<七夕情人節特別篇：輸卵管問題的評估方法，披衣菌抗體vs.輸卵管攝影 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位34歲的患者，小司

備孕已經超過5年了

卵巢功能正常、AMH 4.6

精子正常

子宮腔正常

唯一的問題是披衣菌抗體陽性

雙側輸卵管也確實是有阻塞

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由於小司是今年疫情爆發前取卵的

所以當時還沒有試管嬰兒補助專案

當時取卵20顆，共有18顆受精

得到13顆囊胚

品質都不錯。

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由於疫情關係

小司等到七月下旬重新開放後才來植入

因為從取卵起就沒有申請補助案

小司選擇直接植入兩顆

昨天驗孕順利懷孕

看起來應該是雙胞胎

真是可喜可賀、可喜可賀。

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今天是七夕情人節

先祝各位情人節快樂

有情人終成父母

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既然是七夕

我想最適合再來說說輸卵管

女生的輸卵管

是精卵結合所必經的鵲橋

這個鵲橋

並不需要一年才出現一次

而是應該時時刻刻保持暢通

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要評估輸卵管的問題

傳統上我們一直以輸卵管攝影為標準檢查項目

然而，

也有許多醫師選擇檢測披衣菌抗體

披衣菌抗體是否能夠代表輸卵管的暢通性呢？

今天我們來討論一下這個問題。

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我們知道

輸卵管不通最常見的原因

就是披衣菌感染造成的骨盆腔發炎。

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根據統計

如果發生1次骨盆腔發炎，

12%可能造成輸卵管問題

如果發生2次骨盆腔發炎，

23%可能造成輸卵管問題

如果發生3次以上的骨盆腔發炎

則有53%會出現輸卵管問題。

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也就是說

披衣菌感染引起的骨盆腔發炎

確實是最常見的輸卵管阻塞的原因

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然而

還有許多其他可能的原因會造成輸卵管問題

如子宮內膜異位症、盲腸炎、手術引起的沾黏等等

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如果我們單純以披衣菌抗體檢測

對於輸卵管暢通性的檢查效果究竟是如何呢？

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根據2006年人類生殖期刊的一篇回顧論文

他分析了各種披衣菌抗體的檢測方法

並同時進行其他輸卵管的檢查

結果發現

披衣菌抗體的陰性運測值很好，

有85-90%

也就是說

如果你從來沒有感染過披衣菌

身上的披衣菌抗體是陰性的

你的輸卵管有大概率是沒問題的

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而披衣菌抗體檢測的陽性預測值則偏低

陽性預測值是30-65%

也就是說

若披衣菌抗體陽性

你是否真的有輸卵管問題呢？

其實也還是很難說

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當然啦

大家聞之色變的輸卵管攝影準確率也沒高多少

陽性預測值約38%

陰性預測值則是94%

這是因為有些人在輸卵管攝影時發生劇烈地宮縮

導致顯影劑完全無法流過去

造成輸卵管出現雙側近端阻塞的假象

所以如果是輸卵管攝影出現雙側近端阻塞的結果

就會建議接受更進一步的腹腔鏡檢查才能確定。

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不過

根據2015年美國生殖醫學會的專家會議結論

輸卵管攝影推薦度還是比披衣菌抗體檢測高一些

因為輸卵管攝影同時還有子宮腔的檢查、輸卵管水腫的診斷

以及一些治療效果

這裡的治療效果是指輕度的輸卵管阻塞或沾黏

在輸卵管攝影的同時被沖開了的可能性。

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參考資料：
1. Hum Reprod Update. Nov-Dec 2006;12(6):719-30.
Chlamydia trachomatis-associated tubal factor subfertility: Immunogenetic aspects and serological screening.
2. Fertil Steril . 2015 Jun;103(6):e44-50.
Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine

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“今年七月份的出生率果然慘不忍睹，今年7月出生人數共11,809人，年減6.38%”

“幸好，政府終於正視這個問題，自今年7/1起提供試管嬰兒補助專案”

“我相信明年的夏天開始，我們會看到台灣試管嬰兒潮的出現。”

“而這個試管嬰兒潮，每個月大概都有幾十個是我貢獻的喔！”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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< 當連續三次子宮外孕之後... >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位26歲的患者，小渟

結婚已經4年了

一直處於積極懷孕的狀態

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很遺憾的是

年輕健康的小渟，

一連遇到三次子宮外孕

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第一次懷孕就發生右側子宮外孕

當時做了輸卵管保留的外孕手術

第二次又發生左側的子宮外孕

選擇做MTX化學治療

第三次又發生右側的子宮外孕

同時在檢查上發現左側發生了輸卵管阻塞及輸卵管水腫

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萬般無奈之下

為了解決反覆外孕以及輸卵管水腫的問題

小渟與先生選擇了接受雙側輸卵管切除手術

然後毅然決然地踏入試管嬰兒的世界中。

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26歲的小渟

雙側輸卵管都被切除

卵巢功能正常，AMH = 5.6

先生精子完全正常

子宮腔也都正常

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小渟選擇在我這裡接受第一次試管嬰兒療程

共取卵8顆，有6顆受精

最終全部都長到囊胚

共6顆囊胚，品質中等到中上

經過一次自然週期解凍植入

就順利懷孕

真是可喜可賀、可喜可賀。

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面對子宮外孕

我們能夠做的選擇有四種

1. 什麼都不做，繼續觀察，期待他發生自然的輸卵管流產

2. 化學藥物治療 (MTX)

3. 保留輸卵管的輸卵管手術

4. 輸卵管切除

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針對已經破裂且有明顯內出血

甚至有休克或危及生命的外孕情況

單側輸卵管切除並妥善止血是最合理的安排

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但，面對一個年輕，僅剩一側輸卵管的患者的時候

就會有許多其他的做法必須納入考量。

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第一種什麼都不做的觀察療法

需要不斷不斷的反覆追蹤懷孕指數

並且看到懷孕指數穩定下降才行

但必須非常密集的追蹤

且如果有內出血或急性腹痛等症狀還是必須手術處理

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第二種化療法是常用的作法之一

但使用限制較為嚴格

必須要週數小、懷孕指數不高等等的前提下才能使用

使用化療的成功率從63% - 96% 都有被報告過

但當然跟懷孕的指數的限制有所不同

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第三種是保留輸卵管的輸卵管手術

這樣的手術方法同樣需要在比較好的條件下

成功率則有80% - 94%

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關於前三種保守治療

最大的問題是

一條輸卵管會發生子宮外孕

往往可能已經出現沾黏或狹窄等等的情況

針對子宮外孕過的輸卵管

保留下來之後

下次再發生同一側子宮外孕的機會會提升至10% - 15%。

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因此

當輸卵管已經反覆發生子宮外孕

或者是輸卵管已經破裂合併出血無法保留的時候

將輸卵管完整切除是最後的選項了

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面對連續三次子宮外孕的小渟

雖然於心不忍

但最終還是只好將兩側輸卵管都切除了

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萬幸的是

小渟一次試管就順利懷孕了。

衷心的希望接下來一切都平安順利。

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參考資料：Treatment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some old questions Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):615-20.

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“希望小渟能夠順利自然生產，我真的不想在她千瘡百孔的身體上，再開任何刀了。”

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“喔，不知不覺又連續四個懷孕了，這次不知道會連幾呢？”
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<父親節特別篇：寡精與無精，進一步分析男性不孕症>

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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今天是父親節

先祝各位辛苦的爸爸與準爸爸們

父親節快樂

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對於其他夢想成為父親但遲遲無法實現的男士們

趁著父親節的機會

讓我來為各位詳細地說明男性不孕症的可能原因。

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根據統計

不孕夫妻之中

有20%是單純先生的問題

另外有30% - 40%是夫妻雙方都有問題的。

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也就是說

如果對不孕夫妻做一次性的普查

有超過50%的先生精液檢查是有問題的。

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再跟大家複習一次

根據WHO 2010年的精液檢查標準

此標準是以100個男生的倒數第5名的精蟲狀況

作為正常值的”最低及格標準”。

詳細的項目包含：

精蟲濃度 : 每cc中最少要有 “一千五百萬” 隻

活動力 : 最少要有 ”40%” 會動 (包括會向前衝的和原地打轉的)

型態 : 至少要有 “4%” 正常

一次射精總cc數 : 至少1.5 cc以上

一次射精最少精蟲量 : 至少3千9百萬隻

向前游動的精蟲比例 : 至少32% 能夠向前游動

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然而

事實上

精子的”及格” 與 ”正常” 是完全不同的

如果妳先生的精子剛好及格，

其實離正常

還非常遙遠

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根據美國生殖醫學會2012年的男性不孕症會議結論

一個男生擁有”正常受孕力”的精子，

應該要符合以下的條件：

每cc超過濃度4千8百萬

活動力超過63%

且嚴格標準下正常型態超過12%

這樣的男生才叫做＂正常＂

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所以

男生的精蟲標準

其實可以簡單分成三個層次

“正常”、”及格但偏低”、跟”不及格”

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正常：每cc超過濃度4千8百萬、活動力超過63%

.

及格但偏低：每cc濃度介於1千5百萬 - 4千８百萬之間

活動力介於32% - 63% 之間

.

不及格：每cc小於1千5百萬，活動力不到32%。

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由於男生的精液品質是浮動的

每次射精的狀態都不完全一樣。

精液檢查及格但偏低的這一群人

並不是完全無法自然懷孕

但受孕機率是偏低的。

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至於連及格都做不到的人

表示一百個男生妳先生已經落在倒數五名內了

這樣的情況

自然懷孕的機率就真的大幅度的降低了。

強烈建議應該接受進一步的人工生殖技術的協助

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當收到精子報告的時候

大部分人的第一個反應是：我先生為什麼會這樣？

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針對精子狀況不佳，

有非常多可能的因素

但很遺憾的是，

大部分的男生，

其實是找不出任何原因的。

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這些不明原因的精蟲問題

我們常常會歸因於：老化、肥胖、香菸、環境毒素、過高的溫度等等

但以上這些

除了建議戒菸、少酒、多運動、保持陰囊通風之外

似乎也沒有什麼可以改變的。

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除了這類型的不明原因的精蟲問題之外

另一類是真正可以檢查出來的。

包含以下幾種：

射精問題（性無能、無法射精、逆行性射精等等）

荷爾蒙的問題（睪固酮不足、男性更年期、睪丸衰竭、腦垂體疾病等等）

阻塞性問題（輸精管阻塞、先天性無輸精管、男性結紮等等）

血液循環問題（精索靜脈屈張）

染色體問題（XXY、Y染色體異常等等）

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關於以上的問題

先生需要接受的檢查包括

1. 泌尿科的內診　（檢查睪丸大小、輸精管附近有無靜脈屈張等等）

2. 陰囊超音波　（檢查睪丸、輸精管周邊結構）

3. 荷爾蒙檢查　（ＦSH、LH、睪固酮、泌乳素）

4. 染色體的檢查 （排除XXY、或Y染色體異常）

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寫到這邊

我先跟各位解釋兩個名詞

1. 寡精症（寡就是少，嚴重的寡精表示每cc <5百萬）

2. 無精症（無就是沒有，表示精液除非經過離心萃取，不然顯微鏡下無精子，通常精液檢查報告濃度每cc＜1百萬）

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針對嚴重寡精或甚至無精的患者

染色體的異常比例就非常高了

超過15%的無精症患者：他們真的不是正常的XY染色體　（最常見為XXY）

另外超過15%的無精症患者的Y染色體有基因缺失

因此

針對精蟲濃度小於５百萬的寡精症患者

建議應該接受染色體的檢查

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如果妳先生沒有那麼差

但他的精蟲濃度介於5百萬到１千萬之間

或者妳先生同時有出現性功能的障礙

那麼我強烈的建議妳先生應該接受男性荷爾蒙的檢查

如果妳先生屬於睪固酮低下這一群

或許妳先生有機會可以透過排卵藥、排卵針、男性荷爾蒙的補充得到改善

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如果妳先生是濃度正常，

但射精體積特別少的話

一般男性射精一次的量在3.5cc左右

及格標準在1.5cc以上

但如果妳先生的射精量少於1cc

逆行性射精的可能性就必須考慮

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逆行性射精是指

一般男生射精是射出體外

逆行性射精的男生

精液會射進膀胱裡

然後精蟲就在尿液中被尿毒死。

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如果是這樣的患者

必須在射精後做尿液分析

如果射精完沒多久

就在尿中出現很多精蟲的屍體

那就表示妳先生不是不產生精子

而是走錯了路線。

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說了這麼多

針對一個精液檢查異常的男生

從最源頭的y染色體異常　（類似女性的X染色體脆折）

到生產精子的睪丸衰竭　（類似女性的卵巢衰竭）

到運送精子的輸精管阻塞　（類似女性的輸卵管阻塞）

到精子無法在正常的荷爾蒙環境中長大　（類似女性賀爾蒙異常，需吃排卵藥、打排卵針）

到產生的精蟲品質不良無法讓卵自然受精　（類似女性的卵子品質不良）

其實男生女生的問題很類似，

檢查邏輯也相同

但是，

前提是妳先生必須先接受一次精液檢查

並且接受＂自己有問題＂這件事

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當然

不可否認

大多數的精蟲問題都屬於不明原因

也就沒有一個很好的治療方法

但還是有一部份的先生

是可以靠藥物、針劑、手術的方式改善自己精子狀況的

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參考資料：Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion　 Fertil Steril 2012;98:294– 301

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“台灣是一個兩性平權還遙不可及的國家，尤其在不孕的世界裡。就算是單純男生的問題，不孕的壓力與家人的責備，也往往都是女生一個人在單獨承擔。”

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“喔對了，附圖是睪丸大小測量器，正常的成年人睪丸應該是20-25 cm3，大家可以實際測量看看妳先生的睪丸大小有沒有正常喔”

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