[書店公休之書店女工日記]

昨天一早醒來女工們進入作戰狀態。疫情爆發後，無論如河一直接到醫院需要支援轉介居家的訊息。

當你急著要上場打仗，有完整的防疫裝備才能無後顧之憂地上前線。台灣的防疫物資幾乎到了有錢也買不到的地步，就算有，也變得很貴！許多的防疫物資，都已經送去醫療最前線，防疫裝備醫療耗材琳瑯滿目價格參差不齊，聽經銷商在電話中抱怨，別說疫苗，連進口一個N95口罩也要受到國際政治及大環境的影響，女工們只得未雨綢繆。

光是購齊居家護理所防疫裝備，就也夠忙一個上午，加上書店積極想申請成立疫苗接種站，希望可以支援淡水，用最短的時間打完疫苗。但聯絡公家單位時發現電話一直滿線，轉了好幾次換了好幾個分機始終轉不進去，就算是靠1999也要排隊等候。不只是醫療前線炸翻，公部門的大家肯定上緊發條彙整各方資訊，兵荒馬亂之際，無論如河希望能貢獻一己之力。

中午過後，喉嚨突然痛了起來，內心一度焦慮了起來(不會中獎吧?)，打開手機發現光是一個上午打了電話近三十通的電話，難怪聲音沙啞喉嚨痛。

好在無論如河是一個團隊，四人分工進行。今天幫一位有膀胱造廔口需換尿管的安寧病患服務，臉上有蜂窩性組織炎，紅腫熱痛是主要症狀，因此伴隨著發燒。

「發燒」是現在一個讓人緊張的字眼，所以醫院護理師們也很盡責調查病人的TOCC，深怕我們身處危險之中，詳盡的交班下外加叮囑家屬的特性後，我們便前往病人家中。在此感謝支持女工的書友，贊助我們的裝備，才能無後顧之憂地前往案家進行照護。

出發前先戴上基本的備備，途中增加乾洗手的次數。到病人家門前再穿上完整的防護裝，提早穿會引起社區大樓住戶不必要的恐慌，結束後在門外脫掉原來的裝備及第一層口罩(內層是N95)，裝在已準備好的垃圾袋打包後才離開。

家屬在約定的時間焦急著等候我們前來，在家屬面前穿上防護裝備的專業態度，讓家屬在第一次見面下感到格外的安心，保護自己也保護病人與家屬。這位癌症末期的病人，尿液中有不少沉積物，家屬很高興找到居家護理師能夠來協助更換並評估病人的狀況。完成管路護理後，我們幫伯伯的傷口及近日的體溫情形回傳給專責護理師，讓團隊能清楚掌握病人的狀況。離開前，家屬不禁的談起病人已臥床一年多的心情，他們已經結婚五十四年，之前的歲月她備受先生的寵愛，這一年多來換她照顧他，老婆不希望他再遭受病痛的折磨，準備好隨時放手讓他安然離開這世界。

女工們接連聽到不同照顧者的心聲，除了看見她們不捨的淚水，也慢慢地感受到推動「在家安老、好生好死」觀念是有效果的，家屬開始面對，時間到了應該讓所愛之人有尊嚴地離開，減少無效醫療帶來的痛苦。

家屬閃爍著感恩的眼神送我們離開，臨走時，她不好意思的開口跟我們要剛用過要丟的防疫裝備，表示她出門在外坐捷運時可以穿。細問之下才發現，疫情期間人心惶惶，多數的人很小心謹慎減少出門，深怕一出門就會染疫，家屬說她很有信心家裡是乾淨的不會帶給我們感染，所以很想要我們用過的防疫裝備，讓她可以二度使用。我們解釋這是拋棄式的防護裝備不宜重覆使用，也解讀到疫情失控，她這個要求背後的擔心與焦慮。衛教她帶口罩可以更嚴實的方法，掌握無菌技術的觀念，以及回家與出門如何確實自我防護的細節與步驟。

滿頭大汗回到家，竟看到雙和醫院確診病患持刀攻擊三名護師，其中一位才畢業沒多久，23歲的她｢右手韌帶斷｣，年輕的護理生涯可能因斷送，另外二名護師一位氣胸一位腹部受傷，當時有一位急救的病人在混亂中送命。六名警察冒染疫風險逮人，其中二位警察協助時確診，造成同仁均須隔離。

一個崩潰的確診病人，無法承受隔離的壓力而傷人，此時雙北醫療量能不足，一床難求，護理師人力不足，一次倒下三位，我們要付出的社會代價如此巨大!

天災不可避免，人禍可以努力降到最低。疫情引發政治矛盾、漫罵不斷，我們除了心疼護師、警察的犧牲，我們也必須面對民眾對染疫的風險與心理準備沒做好，將會引發更多類似的恐佈事件發生。

書店同時是居護所，也身兼 台灣基層護理產業工會 的幹部，再忙還是要推書，邀請大家看韓國護師李蓏昀所寫的《不完美的我，照顧生病的你：在生與死共存的加護病房裡，告訴自己「不要被打倒，也不要麻木」》，這本書清楚寫出護師的艱難的處境，不分國籍，如作者所說「撇開白衣天使的身分，我們也是人。」，讓我們為醫護加油，為台灣加油!!
#無論如河推書
#同島一命用理解代替漫罵
#醫護加油
#台灣加油

【第八屆「臺灣兒童醫療貢獻獎」‧中流砥柱獎 郭夢菲醫師】
　
❤再累、都要堅持做對的事👩‍⚕
　
一位罹患先天性腦部巨大硬腦膜動靜脈廔管的新生兒被轉送到臺大醫院，狀況危急，恐怕幾天內就會因心臟衰竭來不及認識這個世界。當時，剛升上神經外科主治醫師第三年的郭夢菲，發現在臺灣沒有相關病例，而國外的三個案例分別在接受傳統開顱手術過程中不幸失去生命或以「經動脈栓塞」方式只能做到部分治療的效果。她審慎評估後與影像醫學部的前輩醫師討論後，認為由外科醫師手術製造適當的靜脈入口，協助影像醫學醫師進行當時方興未艾的「經靜脈栓塞手術」是這孩子唯一的機會。問題是當時的時空背景，血管攝影室沒有任何麻醉相關的設備，也不曾有麻醉人員進駐其中。郭夢菲整合了一個將近三十個成員的團隊，動員麻醉科及手術相關人員，將開刀房的麻醉機、麻醉氣體、管線、藥物以及手術包布、器械等設備與用品移至血管攝影室，而血管攝影室的同仁包括醫護人員與技術員也全員待命為這個體重不到三公斤的孩子努力。大家知道在治療的過程中一步都不能錯。郭夢菲醫師回憶起近25年前這項浩大與突破性的工程，成功將這新生兒從鬼門關前搶救回來的過程，仍難忍興奮之情，直嘆臺大醫院是一個偉大的醫院，也感謝當時麻醉科主任、開刀房同仁願意動用如此龐大的資源來拯救一個孩子。

全臺灣目前有700多位合格的神經外科醫師，但全職的小兒神經外科醫師僅有5、6位。在臺大神經外科擔任主治醫師近30年的郭夢菲醫師，前面的15年因為全院只有她一位小兒神經外科醫師，她一年365天、每天24小時待命。她開玩笑的說：「我曾住在一個有游泳池的社區，卻不敢下水，怕漏接來自醫院的任何召喚」。她專精於中樞神經先天畸型手術（脊柱裂、顱縫早閉等）、兒童腦瘤、水腦、腦內視鏡等手術，近年更致力於腦血管毛毛樣病的研究，將小兒神經外科的技術運用在成人身上，大幅度降低了手術風險。曾兩度獲得臺大醫院教學獎，多年來也培育院內、外多位小兒神經外科研修醫師，對於提升國內小兒神經外科之水準不遺餘力。郭醫師曾擔任臺灣兒童神經外科醫學會理事長，也身兼國際、亞澳兒童神經外科醫學會之行政工作，協助臺灣小兒神經學界與國際接軌。小兒神經外科手術動輒花上半天到一天，手術精密度與手術策略與成人截然不同，需要投入的心力也更多。但在臺灣，大部分醫院沒有足夠的資源培育專職人才，郭醫師希望醫學界認知小兒神經外科專職人才的重要性，願意一起投入這個領域，共同努力。
「去病房看看那些孩子，就會明白為甚麼我說，一切的努力都是值得的，每一位病人都是一個故事。」談起病人和研究工作時，郭醫師的雙眼就炯炯有神，語調中也能聽出她對於孩子與小兒神經外科的熱情。

查房時的郭醫師親切、直率，她總是直接走到床邊詢問小朋友：「OO，今天你感覺怎麼樣？」、「有沒有好一點？」，在加護病房，她會安慰小朋友：「今天你應該還覺得有點累喔！你在這裡再休息幾天，等比較不累了，我就幫你換到一般病房，讓把拔、馬麻陪你好不好？」
郭醫師說：「孩子其實都聽得懂！」。所以她總嘗試直接與孩子說明未來幾天會遇見的狀況，像是前面一、兩天因為不太舒服會由一些好心的「姊姊」（加護病房護理師）陪你、那裡（加護病房）會有（瑞信兒童基金會捐贈的）電視可以看、然後把拔馬麻會來看你。透過溝通與模擬的過程，大大減少小朋友的焦慮，讓他們可以順利接受整個療程。在門診過程中，郭醫師總是像老朋友一樣直接喊小朋友的名字，也很有耐心的回應病人及家屬的許多疑問，試著簡明扼要的解釋手術過程與療程，減少他們的疑慮及不安。

郭醫師不僅在乎病情，也在乎家屬及孩子的就醫感受。「要能陪著孩子作戰，也要能做出正確的決定。」她深切體認到「主治醫師應該是最熟悉病人和家屬狀況的人，在醫病關係中扮演著關鍵性的角色，所以有責任在病患和家屬猶疑不定時給予鼓勵及支持」她再累、都要堅持做對的事。

（張克婕/採訪初稿、劉惠敏/編修撰稿）

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<醫療訊息>避免洗腎患者「消瘦落肉」　靜脈營養好處多

台南市郭綜合醫院腎臟內科蔡明松主任指出，慢性腎臟病的重要併發症，包括心血管疾病、貧血、鈣磷不平衡、腎性骨病變、神經病變等，營養不良也是其中一個重要的併發症，而洗腎患者更容易「消瘦落肉」，透過靜脈營養可提供患者相當的營養助益。

蔡明松主任表示，傳統心血管疾病的體型上，越瘦越健康，但洗腎患者適好相反。根據研究報告，體重越高與慢性腎臟病患者的死亡率反而下降，但不幸的是，透析患者卻又更常出現瘦弱體型、營養不良，根據不同的研究方法，約有40∼70％，慢性腎臟病患者有營養不良的情形，因此維持慢性腎臟病患者適當的營養狀況，不至於瘦成皮包骨，是每一位照顧者應有的認知及責任。

台語的「消瘦落肉」，在英文的名詞叫做Protein Energy Wasting（PEW）。根據腎臟營養跟代謝醫學會定義它為，身體儲存蛋白質與能量的狀態下降（含肌肉組織）；而惡病質（Cachexia）是其中最嚴重的狀態。

到底洗腎患者的肌肉群從哪裡消耗或是流失呢？其主要原因大致有：(1)透析當中流失；(2)蛋白質異化上升及同化下降；(3)慢性發炎狀態；(4)因厭食導致營養攝取減少；(5)體液容積過多等原因。

腎臟營養跟代謝醫學會為幫助患者早期診斷 PEW，列出四組營養參考的面向；若同時有三組，每組至少各有一項符合即是診斷營養不良。這四組分別是(1)抽血血液檢測；(2)身體質量變化；(3)身體肌肉組織下降；(4)飲食紀錄顯示食量減低。這種診斷方法讓我們可以簡單的去找出哪些患者有危險。至於透析病人如何改善PEW，可以嘗試下列方法：(1)矯正酸中毒；(2)提供足夠的透析；(3)耐力性運動；(4)提供足夠的營養攝取；(5)補充合成代謝的賀爾蒙來治療。

日常飲食可依據飲食指南建議的六大類食物份量攝取，所攝取的營養素種類才能齊全。而其中三大營養素有醣類、脂質和蛋白質。醣類主要的功能在供給身體所需要的能量；脂質主要的功能在提供熱量生長及維持皮膚健康所必需的必需脂肪酸；蛋白質可以建造新的組織，血液中的蛋白質，如白蛋白、球蛋白等的構成也需要蛋白質。蛋白質也可以維持身體中的酸鹼平衡及水的平衡、幫助營養素的運輸、或構成酵素、激素和抗體等，可調節生理機能、也維持人體免疫力。

針對慢性腎臟病的患者，其建議60歲以下每日卡路里攝取是35kcal/ kg/ day，在60歲以上的人則是30到35 kcal/kg/day。這看似容易，卻對患者來說實屬不易。尚可從嘴巴進食的患者，可以選用市售口服洗腎專用營養品，如普寧勝 (Nepro)，立攝適 (Novarsource)，桂格完善透析配方等，這類的產品具有三種營養成分，所以一般主食吃不下或是食量不足的患者就可以適度補充。

而針對完全吃不下的患者建議可以採用針劑營養品。這類的針劑產品也具有三種營養成分，可以提供和口服營養品一樣的效果。使用上很便利，只要護理人員用力將其中的薄膜壓開，搖晃混合後即可在透析過程中施打。但因為這類產品的滲透壓很大，只能在洗腎的透析廔管或雙槍導管中經由較大口徑的靜脈滴注，所以速度上也無法很快速滴注。

這類產品與一般的靜脈補充品不同，因為有三種營養素所以提供了足夠的熱量，以本產品為例它有熱量740大卡，約莫等於一個雞腿便當的好處，以實驗數值來說，也提高了體內胺基酸濃度數值達21.06g。

蔡明松主任強調，因為洗腎患者體質特殊，增胖（實胖）的體型較好，而任何營養建議，都不如加強總熱量的攝取進食為第一優先，萬一真的吃不下飯，只能靠點滴注射補充營養品時，當以含有3種主要營養素為優先的配方，而靜脈營養補給品可當作後線輔助口服營養品來使用。

資料來源：https://health.ettoday.net/news/1009825