中秋連假期間，國際股市均是回檔，主要原因來自於美國聯準會 (Fed) 將召開公開市場操作委員會(FOMC)、中國恒大集團債務危機、美國債務上限調高等因素。

週三凌晨科技股止跌反彈，但其他族群賣壓仍是沉重。美國各大指數中，道瓊工業平均指數破150日均線，這是去年11月以來首現；標普五百指數帶量跌破50日均線，那斯達克、費半導體等指數雖反彈，仍低於50日均線，尚在修正期間。

強勢股 : Seagen Inc.(SGEN.US)漲3.74%，為一家生物技術公司，在美國及國際上開發及商業化癌症療法，在宣布美國食品和藥物管理局加速批准其治療復發性或轉移性宮頸癌成年患者的 TIVDAK 藥物。

弱勢股 : The Walt Disney Company（華特迪士尼公司；代碼：DIS.US）跌4.17%，是一家多元化跨國傳媒公司，擁有影視娛樂、主題樂園及渡假區、消費品生產、傳媒和互動等五大業務，由於與疫情大流行相關的不利因素，第四季度流媒體訂閱增長將低於預期。

台灣加權指數昨天(周二)收在17276點，成交值3164億，跌1點，指數持續低於季線，由於中秋連假期間，國際股市表現不佳，預計台股將再測試9月9日的17122點，目前繼續維持低水位持股。

強勢股 : 千元股以力旺表現較佳；百元以上高價股以創意、南電、中華食、潤泰全突出，中低價股則有大同、中華車、潤泰新等輪動。

週三凌晨收盤 :
道瓊指數下跌 50.63 點，或 0.15%，收 33,919.84 點。
那斯達克指數上漲 32.5 點，或 0.22%，收 14,746.4 點。
標普 500 指數下跌 3.54 點，或 0.08%，收 4,354.19 點。
費城半導體指數上漲 6.8 點，或 0.20%，收 3,345.0 點。

標普 11 大板塊僅 4 大板塊收紅，能源、醫療保健和非必需消費品板塊領漲，工業、通訊服務和公用事業領跌。

恒大 ADR (EGRNY-US) 週二續跌 10.54%

蘋果 (AAPL-US) 漲 0.34%；臉書 (FB-US) 漲 0.50%；Alphabet (GOOGL-US) 漲 0.23%；亞馬遜 (AMZN-US) 跌 0.36%；微軟 (MSFT-US) 漲 0.17%。

道瓊成分股多收黑。迪士尼 (DIS-US) 下跌 4.17%；3M (MMM-US) 下跌 1.17%；陶氏化學 (DOW-US) 下跌 1.16 %；思科 (CSCO-US) 下跌 1.13%；美國運通 (AXP-US) 上漲 1.68%。

費半成分股漲多跌少。英特爾 (INTC-US) 跌 0.21%；AMD (AMD-US) 漲 1.25%；應用材料 (AMAT-US) 跌 0.24%；美光 (MU-US) 跌 0.32%；高通 (QCOM-US) 跌 0.76%；NVIDIA (NVDA-US) 漲 0.63%。

台股 ADR 漲跌互見。台積電 ADR (TSM-US) 漲 0.23%；日月光 ADR (ASX-US) 跌 0.48%；聯電 ADR (UMC-US) 跌 0.35%；中華電信 ADR (CHT-US) 漲 0.28%。

(本文係個人看法與紀錄，非為投資建議，讀者請自行獨立思考，作出投資決定，盈虧自負，與本人無關)

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今早看到這張回顧，第一個想法是：「七天後要往生的狗怎麼還可以這麼帥！」

另一個病友的家庭現在還跟我是臉友，當年他因為這張照片認出我們在同一家醫院，然後就私訊我，很巧呢是我們兩家都開冷門品牌的車，車型同一款、顏色也一樣，我們的科基在同一個月份知道是非轉移性的心臟腫瘤、在同一個月份當小天使。

其實當年發這篇時，雖然醫師說了其實沒有什麼可以做得了，但我卻心情鬆開了，因為醫生很有系統也很仔細的分析了，讓我很清楚知道我能做什麼，懸著的一顆心放下了，雖然是絕望的，但是沒有忐忑了。「對一切事情了解了，也知道後面的發展」會讓我安心，不知道你們是這樣嗎？但我是這樣的。

個性使然，我一向不是一個不敢面對的人，因為我不喜歡停滯不前的感覺，我更怕我不知道可以做什麼，以及執著在不可能的事情。知道後面的發展，可以讓我找到我要在哪裡放手，那條線之前就是我守護的價值觀，也是我最在意的東西「舒服與快樂」，牠的身體有基本的舒適，願意吃、可以睡，我們的日子還可以有期待與開心的事。當這兩個東西沒有了，就是我放手的時候。

那條線，也不是遇到了才知道....

#再走一次最後13天

右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

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台灣每5分鐘即有一人罹癌，癌症的治療方式雖持續進步，除了殺死癌細胞，連正常細胞也會跟著破壞，帶來病患營養流失、噁心、嘔吐及厭食等問題。但化、放療後的癌友該如何「藻」回術前的營養健康?

台灣小分子褐藻醣膠

1.輔助癌症治療 臨床人體實證有療效

不少病患因為化放療強力的副作用而卻步，醫界為了改善這樣的情況，有最新發現。台灣褐藻醣膠發展學會，透過研討會採訪戴志融主任說明，去年高雄醫學大學以人體臨床試驗發現：「小分子褐藻醣膠」合併化療及標靶藥物對大腸直腸癌末端轉移患者之癌症輔療作用，發現可以有效地增加轉移性大腸直腸癌病人的疾病控制率，達到92.8%，相對小分子褐藻醣膠於控制組高了23.6%，為癌症治療帶來新曙光。

2.改善肺部纖維化 登上國際發表

透過專訪吳思遠主任表示，一般照射胸腔放射線的副作用，多為皮膚、肺部、食道、心臟急慢性發炎及晚期不可逆纖維化，在老鼠的動物實驗裡我們發現，褐藻醣膠確實有改善肺部纖維化的效果，這樣的初步效果，也在2017年在美國的癌症學會AACR發表。另外，實驗中也顯現出，在心臟、冠狀動脈內皮細胞上的纖維化也有一定程度的減緩。

今年台灣褐藻醣膠發展學會透過細胞實驗，發現褐藻醣膠可以幫助化療藥劑進行細胞毒殺以及停止細胞週期的效果。將深入探討台灣小分子褐藻醣膠作為癌症輔助佐劑之機轉，台北市立萬芳醫院、國家衛生研究院、陽明大學等醫研單位，也以動物試驗模式探討台灣小分子褐藻醣對放射性治療之增敏、改善化放療副作用之作用機轉。

未來希望透過褐藻醣膠的研究，可望繼化放療後，為癌友們找到緩解放療後遺症的辦法，讓癌症治療能更上一層！

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