我只是想分享ㄧ些我今天的心得……

1.台灣口罩產能即將來到1500萬，是世界產量第二名，第一名是中國，日產2000萬片口罩，中國比台灣大260倍，人口是台灣的60倍，但台灣跟中國口罩日產量卻只差500萬，台灣在亞洲國家裡算的小國，在國際上知名度也不及泰國、馬來西亞、韓國、日本，但口罩的產量居然可以達到1500萬片世界第二名。現在歐美正在上演搶口罩大戰，看到昔日友好的歐盟與美國為了口罩而出來互相指控，我就覺得幸好KMT沒有當選，因為在疫情爆發之初，蔡政府就積極的設法提高口罩產能，工具機工會便招集所有會員，大家同心協力製造口罩新產線，同時向國外訂購了機器、零件，才成就台灣日產量達到1500萬片。大家要知道ㄧ件事，那時台灣只有個位數的零星個案，而歐美更是只有少數國家零星確診，南美跟非洲更是沒有疫情傳出，亞洲許多國家也覺得這疫情沒什麼，當時世上完全不把這疫情當ㄧ回事，甚至認為兩個月後疫情就會受控了，但我們政府卻在當時就已經超前部署地為打長期戰做好準備，為台灣新增好多條製造口罩生產線，才能造就現在有足夠的能力來提供給國人，還有多餘的能力可以捐到國外。

2.其實我搞不懂ㄧ堆黑心店家ㄧ直出來說自己被疫情影響是怎樣，確實台灣有很多良心的店家被疫情影響到生意，但也有ㄧ些專門宰觀光客的黑心店家，這些店家長期以來都拿又貴又難吃的東西賣給觀光客，ㄧ份雞排賣人75塊、ㄧ杯水果賣人250、ㄧ份骰子牛賣人300，這些黑心店家都在詐騙ㄧ些來台旅遊的觀光客，在國外找部落客當寫手或在旅遊書上置入，所以觀光客總是綿綿不絕 ，但這些專門做觀光客的黑心店家根本就沒有顧及到品質，東西做的難吃又特貴，只因為客源是那些不知情的觀光客，就可以明目張膽的公然詐騙，然後現在再出來哭說自己被疫情影響，因為觀光客都不來。我真的很想說這些專門詐騙觀光客的黑心店家到底有什麼資格出來哭說被疫情影響啊？如果你東西做的好吃，價格又很合理，就算觀光客不來，本國人也會去消費啊，還不就因為你們這些黑心店家整天就只想詐騙觀光客，靠謀取暴利來公然行騙，所以本國人才不去消費，雞排一片50就可以買到很好吃的，大家幹嘛要去買你那75塊又難吃的啊？像你們這種不知進取，只想詐騙觀光客，暴利又難吃的黑心店家，我覺得倒ㄧ倒也是好事，省得台灣的觀光被你們做爛，外國人來台灣旅遊會以為台灣食物難吃又貴，還不就你們這些老鼠屎害的！

3.最近有很多韓粉傳私訊來罵我，我發現KMT的粉絲罵人方式跟支那大軍很像欸，都是罵ㄧ些不知所云的內容，我個人認為，會去支持KMT的北七有絕大多數都是被年金改革影響到的軍公教（而且老師特別多🤣），因為本來垂手可得的錢被蔡英文砍掉了，所以轉而變成KMT粉，惱羞成怒的狂罵DDP。只因為影響到自己的利益，我只能說老師加油，謝謝你們的犧牲解救了台灣的財務危險，你們的犧牲超值得的👍。

4.最近台灣捐口罩到國外變成了ㄧ個「要求感謝」的戰場，好像誰沒感謝台灣，台灣就會去攻擊這個國家不知感恩，但我想跟大家說的是「有時候不求回報才是ㄧ種福報」，我ㄧ直都覺得有能力幫助別人是ㄧ件好事，幫助人是因為自己有多餘的能力，所以出自於善心的去幫助人，並不是為了要得到對方的感謝或是同等的回報，才去做這件事，所以關於網友去批評新加坡不懂感恩、德國不懂感恩，我覺得都是多餘的，當你捐了東西給人，卻要求別人感謝你，只會讓人覺得你的捐贈是有目的的，不是出於善意的，我每次在路上看到流浪貓或流浪狗，也會買個罐頭給牠們吃，但我也從沒想過要得到任何的回報，對於我來說，這才叫真正的Taiwan can help。

5.中國被美國踢爆在新疆偷偷試核爆，違反國際法令的全面禁止核試驗條約，其實我覺得中國如果想統治世界真的不需要試核欸，只要放個病毒出來就可以讓全球束手無策了，我現在真的覺得中國好強，病毒可以毒到讓全球都欲哭無淚，世界根本不需要軍人跟武器啊，中國放個病毒出來就可以擊垮全世界了，除了可以害死人以外，還可以讓大家都沒飯吃，中國的生化戰真的超強又夠毒👍

6.我不知道為什麼ㄧ堆人會說蔡依林跟周杰倫是亞洲巨星或國際巨星，在我的認定裡，蔡依林跟周杰倫根本稱不上亞洲巨星或國際巨星，亞洲不是只有香港、台灣、中國、新加坡，才叫亞洲，亞洲還有印度、阿拉伯、尼泊爾、伊朗這些國家，至少在這些國家裡，根本沒人知道蔡依林跟周杰倫是誰，這兩位頂多只能稱是華人界的巨星，但真的稱不上是亞洲巨星，如果問我台灣有沒有國際巨星或亞洲巨星，我必須誠實的說，真的沒有。我認為要稱為國際巨星的條件，必須是要世界各國很多人都知道這號人物，才能稱為國際巨星吧？像泰勒絲、亞莉安娜、紅髮艾德，這些在國際上到處都聽的到他們的音樂還有很多人都知道他們是誰，應該才叫國際巨星吧？若以亞洲明星來說，我覺得韓團Blackpink在國際上的知名度是比較高的，但也稱不上是國際巨星，因為國際上還是以英文歌還有好萊塢電影為主啊。所以請大家醒醒吧，台灣真的沒有亞洲巨星跟國際巨星，只有華人巨星。

接下來，來講ㄧ下早上有位煩人精來煩我的故事。通常粉蝨會被我封鎖的原因就只有ㄧ個，就是因為你太煩。我本身是ㄧ個很討厭別人來開示的人，如果你被我封鎖或刪留言，那就是因為你的留言讓我看了不爽，我幹嘛要留著讓自己不爽的留言放著不刪來虐待自己啊？

今天有位住在泰國邊緣城市邊到Top的邊緣人在我的版面留言，用那種自以為住在泰國多了不起的口語來質問我，很明顯就是故意來找碴，結果就被我封鎖了，他被封鎖後就在自己的版面玻璃心的森氣氣，哈哈哈哈哈，我不懂被封鎖幹嘛要森氣氣啊？不要來看我不就好了，其實不爽你也可以封鎖我啊，我保證我絕對不會森氣，因為我連你是誰都不知道，更別說會去看你邊到不行的版。

我知道每個國家都有住在當地的邊緣人，但我真的要說，泰國圈的邊緣人真的是特別多，就是那種整天閒閒沒事，到處守在各大泰國社團跟粉絲團的泰邊人，ㄧ看到有任何可以顯靈的蛛絲馬跡就會立馬的跳出來開示，而且通常第一句開示經文都是「我住在泰國20年了，bra bra bra…」，然後點進去看這些仗著自己在泰國住很久的泰邊人版面，都有ㄧ個共同點，就是邊到Top（邊緣人的最高境界），個人版面完全沒有個人生活，都在分享ㄧ些時事新聞，然後也沒什麼人在跟他們互動，完全就是ㄧ個法力無邊的版面😭。

然後通常這種人都很喜歡來嗆我說版主本來就要被放大鏡檢視，但會講這種話的人麻煩搞清楚ㄧ下，不要用你自己對版主的狹隘框架套用在每個版主身上，版主也是人，也有七情六慾，憑什麼每天要被你們這些莫名其妙的邊緣人來開示啊？拜託ㄧ下，我又不是蔡依林這種公眾人物隨便接個代言就可以賺到好幾千萬，要是我可以輕而易舉的撈到很多錢，那被邊緣人用放大鏡檢視還可以含淚的點頭接受，如果有人看我的言論而不爽，那我也會出來發文道歉並且承認自己真的很渺小，但如果你ㄧ毛錢都沒有付，麻煩就閉嘴少來煩我，因為沒拿到任何好處還要被你們這些法力無邊的泰邊人來開示，我只會覺得自己從渺小變成衰小。

最後提醒ㄧ下，台灣今天新增22例，請大家多洗手沒事、沒事多洗手，不論你的手現在是要開門、挖鼻孔、滑手機、打藍球、尻大蛇、抓龍筋、ㄧ陽指、玄冥神掌、化骨綿掌、金蛇蠶絲手或是黯然銷魂掌，要做任何事之前麻煩AV8D都先洗手，唯有勤洗手才能有效的杜絕病毒傳播，當然啦，如果你是使用雷火之舌或無敵風火輪就沒有洗手的疑慮了，總之，千言萬語還是要提醒大家「先洗手在幹、幹之前洗手」。

最近我的粉絲突然變好多，留言數跟按讚數都爆增好多，不知道大家是從哪裡來的，但還是要提醒大家，這裡是個想說什麼就說什麼的頻道，沒有拘束於任何主題或任何國家，我今天想講泰國就講泰國，我今天想罵韓國瑜就罵韓國瑜，我今天想講武漢肺炎就講武漢肺炎，我今天想聊時事就聊時事，我今天想分享景點就分享景點，就是ㄧ個充滿各種內容擁有彩虹解碼又酸辣的特別頻道，希望新粉絲們不要誤闖到紅燈禁地而被我的絕頂發文嚇到吃手手（吃手手前記得要先Wash手，版主關心您的指頭健康）。

好了我要來追劇了，大家奈奈~希望台灣明天可以再次看到嘉玲（+0）。

#新冠的藥物治療分享 by 紐約張醫師
昨天和大家分享了紐約張醫師治療新冠重症的心得，我把藥物的這部分多補充了一些。

1.我知道很多診所喜歡開 #類固醇 給”感冒”的病人，但是絕對要避免，因為類固醇有延長病毒排出的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其他原因才用。

04b解讀：普通感冒，很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇，讓病人短期內好得快，覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情，濫用類固醇，且如果不是感冒，是其他的感染症或是疾病，給類固醇都可能有不好的影響。

2.#高劑量Statin藥物 似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果肝功能允許可以考慮使用（比方說atorvastatin，商品名Lipitor立普妥，40毫克或是80毫克 ）。

04b解讀：這是 #降血脂 的藥物，一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外，還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效，僅是從之前經驗的猜測，機制也不是防止病毒結合，應該是取其抗發炎的效果。

3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。

04b解讀： #抗愛滋藥物 lopinavir/ritonavir（商品名：Kaletra快利佳）的臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義，但因為人數算少，要做出統計學上意義較困難，只看圖會覺得兩者是有拉開的，多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題，可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。

4.在美國我們幾乎每個病人都會給 #羥氯奎寧（400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days）讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度，那個研究病人量很少僅有36例，我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為體外研究有效，我們還是會給病人就是了！

新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染，所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物，因為對新冠無效。除了病毒外，還常會有續發性的細菌感染，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，紅黴素（macrolide）或是氟喹諾酮類抗生素（fluoroquinolone）因為會擔心加重上述心律不整的問題，所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症，因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。

04b解讀：羥氯奎寧（hydroxychloroquine，商品名Plaquenil必賴克廔）加阿奇黴素（azithromycin，商品名Zithromax日舒）有可能會造成可致死的心律不整，因此請大家還是要在醫師開方之下讓醫師小心使用，不要自己去搶藥亂吃喔！

#併用抗生素：
台灣的細菌四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重，所以無法作為第一線使用。特別提醒一下。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。

#同時感染：
同時感染不同的微生物是有可能的，在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題，115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話，病情沒有加重。當然這還需要更多研究。

5.Remdesivir（#瑞德西韋）在美國第一個案例就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了…

04b解讀：美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞，他是在第七天的傍晚給的，第八天馬上退燒，有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降（PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來，代表病毒量越低）。到底是不是確認有效，這還是要等後續臨床試驗資料出來！張P倒是有說台灣目前參與的三例，效果看來不錯，燒很快就退了。

6.日本藥favipiravir（#法匹拉韋）聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。

04b解讀：法匹拉韋（favipiravir，商品名：Avigan）是日本2014年上市的口服抗流感藥，美國和台灣都沒有。在中國做了兩個臨床試驗。中國科技部生物中心主任張先民3月17日在記者會發表結果。第一個在湖北武漢收案240人。給予Avigan的治療組相對於對照組，發燒從4.2天縮短為2.5天，咳嗽從5.98天縮短為4.57天，第二個在廣東深圳收案80人，病毒陰轉的中位數從11天縮短成4天。在胸部X光上也看到治療組有91%的改善，相對於對照組僅有62%。這僅是記者會，要等正式發表。

7.很多新冠病人為什麼這麼病重，明明年輕人卻嚴重的ARDS（急性呼吸窘迫症候群）比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群）的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。

04b解讀：這個描述我不是很確定是否是定論，因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應，反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群），但據我所知，其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國，特別是紐約流行病學的資料，我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。

後面反正就是一些抑制免疫力的藥物，我就不翻譯了，之後有空再寫這類 #抑制細胞激素 的藥物）

#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師，在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化，改寫為一般大眾比較看得懂的版本，且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文！

[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。

目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段期間都在顧加護病房，因此對於新冠重症的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在加護病房的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何照顧這些病人，因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新，以下盡量是有所依據的臨床處理方式。

#流病學：相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。

04b解讀：拘泥於旅遊史，#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇，總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來，我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗！這點大家可以放心！

#臨床表現：除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等腸胃道症狀，我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個重要症狀，遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的心肌炎，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就安全了。

04b解讀：別忘了還有嗅覺！#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀，請注意。

#抽血：CBC（不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia），常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。

04b解讀：這我就不一一翻譯了，重點是抽血上常見到白血球降低，肝功能升高。

#影像：胸部X光（CXR）會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院（其實可能根本不明顯）。我要說的是這些新冠住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險，因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。

04b解讀：這一點我要提醒一下，因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症，胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症，#很多X光是看不出來的，詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。

#氧氣治療方面：如果有喘或是血氧低下，當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快！如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療，如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一趴著血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著！還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著，我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。

04b解讀：這比較專業我就不一一翻譯了，重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險，還有要早期插管，病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的，不要在惡化時匆忙的插管，這對醫護人員比較有感染的風險！

#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人，但是絕對要避免，因為類固醇有延長病毒排出的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其他原因才用。

04b解讀：普通感冒，很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇，讓病人短期內好得快，覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情，濫用類固醇，且如果不是感冒，是其他的感染症或是疾病，給類固醇都可能有不好的影響。

2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果肝功能允許可以考慮使用（比方說lipitor 40 or 80）。

04b解讀：這是降血脂肪的藥物，一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外，還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效，僅是從之前經驗的猜測，機制也不是防止病毒結合。

3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。

04b解讀： 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義，但因為人數算少，要做出統計學上意義較困難，只看圖會覺得兩者是有拉開的，多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題，#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。

4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧（hydroxychloroquine）（400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days）讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度，那個研究病人量很少僅有36例，我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為體外研究有效，我們還是會給病人就是了！

新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染，所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物，因為對新冠無效。除了病毒外，還常會有續發性的細菌感染，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，紅黴素（macrolide）或是氟喹諾酮類抗生素（fluoroquinolone）因為會擔心加重上述心律不整的問題，所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症，因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。

04b解讀：羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整，因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用，不要自己去搶藥亂吃喔！特別提醒一下，在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重，所以無法作為第一線使用，此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。

同時感染不同的微生物是有可能的，在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題，115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話，病情沒有加重。當然這還需要更多研究。

5.Remdesivir（瑞德西韋）在美國第一個案例就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了…

04b解讀：美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞，他是在第七天的傍晚給的，第八天馬上退燒，有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降（PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來，代表病毒量越低）。到底是不是確認有效，這還是要等後續臨床試驗資料出來！張P倒是有說台灣目前參與的三例，效果看來不錯，燒很快就退了。

6.日本藥favipiravir（法匹拉韋）聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。

04b解讀：法匹拉韋（商品名：Avigan）是日本出的口服抗流感藥，美國和台灣都沒有上市，詳細可以見我之前的文章。

7.很多新冠病人為什麼這麼病重，明明年輕人卻嚴重的ARDS（急性呼吸窘迫症候群）比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群）的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。

04b解讀：這個描述我不是很確定是否是定論，因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應，反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群），但據我所知，其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國，#特別是紐約流行病學的資料，我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物，我就不翻譯了，之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。

#Code status：新冠大部分還是胸腔性疾病，很多重症就是要插管接呼吸器來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR（拒絕心肺復甦術），這不代表不插管，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。

#醫院管理：在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把新冠病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的，至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘，需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣，可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。

#國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在圍堵的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得流行性感冒，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。

我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發，就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是緩和流行曲線（flatten the curve），我覺得這個概念相當重要，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要保持社交距離（social distancing），不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。

04b解讀：因為這是新興感染的未知病毒，所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法，這個張P記者會有報告，我就不在這贅述了。

#後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕？我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長（週休一日，也沒有PM off隔日下午休息）又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班，取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。

現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

04b解讀：張醫師辛苦了！在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得，真的很感謝！請一切小心，保重身體注意健康。祝福您未來一切順利！

#歷史上的今天 1429-MAY-08 奧爾良之圍結束

來自農村的聖女貞德，帶領著法國援軍成功解救了被英國軍隊包圍的奧爾良，成為英法百年戰爭期間的法國傳奇英雄。奧爾良最終在英國人的包圍之下，苦撐了將近半年之久，最後卻在聖女貞德的解圍下只用了短短九天的時間，可說是奇蹟中的奇蹟。

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奧爾良之圍發生於1428年10月至隔年的5月8日止，是英法百年戰爭期間的一場重要關鍵戰役。

英法百年戰爭的歷史可以回朔至1337年，英法兩國因為王位的繼承，發生了一連串在外交政治上的衝突；兩國各自拉攏盟友，最終引發全面戰爭，雙方來來回回打得不可開支，到了1428、1429年之際，法國本土已被英國和勃艮第人佔領了大部分的法國北部以及西南沿海地區，可說是法國歷史上最黑暗的時刻。

正當法國岌岌可危之時，英軍打算拿下法國中北部的城市奧爾良，進而控制天然障蔽羅亞爾河流域，並向法國內陸中心挺進；就在一次次攻陷奧爾良周邊城鎮後，奧爾良被英軍團團包圍。

1428年的春天，一位來自棟雷米的農村少女-貞德，自稱將帶領法國王太子前往蘭斯接受加冕，並接受神諭最終會帶領法國打敗英國解放法蘭西；這與當時王太子接受到的預言相吻合，並在兩方聯手之下，瓦解了英國對奧爾良的包圍網，更在接下來的帕提戰役中大敗英軍。法軍彷彿奇蹟降臨般地從原本一路敗退，轉變成為一路勝利來到蘭斯；貞德也實現了當初的諾言，帶領著王太子在蘭斯完成加冕。

然而，貞德就在蘭斯加冕後的九月，因為在準備不周的情況下在進攻巴黎之際，被勃艮第軍人俘虜，輾轉交給英國。英國也在宗教法庭的審判下被指為異端，並在1431年5月30日在盧昂處以火刑，當時貞德只有19歲。

貞德的死，讓法國人民反抗英國的心熱血沸騰，英國也在接下來的戰爭中節節敗退；最終就在勃艮第轉為投靠法國的情況下，英國敲響了這場戰爭的喪鐘。最後在1453年，法國收復加萊後，百年戰爭劃下句點。

這是軍事史上影響深遠的戰爭，雙方在這百年之間歷經了五代君王，也發展出不同的武器或是戰術思想。當然，雙方最終也發展出非常強烈的民族意識，英法兩國關係走向非常微妙的關係。

有關奧爾良之圍或是聖女貞德的故事，大家不妨可以參考1999年由盧貝松所執導、蜜拉喬娃維琪所主演的《聖女貞德》（又稱《盧貝松之聖女貞德》，內容以聖女貞德作為故事主軸，描述了非常多有關貞德的內心世界，並和過去針對貞德的神性做出不一樣的詮釋，相當特別。

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