台灣降級在即，我們也先來談談 #醫療回載 的準備 其實已經有好一陣子，許多待開刀、需要內科治療的病人 需求都是持續存在的，但是恢復正常病房使用需要時間 所以急診因為非covid病人的待床問題，是相當嚴重 疫情趨緩時，醫療回載也是困難的，因為你要恢復過往業務 又要很彈性的準備好下一波的降載量能 身為醫療單位受過一次教訓，總不能不準備再次降載，對吧? 針對隨時都要在回載中準備好未來再次降載 這次美國JAMA雜誌內科副主編 Eric K. Wei醫師等人 針對他自己在紐約所服務的Health+醫院經驗 這週為文刊登：Nine Lessons Learned From the COVID-19 Pandemic for Improving Hospital Care and Health Care Delivery 提出九項在疫情中改變醫療照護品質的方向，我按照台灣國情刪減為6項 １．為 #服務需求的意外增長 做好準備 (圖一) 主要是醫院的運營財務利潤微薄，#流程複雜 所以醫院的哪些區域，以及以何種順序擴展 事先規劃好非常重要 經過這一次疫情的洗禮，其實也是讓很多醫院學習到 預備好如何提高照顧大量病人的容量，如： 事先規劃好可以取消的手術、門診 快速出院程序與轉介通路（至區域較為不受疫情影響的醫院） 以及大難再來時，如何立即獲得更多人力 基本上醫院感控和教育部門備好立即教育 (just in time training) 讓不同單位的人短期上戰場就非常重要 -- ２．病房建置隨時保持視線的系統 這個講得很理所當然，但是在疫情時是完全被打斷的 在傳統的病房裡，病人會接到呼叫護士的呼叫鈴。 在大流行期間，我們最大限度地減少了護士進入病房的次數，就是間接減少病人安全的開始 美國除了監視器，還特別把病房木門變成 #玻璃門 這樣的方向不知道台灣會不會採納 -- ３．注意病房通氣系統 作者在本文提到空氣清淨機，不過這裡我較為保守，因為需要更多證實 不過的確可以強調的是，疫情讓大家發現 #負壓病房 很快就用完的事實 之前有提過醫院內部的通風與迴風，當然第一時間先避免混風 但是之後或許可以考慮是不是用最小調整建築物空調通路 讓更多房間可以轉為微負壓照護 -- ４．支持醫療工作人員情感的需求 其實這也是蠻嚴重的問題，台灣對內算是很不重視的，還好疫情很快過去 也有醫院蠻重要的心理諮商師被排去快篩站、疫苗站搬運物資 其實一線醫護人員才是需要這些資源 大流行期間的努力而被稱為英雄，有時對某些人並非好事 因為它暗示他們擁有超人的力量而掩蓋脆弱的一面。 在走進 COVID-19 患者的“熱”區時，他們經歷了非常人性化的脆弱情緒，害怕將病毒帶回家給家人，以及因無法拯救所有患者而感到內疚。 -- ５．鼓勵使用遠距技，術連接遠近的病人家庭 #家訪 的病人是絕對不能忽略的一塊 如果疫情第一時間就犧牲家訪單位，你還是變相鼓勵病人都來黏醫院 在 COVID-19 大流行的高峰期，患者無法接待訪客。 為了改善這種情況，紐約Health+醫院就廣泛提供了電子平板電腦 讓患者可以與家人、醫療人員交流。 主要是家庭會議的決策也較為方便 台灣的3C普及程度應該不用為病人提供硬體 但是軟體的選擇倒是可以考慮先規畫建構 最近也有蠻多遠距醫療車租賃計畫，大家不妨試試 -- ６．減少不必要的文檔負擔 隨著 COVID-19 患者大量湧入 美國不得不改進多項電子病歷記錄流程 從而減輕了輸入文件記錄的負擔。 這個其實很有趣，病歷電子化首先是解決了醫院系統管理的方便 但是內容其實越來越累贅，複製的比例在各先進國家是不斷增加的 更簡單的病歷呈現，如果有在別的國家形式出來 其實台灣是值得參考接納的，也少一點制度核刪和防衛醫療下的官僚作業 -- 未來的趨勢，新冠應該就是走向流感化 隨著病毒株變化，每一輪重大變異似乎有讓接種疫苗的人有效中和抗體濃度降低的狀況 (見圖二，P.1為巴西變異株，USA-WA1.2020為當時美國原生株之一) 所以其實隨著為免疫力較差的族群，在研擬需要第三劑政策的同時 (見圖三，為腎移植病人在mRNA二劑反映較小時，補上第三劑的比較) 很多已經先前EUA認證過疫苗，可能也要趕下一個版本的疫苗 直到人類能夠像流感一般適應，不管是族群免疫門檻或是經濟行為 這中間不知道還會經過幾波重大變異，給各地區幾次確診波峰 人類的經濟行為會改變，醫療系統當然也要應變為隨時都能準備

台灣終於出現 #負壓隔離艙，準備用於疫情 這原案是 #攜帶式，重點在於不想大規模移動有感染風險的病人 也不會永久佔用寶貴的醫院空間。 負壓隔離艙有幾個要點： • 有助於減少空中傳播的擴散，是負壓、HEPA過濾。 • 密封結構，耐用，並符合感控。 • 易於安裝和拆卸，亦可連接外在實用設施。 (比方說中央空調和消毒配備、醫療帳篷、或是來自其他醫學中心或研究室通道) 它也不是一個接負壓的空間這麼簡單 設計上，為了能盡量保護醫療人員 它有一個相對正壓的前廳供醫療人員穿脫防護衣 並且如果不是重症，輕症病人應該配置有如廁衛浴空間，如第一張圖所示。 -- 我們走過了醫療降載，專責病房設置與緩衝病房支援 近日即便有些專責病房開始兩人一室 加上現在嚴格執行醫院快篩陽性，必須收於集中檢疫所/旅館，而不是急診待床 這是在可容忍極限內優化內部系統的過程 但是仍然有確診居民是隔離在家的 並接受電話或視訊診療 這某種程度也是反應集中檢疫所的容量，與衛生所的處理量能，可能受到挑戰 隨著這樣每天上百例累積下去 我們還是必須想出擴充原本可以運用醫療體系床位之外的作法 事實上，台灣疫苗接種比例未達到一定比例前 (兩劑接種完成 以色列已達60% 英美各已達40%) 這個高原期可能就會上上下下地持續 或甚至在民眾對防疫政策走向長期、感到疲乏厭倦下 打破高原走向更高峰，越走，越挫折 再疫苗陸陸續續來的時間差裡 別國還沒打夠疫苗前發生什麼故事，全部都會發生在我們身上 所以再隔一段時間 就算，雙北市醫療院所的床位都降載給COVID病人 把平常醫療需求都排擠光光 繼續增加病人的情況下我都覺得不夠 病人大量增加，機動隔離艙因此而生 如果我沒看錯，是向日本廠商訂購80座 那面對上百增加輕重不分的病人，這也絕對不夠 除非是集中用於重症插管治療病患 那就還有可能緩解部分減輕重症的床位塞車問題 雖然就算這樣 我覺得還是要為不斷增加的輕症患者盡可能增加一人一室的床位 這是為了阻止將風險還於社區 增加社區感染一回事，監控力變弱 隱性缺氧死亡發生在社區，就更糟了 -- 如果台灣真的有心要一邊打疫苗，一邊要繼續不放棄圍堵疫情的話 採用機動隔離艙是不錯的方法 但是要做好的應用，向外訂製80座，我想應該是非常不夠 我會認為正確做法，是投資台灣建築設計團隊 中央與地方政府應該要鼓勵民間團隊設計產出更多機動隔離艙 我認識的的建築設計師也很多 台灣明明民間產學很多團隊有能力做出更優秀的負壓隔離艙 來協助我們舒緩新冠病患隔離床位的需求 也比訂製來的還更省成本才對，會是經濟實惠與防疫量能上的雙贏。

#疫情當前大家要齊心齊力 這幾天的新聞，今年三月肥迪醫師也有類似的經歷，心中的煎熬和擔心真的是文字難以形容··· #疫情初期 那時疫情剛開始大爆發，記得是一位剛從越南回國三天的中年女性，主訴是腹脹腹痛多天未解便，電腦斷層高度懷疑「乙狀結腸腫瘤倂腸阻塞」，病人並未有發燒及呼吸道症狀，當時還是總醫師的我去急診評估病人，當下判斷沒有緊急開刀的需求，所以就先跟主治醫師討論先收入院。 但是隔天病人症狀加劇，且有腹膜炎癥兆（病人也體溫也開始升高，但並未到發燒程度）， 緊急開刀看來是必要的（不管是做人工肛門減壓或是直接切除腫瘤）。 但是病人新冠肺炎測試結果還未出來， 醫院的獨立空調及負壓的手術室正在使用 依當時制定的流程是要在加護病房的負壓室進行手術。 因為是醫院第一次在隔離還未解除需要動手術的案例，各部門紛紛動員，把手術需要的器械物資備齊到加護病房，主治醫師也因為要在手術設備較缺乏的環境動手術，術式也決定是較單純的人工肛門減壓。 再來就是手術人員的精簡，麻醉科醫師與護師，刷手及流動護師，再來就是主治醫師與助手為最基本的配置，我當時身為負責的總醫師當然責無旁貸，手術人員也在開刀前半小時開始防護衣的穿著。 #防護裝備 基本上就是兩隔離衣，兩層鞋套，兩層手套，兩層口罩，兩層頭套加上護目鏡和最外層的面罩， 可想而知穿起來光呼吸就很不順，稍微活動便大汗淋漓，而我們因為是要動手術，更要加上一層防水手術服和一層無菌手套，這樣的裝備下手術的是活動呼吸都很困難，面罩也因為呼吸汗水起霧，視線不清，需要大家幫忙擦眼鏡。 總之，手術順利結束，病人狀況也穩定。手術人員也在大家的提醒下洗澡換衣服。 但是病人在術後發燒了！雖然腸胃道手術特別是有腸阻塞的病人在術後往往容易發燒，但是在面對這種情況我們都會提高警覺。 #當下的思考 我當下第一想的也是要不要回家， 家中有老婆還有才剛滿四個月的女兒， 一直回想在跟病人接觸時跟手術中的防護有沒有做好，在跟醫院感控詢問下他們覺得防護有做足的情況下可以回家。 那夜，我輾轉難眠，隔天一早我就趕緊到醫院查詢檢測結果，還好，是陰性··· Pic .疫情剛起時的防護裝，要寫名字不然根本認不出是誰😂 —————————————————————————————————————————- 📍最近北部醫院的新聞，還有在社群上看到在醫療第一線默默付出的同仁們，真的都是冒著很大的風險在守護台灣的醫療，有這群對於重症有熱情與責任的醫療人才，是台灣很大的資產，希望大家可以多多珍惜。 📍農曆年將至，連假出遊人潮較多，希望大家能斟酌自己的行程，做好防護，勤洗手，戴好口罩。保護自己也保護他人！ Love and peace #肥迪醫師 #疫情持續 #大家一起抗疫#醫生#醫師#醫療#護士#護理師##醫學系 #疫情 #covid_19 #口罩#fighter #taiwancanhelp