< 誰說事不過三？ 第四次取卵的結果 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位39歲的患者，小桔

備孕已經5年了

第一次做試管時是36歲。

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輸卵管兩側都有通

子宮瘜肉出現過兩次，

做過兩次子宮鏡手術處理

卵巢功能正常

AMH最近一次測是2.1

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小桔唯一的問題是先生精子的問題

體積3.5cc (及格)

濃度每cc : 235萬 (及格標準>1500萬/cc)

活動力12% (及格標準>32% 向前游動的)

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面對一個嚴重的男性因素不孕症

小桔的狀況也不建議進行人工受精

因此，

小桔四年前

在其他醫師那接受第一次試管療程。

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第一次取卵8顆，受精5顆，

選擇做第三天凍胚植入沒有成功

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後來又在另一位醫師那邊做了一次

第二次取卵6顆，受精5顆

選擇做第二天的鮮胚植入，也沒有成功

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中間一兩年

有點半放棄的小桔開始給先生尋求一些其他的醫療方式 (做什麼我就不講了)

但也都沒有順利懷孕

最近一次的精子檢驗也沒有出現顯著的提升

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後來

39歲的小桔選擇來我這邊做第三次的試管嬰兒療程

這是我第一次幫小桔做療程

取卵5顆，共有4顆受精，

養到第三天分別為8B、6B、6C、5C

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面對這樣的胚胎品質

小桔跟她先生選擇休息兩個月之後

再取一次

本來想說這兩次取完

植入完沒成功就打算放棄了

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後來

我經過前一次的取卵經驗給小桔做了一些療程上的調整

小桔第四次取卵反應比前三次都好

第四次取卵取了12顆，共9顆受精，

得到囊胚5顆，分別為4BB、4BB、3CC、3CC、4CC。

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經過我第二次取卵之後

小桔說她從來沒想過自己的胚胎有機會養到囊胚

所以對自己信心大幅提升

後來經過一次自然週期的解凍植入

就順利懷孕了

看起來應該是雙胞胎，

真是可喜可賀、可喜可賀。

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我常碰到病人說：

人家說試管成功率35%

那我是不是連續做三次就一定成功了？

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基本上

機率的問題當然不是這樣算

從來沒有人規定丟硬幣第一次正面之後

第二次就一定出現反面的。

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因此

面對這樣連續作好幾次試管的成功率應該怎麼計算呢？

從過去的文獻中我們得知

試管嬰兒療程的成功率

往往只會越做越低

尤其在第四次之後

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根據統計4043個週期之後

發現第一次試管平均的成功率是33.7%

第二次試管平均的成功率是33.9%

第三次試管平均的成功率是28.9%

第四次試管平均的成功率是25.9%

超過四次的話，試管的成功率是21.0%

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也就是說

前一兩次植入成功率差異不大

可能真的只是單純機率問題

而超過四次之後

還沒有成功的患者

再做的成功率就會明顯下降了

說起來理由也可想而知

好做的，早在前幾次就都成功了

剩下最後一直沒成功的

通常條件也比較難做了許多。

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參考資料：FERTILITY AND STERILITY 1998 Jun;69(6):1005-9. Success rate with repeated cycles of in vitro fertilization-embryo transfer

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“上次有個人說我是不是又要開始連莊了？嗯，看來妳說對囉！！！”

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< 不排卵的排卵週期凍胚植入：新型排卵藥的另一種用法 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位37歲的患者，小玄。

備孕超過3年

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37歲的小玄

本來是一個標準的多囊患者

月經不規則、幾乎不排卵、體重過重等等

AMH一開始高達11.9

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小玄由於曾經子宮外孕過一次

因此切除單側的輸卵管

外孕後就一直都沒有懷孕。

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後來她接受過許多次新型排卵藥合併血糖藥(小美)的治療

雖然都會成功排卵

但幾乎都是排在切除的那一邊。

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“為什麼會這樣？如果就機率來說不是應該兩邊差不多嗎？”

小玄問我。

“可能就是因為妳那一側的卵巢比較好，所以外孕也才會發生在那一邊。畢竟，本來每個人的兩邊卵巢的功能就未必完全都一樣”

我說。

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經過3次的新型排卵藥失敗後

小玄決定找我做兩次的人工授精

但無論我們怎麼調整打針的內容與劑量

每次幾乎大部分都是不通的那一側的卵巢排卵比較正常。

因此，兩次的人工授精也都以失敗收場。

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最後，

由於單側輸卵管的問題

且兩側卵巢狀況明顯的差異

小玄選擇找我接受第一次試管療程。

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由於時間的飛逝

多囊的小玄也變成了高齡又多囊的小玄

AMH從本來的11.9，掉到4.多。

但當然還是多囊，

若不用藥物的情況下

月經還是都不會來

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由於長期的不排卵與多囊的問題

品質異常的卵子跟不熟卵子偏多

最終能夠使用的卵子共有8顆。

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8顆卵子共7顆受精

共有4顆養到第五天。

品質從BB、BC、CC都有。

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後來小玄長期慢性不排卵的關係

在凍胚植入的內膜準備中

本來我選用標準的荷爾蒙週期

但小玄使用荷爾蒙週期的內膜成長不太理想

所以，我改用自然週期做凍胚植入。

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問題是，小玄不是不會排卵嗎

這樣怎麼做自然週期?

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是這樣的

再跟各位複習一次

凍胚植入有兩種常用的做法

一種是純粹的荷爾蒙藥物週期

內膜完全由外在的藥物所調控

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一種是自然週期，或者排卵週期

內膜由自己體內長大的卵子所產生的荷爾蒙控制

這兩組的懷孕率差不多，

但適合的族群並不相同。

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完全不記得的可以參考之前的案例分享：

世界上最理想的凍胚植入方法？ 自然週期 vs. 藥物週期

https://www.facebook.com/mrwilliams999/photos/683437192241660

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針對像小玄這樣

本身多囊體質

排卵功能不佳

但荷爾蒙週期內膜成長不理想的人

可以選用新型排卵藥

刺激體內卵泡生長

再由這些卵子產生的荷爾蒙

來達到凍胚植入所需的內膜。

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透過這樣的方法

小玄使用新型排卵藥

並於月經的第19天打破卵針

而後安排Day 5的凍胚植入

一次植入就順利懷孕

真是可喜可賀，可喜可賀。

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揭曉日的懷孕指數的偏高

是因為小玄有延後驗孕的時間

我只植入兩顆囊胚

不用擔心。

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“根據過去的文獻，傳統排卵藥的卵會比較多，而新型排卵藥的內膜會比較好。所以，通常拿來做凍胚植入用的，選用新型排卵藥是比較合理的選擇”

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< 用基礎濾泡與數學公式，預測最終取卵數目的方法 >

各位好

小弟威廉氏後人 - 李毅評醫師

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今天是一位39歲的患者，小誼。

備孕超過5年

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39歲的小誼

AMH = 1.3

更年期指數FSH = 10

雙側輸卵管都有通

10年前因為巧克力囊腫開過一次腹腔鏡

子宮頸有沾黏跟狹窄但被我處理好了

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小誼因為備孕時間很長以及高齡的關係

選擇來我這邊接受試管嬰兒療程

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然而

雖然卵巢功能的抽血看似不太理想

但月經第二天的基礎濾泡檢查發現

小誼基礎濾泡左右邊加起來其實不差

一共有9顆

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經過標準的排卵刺激

最後小誼一共取卵９顆，

共有８顆受精

最後養到囊胚共有四顆

胚胎品質都不錯（４ＢＢ＊４）

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後來在這個月初植入的小誼

第一次植入就順利懷孕

看起來應該是雙胞胎

真是可喜可賀、可喜可賀。

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過去許多的科學研究

一直致力於希望在真正取卵前

就可以精準預測最可能的取卵數

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過去提出許多的數學公式

有計算年齡及ＦＳＨ的

有計算AMH的

今天我再另外提供一個

既簡單，又相當精準的預測公式給大家參考

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早在2001年

AMH還沒有盛行以前

不孕症醫師們就知道基礎濾泡可以拿來預估取卵數

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根據三百多個不同卵巢功能的患者作分析

發現基礎濾泡數跟最終取卵數目可以形成一條回歸直線

一個很簡單的二元一次方程式的回歸直線

Y = 0.8 X + 2

斜率是0.8，截距是＋２

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也就是說

最終取卵數目 = ( 0.8 ｘ 基礎濾泡 ) + 2

根據這個公式

以案例中的小誼為例

小誼的基礎濾泡是９顆

經過公式計算

預估取卵數　= 0.8 x 9 + 2 = 9

跟實際的取卵情形完全一致。

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從這個公式中我們也可以發現

基本上

基礎濾泡不會每一顆都長大

平均大概只有８成的基礎濾泡可以取的到

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另外

無論是基礎濾泡一般、非常少、或非常多的人

最後的取卵數還會有個 “加2”的 bonus

表示可能在標準的排卵刺激下

或許還是會有一些基礎濾泡檢查時沒照到的小卵泡

可能在刺激的過程中慢慢嶄露出來

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所以齁

雖然故事中的小誼AMH看起來並不高

但因為基礎濾泡其實還不錯

所以最終取卵數目也還OK

所幸

後續受精率理想，

囊胚率正常、

以及我們的植入著床率穩定

看來又一對雙胞胎將在２０２１年誕生囉～

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參考資料：Antral follicle counting in predicting the retrieved oocyte number after ovarian hyperstimulation J Assist Reprod Genet . 2001 Jun;18(6):320-4.

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“雖然我們試著提出各式各樣的數學公式預測未來，但這些畢竟都只是數學。統計平均的結果未必就是妳的結果，低概率但發生的有之，高概率但沒發生的亦有之。我們能做的，就只是盡我們最大的努力，盡可能避免可能降低成功機率的因素，然後平靜地迎接結果的到來。”

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