打穩赢的牌，有時必須勇於「把關 」，做稍為樂觀的判斷， 寬鬆的解釋 ，把病人放回去。 然後祈禱。

有時我担心的病人 ，竟安然回診； 狀況惡化的病人，回來也沒有怪罪我的意思 …

我也不能確定，悲劇一定會發生 。

我只能激動的感謝上蒼。