Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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【歐洲杯足球員場上心臟驟停！　醫師揭祕運動猝死：競技、休閒運動風險一樣高 3症狀提高警覺】
　　　　　　　
2019年藝人高以翔錄影時猝死的事件記憶猶新，12日歐洲杯丹麥隊球員埃里克森在場上突然昏厥，讓球迷膽戰心驚，幸好搶救後無生命危險。運動為什麼會造成「心臟驟停」和「心臟性猝死」呢？
　　　　　
規律運動可以降低死亡率，還對於預防慢性病及癌症、改善心理健康都有極大好處。而心臟驟停和心臟性猝死好發於35歲以下的運動者，多半有先天、後天性心臟異常或其他特殊狀況。醫生建議，當運動出現「3項症狀」需提高警覺、積極檢查。
　　　　　
如果心臟篩檢、心電圖異常就不能運動嗎？休閒運動有風險嗎？一起來看⬇️⬇️⬇️
　　　　　　　　　
https://www.commonhealth.com.tw/blog/4102?utm_source=fb_ch&utm_medium=social&utm_campaign=dailypost-projectname-06-28-dgt

#車禍後只要走路就會喘？
#復健科門診秒轉急診

本週來一位45歲中年男性，他被兩位同事帶來，當診時間已經是晚上九點，他住的地方和我所在的醫院開車要25分鐘，來門診主述是：#車禍撞到左胸之後都會喘，我看了他住家地址，問他「為什麼要從那麼遠的地方來，你附近就有一家很大家的教學醫院啊。」他說「因為我的同事的妹妹上次車禍有給醫師妳看過，他們覺得妳講得很詳細，叫我來，我這個問題困擾我一陣子了，醫師妳看看有沒有什麼檢查或者是復健可以改善我這個問題。」

而他之前車禍當時有去急診，照過X光沒有骨折、氣胸、血胸。他說那一次車禍很多地方都挫傷，他在家裡休息幾天之後，其他車禍痛的地方都好了，但是越來越容易感覺喘不過氣來。

接著我問他平常的生活習慣和病史，本身有高血壓，#收縮壓平常控制都在180到190以上，心臟科醫師有開高血壓的藥給他，但是他有記得才吃沒記得就沒有吃，血壓從來沒有低於180 ，他只要走路走一下子就會喘，有時候會胸痛，而且痛到兩邊肩膀，沒辦法輕鬆爬樓梯，爬一層樓就喘得要命，有抽煙跟喝酒的習慣，這幾年沒有運動習慣，體重直線上飆。

我聽到以上敘述，過去實習跟住院醫師訓練的 #內科魂被喚醒，我反射性地回答他：你這樣血壓沒有好好控制的話隨時可能會爆血管、中風、心臟病發。
解釋了現在可能喘的幾個原因，請他做胸部X光、心電圖，當下心電圖顯示：#急性心肌梗塞！再安排抽血：心肌酵素超標！

我跟病人說：你現在有急性心肌梗塞塞，我現在要把你轉到急診室，現在是很危險的情況。
病人回我：為什麼要把我轉到急診啊？我都還能走還能動，我明天還要上班，我可以不要住院嗎？
我回答他：急性心肌梗塞，不處理你可能會死掉，而且現在天氣那麼冷，你隨時會路倒、半夜睡到昏迷，你的血管塞住了，隨時會怎樣沒有人知道。

在同事強烈建議他請假住院，接下來安排心導管手術。
—————-
依照目前文獻顯示：#因車禍撞擊而引起的心肌梗塞很少見。外傷所引起的急性心肌梗塞，原因是血管內膜受到撞擊的力道而剝離，因而產生了血栓。
而此位病人血壓控制不佳，有抽煙喝酒肥胖的問題，全身的血管會硬化的機率大增，冠狀動脈可能因粥狀硬化引發剝離，而車禍有可能會增加血栓形成。急性心肌梗塞的黃金治療的90分鐘，若延誤可能因心肌缺氧引發心律不整、心臟衰竭，甚至猝死。

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【分段重點】
00:00​​​​​​ 開場介紹
00:56​ 為了吃免費鮭魚，跑去改名值得嗎？
06:50 業者一天被吃掉28萬，反而賺到了？
10:09 23歲男模猝死，年輕人健康警訊？
12:44 年輕人血壓高到破表，潛藏什麼危機？
18:20 年輕人口味重，小心吃出什麼問題？
19:02 保平安，運動前最好做什麼？
20:30 長手長腳要注意什麼問題？
22:55 怎樣的情況不能測運動心電圖？
24:14 意外發現高血壓，為何跑去腎臟科？
27:37 什麼？這樣也會高血壓？
28:55 躺著會氣喘，意外救了自己一命？
32:15 上班倒下，胸痛到打嗎啡都沒用？
36:59 主動脈剝離癒後，血管有什麼變化？
41:55 39歲身體卻像老人家，什麼事不能做？
45:31 大家還以為是表演，竟然猝死舞台？
47:20 高膽固醇血症，有什麼健康危機？
48:23 醫師妙比喻，血管為何像甜甜圈？
50:23 消滅壞膽固醇，要怎麼吃才對？
54:00 錄影時突然胸痛冒冷汗說不出話？
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"何解想不開？與情緒病患相處，旁人總有許多不解。曾患嚴重抑鬱焦慮症的Cookie分享，「很奇怪的，我不曾覺得不幸，患病卻使我視自殺為任務。」兩度與鬼門關擦身而過，丈夫George作為照顧者， 感觸良多：「我希望用好多時間，甚至下半生陪她，不會再有第三次發生。」
10年前，George和Cookie初相識，一個在大公司做銷售經理，另一個任職中學教師。Cookie說話遣詞清晰，表達流暢。多説兩句，才發現她曾是流行音樂填詞人，難怪放低教鞭六年，中文老師的氣息依舊。若抑鬱症沒有找上門，她也許還在春風化雨。「當老師是我的中學志願，實習時和學生打成一片是最開心的回憶。」她喜歡設計小組討論、遊戲，認為要讓學生感興趣，學習不應沉悶。
https://hk.appledaily.com/lifestyle/20201229/OJSFHZ3JE5HJRCLJX2XWQVZI5M/

在香港，政府設有15間精神科日間醫院及診所，近年也有私家醫院開始提供精神科專科住院治療。麥醫生表示，住院治療是透過行為改變及藥物治療幫助病人，一來有24小時的護理，防止病人傷害自己，二來能適時調整用藥和觀察反應。
麥醫生指住院生活很有規律，一般早上七點起床、晚上九點熄燈，三餐時間固定，活動安排都有時間表，「有助病人出院後，循着這個規律建立健康的生活習慣。」有點像坐牢？「這説法不公平，其實是都市人生活習慣太差。」猶如一般人曬太陽、做運動後心情會好點，行為和情緒、身體反應互相影響，建立積極的生活方式，是面對失控情緒的最佳方法之一。一般情況下，住院的限制不多，包括不能使用智能裝置，避免侵犯他人私隱，也會勸喻家人不要給病人送太多零食或可能構成自殺風險的物件（如繩狀物件、膠帶）。
https://hk.appledaily.com/lifestyle/20201229/2X42S7OYT5DKZMEEXZAXQY2Q3Y/

現年40歲的Connie是一位媽媽，在5年前，她面對親人離世，小朋友有嚴重濕疹問題，加上自己有小產的經歷，一連串的問題，令她身體各處都出現痛症。求診過不同醫生，仍然未能確診病症。這5年內，找不出病症，成為了她「心」中的疑惑……
這些症狀，包括了緊張時手震、突然間口乾、睡眠時出現心悸。Connie形容：「個心會跳得好大力，突然之間好快，又或者跳下跳下有幾下突然之間係唔暢順，時大時細咁樣。」當時她去求診中醫，中醫指出心臟有問題，令她一直認為自己心臟出了毛病。再去求診心臟專科時，醫生看過心電圖後，卻說她並沒有患上心臟的疾病。與此同時，痛症、心跳不正常仍然困擾着Connie，當時心情十分無奈。
https://hk.appledaily.com/lifestyle/20201109/IIRDL3VC7FGHBP47LNQSDLN4FQ/"

影片:
【我是南丫島人】23歲仔獲cafe免費借位擺一人咖啡檔 $6,000租住350呎村屋：愛這裏互助關係 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/XSugNPyaXFQ)
【香港蠔 足本版】流浮山白蠔收成要等三年半 天然生曬肥美金蠔日產僅50斤 即撈即食中環名人坊蜜餞金蠔 西貢六福酥炸生蠔 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/Fw653R1aQ6s)
【這夜給惡人基一封信】大佬茅躉華日夜思念 回憶從8歲開始：兄弟有今生沒來世 (壹週刊 Next) (https://youtu.be/t06qjQbRIpY)
【太子餃子店】新移民唔怕蝕底自薦包餃子 粗重功夫一腳踢 老闆刮目相看邀開店：呢個女人唔係女人(飲食男女 Apple Daily) https://youtu.be/7CUTg7LXQ4M)
【娛樂人物】情願市民留家唔好出街聚餐 鄧一君兩麵舖執笠蝕200萬 (蘋果日報 Apple Daily) (https://youtu.be/e3agbTOdfoY)

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***11/27更新, 為了降低心因性（心源性）猝死的發生可能性，這套全球都可以用的HeartAnalyzer App就是讓你可以好好的監控監管你的心臟心率健康！看看你是不是有心律不整或是失常之類的，讓每個人都能夠好好的照顧好自己的身體健康！

下載連結：https://apps.apple.com/tw/app/heart-analyzer/id1006420410
（阿康免責聲明一下：這套App的各項數據衍伸的研究都是從Google查資料來的個人心得，如果有誤的話還請有醫療運健背景的人幫忙多補充哦！）

前幾天有觀眾問到一套叫做HeartAnalzyer的App，這部影片就是幫忙翻譯一下內容的英文還有雖然之前就有下載過但沒有很深入的去研究它，我覺得這是在Apple Watch 上很實用的一套App，認真研究過後才發現Vo2Max最大攝氧量還間歇運動的Max 心率對於健康功能真的是大大的幫助啊啊啊！

回到上一部影片講過的其實如果你沒有認真地使用Apple Watch 的健康系列功能
（上一部影片連結：https://youtu.be/P9PSIz0ICQQ）

不管是呼吸、心電圖ECG、心跳心率偵測、醫療偵測等等的話，那真的是蠻浪費的，說真的也比不太過三星的Active 2、Garimin 945, Garmin Instinct Tactical, Edition等等、Fitbit健康手錶甚至是小米手錶等等的，所以它不只是讓你用Siri, Line 或是Apple Pay 而已哦！

前陣子有去香港買Apple Watch Series 5 玩心電圖的一些影片
所以也可以去看看唷！或是你去買新加坡版本的Apple Watch 也有心電圖啦！

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