隨著社會平均餘命增長，50歲以上慢性疼痛與退化似乎成國民病，台灣每七人就有一人受關節疼痛所苦，變天時關節常常「喀啦」作響，當復健及藥物治療無果時，難道只有換關節或開刀可以選擇嗎？近年來越來越紅的PRP、玻尿酸、葡萄糖增生療法，真的有效嗎？而哪些疾病適合？又要如何選擇呢？

慢性退化疾病
當我們關節長時間因過度負重而導致受力不均，常伴有肌力不足、韌帶鬆弛、肌腱問題，關節周邊軟組織就容易發炎、腫脹、僵硬，關節軟骨也會磨損，周邊硬骨形成骨刺。在膝關節稱為退化性膝關節炎；在肩關節容易產生五十肩或肩關節炎，肌腱問題如鈣化性肌腱炎、旋轉肌破裂；頸椎、腰椎中的小面關節退化、骨刺、椎間盤會壓到神經，產生神經痛、無力、手腳麻；手肘肌腱發炎多為網球肘和高爾夫球肘。
醫師正確診斷疼痛原因後，早期對症下藥，保守治療如：藥物、復健物理治療、肌力運動，當治療成效不佳或無法自我修復時，可選擇打針注射、震波治療。

疼痛治療有哪些選擇？又該如何選擇？
類固醇注射
當急性發炎疼痛時，可施打類固醇，快速止痛、消炎，關節過多積水時，醫師將體液抽出可迅速消腫。然而類固醇無幫助組織再生能力，也不宜頻繁施打，某些部位也不建議使用類固醇注射，最新研究指出：網球肘、足底筋膜炎，旋轉肌破裂等，頻繁施打類固醇易增加組織脆化，長期可能產生肌腱、筋膜斷裂，並易再次復發。

玻尿酸注射
我們人體關節液本身就有玻尿酸物質，研究指出退化性膝關節炎患者，關節內玻尿酸濃度會減少，大幅降低軟骨的保護力及抗發炎能力。關節內注射玻尿酸可潤滑受損軟骨，減少關節軟骨和組織磨損，副作用較少，目前有分長效或短效劑型，玻尿酸可視為保養，止痛效果較慢。健保給付膝關節玻尿酸注射標準為：針對60歲以上的退化性關節炎的患者，未達開刀標準，在同一家醫院使用口服藥物與復健治療半年以上都無效時，健保給付施打玻尿酸，連續施打三次，效果可維持半年。自費長效高分子玻尿酸，因分子大吸收慢，效果長達一年。市面上有不同廠牌玻尿酸，而未有研究證實熟優熟劣。玻尿酸不止侷限膝關節，退化性肩關節、髖關節、踝關節、肘關節也都適用，但除膝關節以外其他非健保給付範疇。

增生注射治療 (再生注射治療)
當慢性發炎或退化時，建議選擇增生療法或PRP血小板血漿注射。增生療法是將5~25%葡萄糖溶液注射至關節、韌帶、肌腱、神經、肌肉軟組織，刺激組織重新修復、再生，研究顯示大於八成患者明顯有效。增生療法一個部位一般注射1至10針以上，施打3至6次，每次施打間隔為一週至一個月， 年紀大或嚴重損傷患者治療次數會增加，增生治療可強化關節內軟骨及關節外組織功能及穩定度，重建軟組織之張力網，改變發炎環境，減緩疼痛。相較PRP，葡萄糖增生療法為多點治療，價格不像PRP昂貴，而增生治療需更高的醫師注射技術、超音波診斷、生物力學、功能評估能力，治療時間也較長。高濃度葡萄糖增生療法可合併玻尿酸或自體血小板血漿(PRP)治療，更有效改善疼痛及修復受損組織。增生注射治療後多會有數天發炎疼痛感，病患注射後一週內不建議吃消炎藥物或貼布，以免減低增生療效。


自體高濃度血小板血漿(PRP)注射
自體高濃度血小板血漿PRP（platelet-rich plasma）是將患者血液離心，抽10cc以上血液，去除紅血球後剩餘4~5cc，內含豐富生長因子的血小板血漿，施打患部促進損傷組織生長，幫助組織跟關節軟骨修復。PRP可治療範圍很廣，適應症同上述葡萄糖增生治療，甚至對骨折癒合不良也有效，許多運動員也選用PRP，助於長期運動傷害的韌帶、肌腱、關節再生修復。而臨床上，PRP幫助組織再生及改善疼痛比葡萄糖增生療法、玻尿酸及震波效果好，但價格也高得多，一次要一至兩萬，注射後幾天內的疼痛感也較強。不同年紀患者PRP內含生長因子及本身修復能力不同，年紀越大生長因子減少，性別跟體質也使得效果不同。雖PRP對疼痛有更好的療效，但非萬靈丹，文獻上仍有一成至兩成之病人無改善。

體外震波治療
廣義來說，體外震波也是一種非侵入性的增生治療，將高強度能量脈衝施予患部，促進可控制的發炎反應，破壞軟組織的病理鈣化，刺激體內生長母細胞、纖維母細胞，使受傷組織骨質新生、結締組織如肌腱韌帶及筋膜之癒合，降低疼痛發炎。現今美國FDA認可的震波適應症有鈣化性肌腱炎、足底筋膜炎、網球肘，其他疾病仍在研究中，臨床上慢性肌腱炎、筋膜炎，震波比一般物理治療更有療效，治療需四次以上，儀器有分擴散式和聚焦式的，每次依照部位打兩千到三千發，打完可能輕微紅腫瘀青數日。大多數患者感受到症狀好轉為治療兩週後。文獻顯示體外震波對疼痛治療成功率為65%至95%，平均80%。

針灸、乾針、激痛點
疼痛常伴隨肌肉緊繃，產生所謂的『激痛點』，又是中醫所稱的『氣結』，西醫對於肌肉緊繃處可用針灸、乾針、激痛點治療，用針灸針或針筒細針快速在肌肉上進出，放鬆緊張的肌肉筋膜。

何時需要開刀？
當嚴重疼痛，非手術治療皆無任何成效甚而每況愈下，或頸椎、腰椎疾病併發大小便失禁、關節嚴重變形，建議開刀治療。若無以上情形，開刀的時機點並非絕對，開完刀也不代表一勞永逸，且手術後對軟組織破壞，會使肌力穩定度下降，未來可能增加其他病發症。需不需要開刀，是否一定得開，建議民眾尋求第二醫師意見，或先嘗試非手術之治療方法。

結語
隨著醫學進步，非手術的治療跟技術也推層出新，選擇也越來越多，以經濟考量，慢性疼痛通常會先選擇玻尿酸、震波或增生療法，若無成效再選擇PRP。無論接受何項注射治療，都不是治療的終點，也不表示注射完可以不用復健、不用運動訓練。注射後建議休息兩週至一個月，不宜從事劇烈運動，可從事非衝擊類型運動；而復健、肌耐力訓練及體重控制，更可自我增生及修復傷處，且有效維持關節軟組織穩定。對於疼痛如何選擇，目前越來越多坊間診所甚至醫美都推行PRP或玻尿酸注射，施打醫師技術及方式不一，施打次數也根據不同部位及損傷程度而有所不同，患者建議諮詢專業復健科、骨科、疼痛科、神經內外科醫師，找出關鍵問題點，實行正確治療。

關節退化、肌腱及韌帶撕裂，一定要開刀嗎？有無非手術的積極治療？

隨著社會平均餘命增長，50歲以上慢性疼痛與退化似乎成國民病，台灣每七人就有一人受關節疼痛所苦，變天時關節常常「喀啦」作響，當復健及藥物治療無果時，難道只有換關節或開刀可以選擇嗎？近年來越來越紅的PRP、玻尿酸、葡萄糖增生療法，真的有效嗎？而哪些疾病適合？又要如何選擇呢？

慢性退化疾病
當我們關節長時間因過度負重而導致受力不均，常伴有肌力不足、韌帶鬆弛、肌腱問題，關節周邊軟組織就容易發炎、腫脹、僵硬，關節軟骨也會磨損，周邊硬骨形成骨刺。在膝關節稱為退化性膝關節炎；在肩關節容易產生五十肩或肩關節炎，肌腱問題如鈣化性肌腱炎、旋轉肌破裂；頸椎、腰椎中的小面關節退化、骨刺、椎間盤會壓到神經，產生神經痛、無力、手腳麻；手肘肌腱發炎多為網球肘和高爾夫球肘。
醫師正確診斷疼痛原因後，早期對症下藥，保守治療如：藥物、復健物理治療、肌力運動，當治療成效不佳或無法自我修復時，可選擇打針注射、震波治療。

疼痛治療有哪些選擇？又該如何選擇？
類固醇注射
當急性發炎疼痛時，可施打類固醇，快速止痛、消炎，關節過多積水時，醫師將體液抽出可迅速消腫。然而類固醇無幫助組織再生能力，也不宜頻繁施打，某些部位也不建議使用類固醇注射，最新研究指出：網球肘、足底筋膜炎，旋轉肌破裂等，頻繁施打類固醇易增加組織脆化，長期可能產生肌腱、筋膜斷裂，並易再次復發。

玻尿酸注射
我們人體關節液本身就有玻尿酸物質，研究指出退化性膝關節炎患者，關節內玻尿酸濃度會減少，大幅降低軟骨的保護力及抗發炎能力。關節內注射玻尿酸可潤滑受損軟骨，減少關節軟骨和組織磨損，副作用較少，目前有分長效或短效劑型，玻尿酸可視為保養，止痛效果較慢。健保給付膝關節玻尿酸注射標準為：針對60歲以上的退化性關節炎的患者，未達開刀標準，在同一家醫院使用口服藥物與復健治療半年以上都無效時，健保給付施打玻尿酸，連續施打三次，效果可維持半年。自費長效高分子玻尿酸，因分子大吸收慢，效果長達一年。市面上有不同廠牌玻尿酸，而未有研究證實熟優熟劣。玻尿酸不止侷限膝關節，退化性肩關節、髖關節、踝關節、肘關節也都適用，但除膝關節以外其他非健保給付範疇。

增生注射治療 (再生注射治療)
當慢性發炎或退化時，建議選擇增生療法或PRP血小板血漿注射。增生療法是將5~25%葡萄糖溶液注射至關節、韌帶、肌腱、神經、肌肉軟組織，刺激組織重新修復、再生，研究顯示大於八成患者明顯有效。增生療法一個部位一般注射1至10針以上，施打3至6次，每次施打間隔為一週至一個月， 年紀大或嚴重損傷患者治療次數會增加，增生治療可強化關節內軟骨及關節外組織功能及穩定度，重建軟組織之張力網，改變發炎環境，減緩疼痛。相較PRP，葡萄糖增生療法為多點治療，價格不像PRP昂貴，而增生治療需更高的醫師注射技術、超音波診斷、生物力學、功能評估能力，治療時間也較長。高濃度葡萄糖增生療法可合併玻尿酸或自體血小板血漿(PRP)治療，更有效改善疼痛及修復受損組織。增生注射治療後多會有數天發炎疼痛感，病患注射後一週內不建議吃消炎藥物或貼布，以免減低增生療效。


自體高濃度血小板血漿(PRP)注射
自體高濃度血小板血漿PRP（platelet-rich plasma）是將患者血液離心，抽10cc以上血液，去除紅血球後剩餘4~5cc，內含豐富生長因子的血小板血漿，施打患部促進損傷組織生長，幫助組織跟關節軟骨修復。PRP可治療範圍很廣，適應症同上述葡萄糖增生治療，甚至對骨折癒合不良也有效，許多運動員也選用PRP，助於長期運動傷害的韌帶、肌腱、關節再生修復。而臨床上，PRP幫助組織再生及改善疼痛比葡萄糖增生療法、玻尿酸及震波效果好，但價格也高得多，一次要一至兩萬，注射後幾天內的疼痛感也較強。不同年紀患者PRP內含生長因子及本身修復能力不同，年紀越大生長因子減少，性別跟體質也使得效果不同。雖PRP對疼痛有更好的療效，但非萬靈丹，文獻上仍有一成至兩成之病人無改善。

體外震波治療
廣義來說，體外震波也是一種非侵入性的增生治療，將高強度能量脈衝施予患部，促進可控制的發炎反應，破壞軟組織的病理鈣化，刺激體內生長母細胞、纖維母細胞，使受傷組織骨質新生、結締組織如肌腱韌帶及筋膜之癒合，降低疼痛發炎。現今美國FDA認可的震波適應症有鈣化性肌腱炎、足底筋膜炎、網球肘，其他疾病仍在研究中，臨床上慢性肌腱炎、筋膜炎，震波比一般物理治療更有療效，治療需四次以上，儀器有分擴散式和聚焦式的，每次依照部位打兩千到三千發，打完可能輕微紅腫瘀青數日。大多數患者感受到症狀好轉為治療兩週後。文獻顯示體外震波對疼痛治療成功率為65%至95%，平均80%。

針灸、乾針、激痛點
疼痛常伴隨肌肉緊繃，產生所謂的『激痛點』，又是中醫所稱的『氣結』，西醫對於肌肉緊繃處可用針灸、乾針、激痛點治療，用針灸針或針筒細針快速在肌肉上進出，放鬆緊張的肌肉筋膜。

何時需要開刀？
當嚴重疼痛，非手術治療皆無任何成效甚而每況愈下，或頸椎、腰椎疾病併發大小便失禁、關節嚴重變形，建議開刀治療。若無以上情形，開刀的時機點並非絕對，開完刀也不代表一勞永逸，且手術後對軟組織破壞，會使肌力穩定度下降，未來可能增加其他病發症。需不需要開刀，是否一定得開，建議民眾尋求第二醫師意見，或先嘗試非手術之治療方法。

結語
隨著醫學進步，非手術的治療跟技術也推層出新，選擇也越來越多，以經濟考量，慢性疼痛通常會先選擇玻尿酸、震波或增生療法，若無成效再選擇PRP。無論接受何項注射治療，都不是治療的終點，也不表示注射完可以不用復健、不用運動訓練。注射後建議休息兩週至一個月，不宜從事劇烈運動，可從事非衝擊類型運動；而復健、肌耐力訓練及體重控制，更可自我增生及修復傷處，且有效維持關節軟組織穩定。對於疼痛如何選擇，目前越來越多坊間診所甚至醫美都推行PRP或玻尿酸注射，施打醫師技術及方式不一，施打次數也根據不同部位及損傷程度而有所不同，患者建議諮詢專業復健科、骨科、疼痛科、神經內外科醫師，找出關鍵問題點，實行正確治療。

【#關節痛 #用對護膝更省力】

#我發表在8月號常春月刊的文章 #歡迎分享轉貼

諮詢／
●中華民國職能治療師公會全國聯合會理事長　張自強
●中華民國職能治療師公會全國聯合會秘書長、雙和醫院復健部職能治療技術組長　林睿騏

《當膝關節疼痛不堪，跨出一步都很艱難！此時該使用護膝、拐杖等輔具了嗎？該如何挑選合適的護膝等輔具？如何使用才能保護與支撐膝蓋、避免二次受傷？讓輔具發揮最大功能？讓專業的職能治療師告訴您。》

#使用護膝等輔具的重要性
中華民國職能治療師公會全國聯合會秘書長、雙和醫院復健部職能治療技術組長林睿騏表示，當關節很疼痛、正在發炎、紅腫熱痛，此時應以多休息為主，減少活動為宜，只戴護膝也不夠，必須就醫查出病因並接受治療。

若是退化性關節炎或膝蓋穩定度不夠，需要保養關節，那麼在行走及站立時若有拐杖及護膝協助分擔身體的重量，就比較不易引起關節發炎，動作品質比較好，相對也比較不易跌倒。

林睿騏表指出，護膝主要有有兩項功能：保護與支撐。若是膝關節病變初期，套上護膝即可有效保護膝蓋，減少膝關節發炎與再次受傷的機會，增加保護膝關節的效率。雖然戴著護膝可以讓走路距離拉長，但不代表可以怎麼走都不痛，到達一定時間還是會造成膝關節疼痛。

中華民國職能治療師公會全國聯合會理事長張自強說明，輔具顧名思義是「輔助」的效果，沒有需要時不會建議使用，因為穿戴輔具時會限制膝關節活動。

護膝主要是保護作用，為避免惡化及二次受傷。此外，使用輔具因壓縮肌肉組織，所以肌肉與關節並非百分之百在活動，對於治療與肌肉強度的訓練並無直接效果。

#何時會使用到護膝？
張自強表示，使用護膝應視膝關節疼痛的原因而定，若是撞到，暫時紅腫熱痛，痊癒之後可能也不需要輔具。但若是退化性關節炎或其他關節疾病原因，造成膝蓋前方髕骨相鄰的肌腱組織病變，都可能造成膝關節疼痛，此時須先由醫師診斷並使用及X光確診，確定骨骼是否有發炎、位移、長骨刺之類的病因。

若是在紅、腫、熱、痛的急性期階段，需要冰敷以減低傷害，醫師可能會施打類固醇或玻尿酸等方式來治療。急性期過後由醫師根據病人的狀況，轉介給職能治療師評估，了解個案的問題及需求，再安排最適合病人使用的護膝。

配戴護膝等輔具可讓肌肉組織比較緊密地接合在一起，以限制關節的活動度，盡量避免過度屈曲或伸展（overstretch）的姿勢，使膝關節的活動在比較正常的角度範圍內，以避免二次傷害。至於是否需要搭配拐杖，須視其行走的狀況而定。

#護膝需要時時刻刻使用嗎？
張自強提醒，由於護膝會限制肌肉的活動，所以不適合一直戴著，休息、不活動時可卸下輔具；況且戴護膝時會覺得有保護就一直走動，反而不會注意到膝蓋是受傷的，過度使用膝關節而不自知。

#如何選擇護膝？
選擇護膝要視關節炎的嚴重程度而定。張自強、林睿騏說明護膝大約可分三種，首先是當膝關節疼痛狀況沒有很嚴重時，使用伸縮性「全罩式透氣護膝」即可，價格在一千元以內，但不一定剛好有適合使用的尺寸，且用久了會鬆弛；有的會加入遠紅外線材料，則價格會稍高，重點是要選擇合適患者使用的尺寸。

第二為整套式有魔術沾可調整鬆緊及角度，會比較符合個人需求，且前方髕骨有開洞式設計的「開洞式護膝」，讓髕骨不會受太多壓迫，價格大約一、兩千元。

比較嚴重時可使用第三款「可調式膝關節護具」，大腿及小腿各有鐵條支撐，膝蓋雙側邊有可彎曲的鐵條以利行走，既分散身體重量，又讓膝蓋可小範圍彎曲，但不會過度屈曲，且可避免膝蓋過度伸直，可活動自如。其好處是站立時，大小腿有鐵條撐住身體的力量，讓全身重量不會壓迫到膝蓋。另有一種往大腿及小腿延伸更長的膝關節護具，兩種的價格大約在五千到一萬元之間不等。

#使用護膝的成果如何？
張自強再次提醒，穿戴護膝不是為了治療，而是為了保護及避免二次傷害，以及限制膝關節的活動，休息時可拿下，活動或運動時穿戴。同時需依治療師建議的訓練活動，以強化骨四頭肌及小腿肌力等膝關節周圍的肌肉，提早使膝關節的功能正常化。

至於護膝用到何時可以功成身退？林睿騏認為，急性期時還是要多休息，急性期過後若病情好轉，就可以不用戴護膝，若仍有疼痛，還是需要使用護膝。

#當膝蓋不痛時 #運動或走路還可以用護膝嗎？
林睿騏表示，若是慢性關節炎，或是退化性關節炎者，不論是否還有疼痛，為避免再次受傷或再次發炎，可能需要一直使用護膝，特別是行走時需要戴著。甚至到了某些階段可能需要更換形式，支撐性要更強一些，以及搭配使用拐杖。退化性病人還得調整其日常生活作息的方式與姿勢，例如避免會造成疼痛的姿勢，以其他姿勢來取代等等。

#護膝不是綁得越緊越好
林睿騏提醒，臨床常見病人或家屬以為護膝綁得越緊越好，認為這樣支撐力才夠，其實這是錯誤觀念，因為綁越緊，血液循環越不好，反而易造成腫脹。正確方法是調整到適合鬆緊度，活動時不會鬆脫，也不會緊到讓人感覺不舒服。

因此選購合適的尺寸很重要，商家會以病人的腿圍來判斷，但若戴上去不舒服會太鬆就不要勉強，應更換尺寸。若是可調式產品則為one size，可使用魔術沾來調整。

此外，若是原本戴起來剛好，卻突然變緊了，有可能是腿部腫脹，這是一個警訊，應該讓腳多休息，並試著做些抬腳動作以消腫。

#護膝要記得清潔
林睿騏強調，須注意護膝的清潔，按照說明書註明的清潔方法。因為護膝接觸身體，而身體會流汗並有油垢，因此必須更換清洗，若是長時間使用，建議備用兩副，換洗輪流使用。

張自強提醒，若護膝髒了，萬一接觸身體的地方有破皮或受傷，就會造成感染。

#正確使用護膝 #才能發揮最佳功能
張自強強調，護膝要正確使用，才能發揮其功能，在職能治療師的評估及教導下，能選擇最合適的輔具，以正常的使用方式，發揮輔具最好、最大的效果。

此外，護膝「不是越貴就越好」，而是經由試戴、調整適當鬆緊度，整個功能性搭配得宜，才是好的護膝，職能治療師可給予病人最適合的建議。