今年4月，太魯閣事件的發生，奪走了49條人命，超過400名旅客因此受傷。昨天，運安會在經過4個月的調查後，公布了太魯閣事故的事實資料報告，報告中直指台鐵的工地監理與安全控管長期嚴重鬆散，根本是「千瘡百孔」。

#幾乎不設防的佛系工地安全管理

根據運安會報告，台鐵局不僅在開工前未告知廠商危害風險，開工後也無視台鐵內部人員及廠商提出加裝護欄的建議。其實早在太魯閣事件發生前，就有工程車違規停放在事發施工便道的情況，更有2次混凝土預拌車在邊坡上打滑的紀錄。然而，台鐵局對於工地安全的把關始終選擇睜一隻眼閉一隻眼，便宜行事的做法最終導致悲劇的發生。

#稽查缺失紀錄一片空白

此外，運安會調查發現，事發地點的施工工程自2019年開工以來，所有的查核與督導皆「無相關設施設置缺失之紀錄」。明明違規及危及安全的狀況比比皆是，查核人員也早就針對加裝護欄做出提醒，但台鐵及負責設計監造的聯合大地沒有回應、東新營造沒有編列相關設備預算，更沒有做成紀錄，從上到下粉飾太平的僥倖心態讓人難以接受。

#完全擺爛的工地現場控管

運安會報告也顯示，台鐵在工地現場管理方面，處處敷衍了事。從施工單位的出入管制、人員訓練等等，台鐵皆未善盡監督之責，不僅未設置門禁制度、未落實工區進出管理，甚至廠商進場時也不需要通報。一連串的怠惰，造成事故當天工地主任可以擅自進入工區施工時，完全不受管制，連台鐵也毫不知情。

從去年普悠瑪事故，到今年太魯閣事件，台鐵一次次的便宜行事，以及一盤散沙般的管理模式，讓悲劇不斷重演。每次發生事情後，台鐵總是消極的以拖待變，就連去年 10 月運安會完成普悠瑪改善建議報告後，台鐵直到今年 4 月底，才壓線提交改善計畫，而這份計畫，又因為存在許多問題，遭到運安會退件，至今台鐵仍未提出改善計畫更新版本。

每一次從事故發生到台鐵的事後檢討，都讓人看不見台鐵的誠意與改革決心，只有一而再再而三地推託、卸責。我們不禁感嘆，到底還要多少條無辜生命的犧牲，才能喚起台鐵的良心和責任感？

時代力量要求，台鐵務必正視長年存在的結構性問題，痛定思痛的深入改革，讓人為疏失造成的事故到此為止，讓民眾搭乘交通運輸工具時，不再需要膽顫心驚。

【太魯閣事故第一份調查報告出爐：大貨車事前已故障、49死中30人是站位、台鐵招標與細部設計均未設置防護措施】

發生在今年4月2日的408次太魯閣號撞擊工程車，造成49死、213傷的重大事故，國家運輸安全調查委員會（簡稱運安會）今天公布第一批「事實資料報告（https://bit.ly/3kktmsb）」的調查結果，並全文上網公布。但運安會仍會持續進一步進行科學模擬測試等調查和研究。

當天事故發生時間為9時28分，但運安會調查發現，翻落邊坡的工程車竟然在8時以前就因電瓶沒電無法自主發動，必須仰賴其他車輛接電發動；49死中，經過逐一比對，總計有30人是站票；檢視台鐵標案與細部設計均未設置防護措施，預計明年4月公布最終調查報告與改善建議。

￭事發前1個半小時即發現大貨車電瓶沒電，清明連假也未依規定停工

運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出，工地主任李義祥在事故當天8時以前，準備開大貨車載廢輪胎前往工地時，大貨車就因為電瓶沒電無法發動，由機電廠商協助接電才發動，並告知電瓶狀況不佳，進入工地後，進行「輪胎緩衝層工程」，根據監視錄影器與行車記錄器等資料確認是在9時11分完成工作，當時408次太魯閣號即將進入南澳路段。

當大貨車準備行駛於施工便道彎角時，突然熄火，但因為電瓶狀況不佳無法自主發動，開來一台怪手試圖要將大貨車拉近一點，並靠著怪手電發，經過兩次拉動仍無法將大貨車脫困，吊帶脫離時貨車就因此滑落邊坡直接掉在軌道上，此時距離事發9時28分僅剩1分鐘，司機員煞車已經來不及，以時速123公里的時速撞上。

根據運安會的調查，當天是清明連假，台鐵以「行車電報」通知所有工地在連假期間全面停工，聯合大地也以LINE工作群組通知負責工程的東新營造，可是運安會發現，除了李義祥與移工兩人之外，竟然還發現有4名綁鋼筋工人正在西正線的明隧道內進行工程，顯示根本沒有遵照電報停工。

￭49死中有30人是站票，運安會將會透過碰撞模擬研究相關性

這次事故共造成49人死亡、213人受傷，運安會逐一比對每一個乘客搭乘的位置，甚至逐一清查所有行李來確認所在車廂，李綱表示，扣除兩位殉職的司機員以外，47名乘客死者中，座票僅有13人，其餘30人都是站票，並集中在第8至第5節之間。

根據運安會公布的資料，愈接近撞擊點的第8節車廂死傷最慘重，第7與第6節車廂間的潰縮區（車廂與車廂之間的空間）內就有8人死亡，第8至第5節車廂的死傷人數就佔了全部的82.1%。

運安會主委楊宏智表示，目前還不能輕易論斷站票是否是造成嚴重死傷的主因，但接下來的分析過程將會透過模擬，不同的車速條件下的碰撞，對於站票的影響狀況，並會再提出具體的改善建議。

李綱表示，高速運行的列車與區間車車速不同，各種廠牌的車輛都會進行速度模擬，並以歐盟的標準來檢視日本製造的車輛對於「潰縮區」的設計，結果與調查結果一併在明年4月公布。

￭工地邊坡安全防護，台鐵與設計廠商都未明訂與設置

由於這次事故主因是大貨車翻落軌道，遭到高速行駛的太魯閣號撞擊，工地的邊坡防護成了這次運安會調查的重點，根據事實資料報告，台鐵局在招標須知中並未說明邊坡防護，也未在開工前告知廠商危害風險。

至於負責設計與監造的聯合大地，細部設計圖與預算書設計與審查，都沒有針對施工便道說明設置邊坡防護措施。負責施工的東新營造則是未施作瀝青混凝土、工程車違規停於便道斜坡。

運安會也發現，在施工期間未設置安全防護措施與管制措施，施工期間已經有混凝土預拌車打滑兩次的紀錄，但檢視台鐵工務處、勞工安全衛生室、交通部與台鐵工程施工品質督導小組等，都沒有針對相關設施設置有缺失紀錄。

￭台鐵回應：尊重運安會調查

針對運安會的事實資料報告，台鐵局表示，尊重運安會的調查，已經針對204件臨軌工程標案全面停工，檢視安全性，並由工程會、職安署及鐵道局確認相關施工安全管制到位，完成查核改善後始能復工，後續將持續落實各項工程管理措施。

台鐵局表示，5月7日已頒布「臨軌工程施工安全管制規定」，由台鐵局雇用保全人員及門禁設施，嚴禁不符合規定人員及機具進入工地。全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所，優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統（DWS），預定 10 月提出改善計畫爭取預算辦理。
（文/嚴文廷；攝影／楊子磊、余志偉、陳曉威；圖片來源/運安會提供）

#延伸閱讀
【後續調查｜台鐵工地與安全管理長期鬆散，太魯閣號事故只是冰山一角】https://bit.ly/2XELzsE
【台鐵近60年最嚴重意外：太魯閣號事故49死】https://bit.ly/3moJAD7

#台鐵 #太魯閣 #運安會 ＃工安 #報導者

運安會今天上午公布了太魯閣事故的事實資料報告，從兩百多頁的報告看來，#徒具形式的工地安全管理及監理 與 #完全廢弛的工地安全控管，讓人膽戰心驚。
　
從發包單位臺鐵到監造、施工單位，太多便宜行事，太多虛應故事。儘管分析與調查報告尚未出爐，現階段揭露的事實，已經讓人怵目驚心。
　
以下是事實資料報告的部分摘要：
　　
⛔徒具形式的工地安全管理及監理：
　
臺鐵局：開工前未告知廠商危害風險
聯合大地(設計、監造)：施工便道未設置防護設施
東新營造(施工)：未施作瀝青混凝土鋪面、工程車輛違規停於便道斜坡
　
➡施工便道為臺鐵局既存之道路
◼ 工程前，施工便道未設置安全防護設施及管制措施
◼ 工程期間：#混凝土預拌車２次打滑／設置警示旗
　
⛔相關設施設置有無缺失紀錄？
　
➡從2019年開工至發生事故，所有的查核與督導，皆「無相關設施設置缺失之紀錄」，然而，查核人員曾對加裝護欄做出提醒。
◼勞安室查核人員：施工便道轉彎處加裝護欄
◼東新營造安衛人員：至少要放鈕澤西護欄

➡然而，面對查核人員的提醒
◼臺鐵及聯合大地：#未回應
◼東新營造：#未編列預算
　
⛔完全廢弛的工地安全控管
　
➡門禁及時間管制：
◼東新營造施工計畫、聯合大地監造計畫 #無門禁管制方式
◼臺鐵稽核_門禁管制紀錄、#未落實工區進出管理
　
➡施工人員訓練及現場管制：
◼東新營造任用非法移工_無安衛/勤前訓練
◼事故現場綁鋼筋作業人員均無工作證
　
➡現場施工申請及通報：
◼臺鐵未規範施工廠商每日進場前通報
◼東新營造於事故當日逕自進入工區作業
　
➡重型機具管制
◼東新營造工地主任及移工皆無挖掘機證照
◼臺鐵稽核發現廠商曾使用挖掘機從事吊掛作業
　
➡圍籬或現場防護設施
◼臺鐵招標須知/聯合大地設計圖及預算書 #無施工便道防護設施
　
➡緊急通報處置
◼東新營造有借用臺鐵行調無線電
◼#現場未明列臺鐵鄰近車站及綜合調度所24小時緊急電話