雖然這篇變使併室裝流程鄉民發文沒有被收入到精華區:在變使併室裝流程這個話題中,我們另外找到其它相關的精選爆讚文章
在 變使併室裝流程產品中有50篇Facebook貼文,粉絲數超過3萬的網紅尼克史達德國代購,也在其Facebook貼文中提到, #喝茶取代喝果汁 #所有茶也可用來製成粥品 #亦可加入麥片食用 #適合12歲以上兒童及成人 #孕期泌乳媽媽 #皆無咖啡因 #純草本保健茶 #素食可 #不再擔心攝取過多糖份 🇩🇪德國原裝H&S 健康成人草本保健茶系列 容量:每盒20包x 2g-2.5g 款式: A🔸咳嗽舒緩茶Ho...
同時也有86部Youtube影片,追蹤數超過4萬的網紅吳老師教學部落格,也在其Youtube影片中提到,文化Python3認證2019第8次606二維串列&608最大最小值&610平均溫度二維轉一維&706全字母句用set移除重複&708詞典合併&710詞典搜尋解答&806字元次數計算解答&808社會安全碼與810最大值與最小值 上課內容: 01_重點回顧與606二維串列EXCEL應用 02_用EX...
變使併室裝流程 在 孟ᴶ ➿肉桂捲 Instagram 的最讚貼文
2021-07-11 09:08:24
∥ #四月訂購 ლ(´ڡ`ლ) #訂購需知請看👀 #25號鬧鐘記得先設定 ‾͟͟͞(((ꎤ๑‾᷅༬‾᷄๑)̂—̳͟͞͞o · 工作了兩三年,學會和生活妥協,甚至忘記自己是誰,謝謝你們讓我重拾興趣甚至是一個夢想,好啦~重點是終於要卸下上班族的身分,要正式成立工作室哩! 這陣子會有一些變動,再請...
-
變使併室裝流程 在 吳老師教學部落格 Youtube 的最讚貼文
2019-08-30 01:35:03文化Python3認證2019第8次606二維串列&608最大最小值&610平均溫度二維轉一維&706全字母句用set移除重複&708詞典合併&710詞典搜尋解答&806字元次數計算解答&808社會安全碼與810最大值與最小值
上課內容:
01_重點回顧與606二維串列EXCEL應用
02_用EXCEL與VBA輸出表格結果
03_直接輸出與改為先產生串列再輸出
04_將二維串列輸出
05_將串列輸出改為自訂函數
06_608最大最小值用EXCEL函數說明
07_608最大最小值改為VBA說明
08_608最大最小值Python解答
09_610平均溫度二維轉一維
10_706全字母句用set移除重複
11_708詞典合併解說
12_708詞典合併改為自訂函數
13_710詞典搜尋解答
14_806字元次數計算解答
15_808社會安全碼與810最大值與最小值
完整影音
http://goo.gl/aQTMFS
教學論壇(之後課程會放論壇上課學員請自行加入):
https://groups.google.com/forum/#!forum/pccu_python_2019_1
懶人包:
EXCEL函數與VBA http://terry28853669.pixnet.net/blog/category/list/1384521
EXCEL VBA自動化教學 http://terry28853669.pixnet.net/blog/category/list/1384524
TQC+Python證照目錄:
Python 第1類:基本程式設計
技能內容:變數與常數、指定敘述、標準輸入輸出、運算式、算術運算子、數學函式的應用、格式化的輸出Python 第2類:選擇敘述
技能內容:if、if...else、if…elif
Python 第3類:迴圈敘述
技能內容:while、for…in
Python 第4類:進階控制流程
技能內容:常用的控制結構、條件判斷、迴圈
Python 第5類:函式(Function)
技能內容:函式使用、傳遞參數、回傳資料、內建函式、區域變數與全域變數
Python 第6類:串列(List)的運作(一維、二維以及多維)
技能內容:串列的建立、串列的函式、串列參數傳遞、串列應用
Python 第7類:數組(Tuple)、集合(Set)以及詞典(Dictionary)
技能內容:數組、集合、詞典的建立、運作及應用
Python 第8類:字串(String)的運作
技能內容:字串的建立、字串的庫存函式、字串的應用
Python 第9類:檔案與異常處理
技能內容:文字I/O、檔案的建立、寫入資料與讀取資料、二進位I/O、編碼(Encoding)、異常處理
課程簡介:入門
建置Python開發環境
基本語法與結構控制
迴圈、資料結構及函式
VBA重要函數到Python
檔案處理
資料庫處理
課程簡介:進階
網頁資料擷取與分析、Python網頁測試自動化、YouTube影片下載器
處理 Excel 試算表、處理 PDF 與 Word 文件、處理 CSV 檔和 JSON 資料
實戰:PM2.5即時監測顯示器、Email 和文字簡訊、處理影像圖片、以 GUI 自動化來控制鍵盤和滑鼠
上課用書:
參考書目
Python初學特訓班(附250分鐘影音教學/範例程式)
作者: 鄧文淵/總監製, 文淵閣工作室/編著
出版社:碁峰? 出版日期:2016/11/29
吳老師 108/8/15
EXCEL,VBA,Python,文化推廣部,EXCEL,VBA,函數,程式設計,線上教學,PYTHON安裝環境 -
變使併室裝流程 在 吳老師教學部落格 Youtube 的精選貼文
2019-08-30 01:34:57文化Python3認證2019第8次606二維串列&608最大最小值&610平均溫度二維轉一維&706全字母句用set移除重複&708詞典合併&710詞典搜尋解答&806字元次數計算解答&808社會安全碼與810最大值與最小值
上課內容:
01_重點回顧與606二維串列EXCEL應用
02_用EXCEL與VBA輸出表格結果
03_直接輸出與改為先產生串列再輸出
04_將二維串列輸出
05_將串列輸出改為自訂函數
06_608最大最小值用EXCEL函數說明
07_608最大最小值改為VBA說明
08_608最大最小值Python解答
09_610平均溫度二維轉一維
10_706全字母句用set移除重複
11_708詞典合併解說
12_708詞典合併改為自訂函數
13_710詞典搜尋解答
14_806字元次數計算解答
15_808社會安全碼與810最大值與最小值
完整影音
http://goo.gl/aQTMFS
教學論壇(之後課程會放論壇上課學員請自行加入):
https://groups.google.com/forum/#!forum/pccu_python_2019_1
懶人包:
EXCEL函數與VBA http://terry28853669.pixnet.net/blog/category/list/1384521
EXCEL VBA自動化教學 http://terry28853669.pixnet.net/blog/category/list/1384524
TQC+Python證照目錄:
Python 第1類:基本程式設計
技能內容:變數與常數、指定敘述、標準輸入輸出、運算式、算術運算子、數學函式的應用、格式化的輸出Python 第2類:選擇敘述
技能內容:if、if...else、if…elif
Python 第3類:迴圈敘述
技能內容:while、for…in
Python 第4類:進階控制流程
技能內容:常用的控制結構、條件判斷、迴圈
Python 第5類:函式(Function)
技能內容:函式使用、傳遞參數、回傳資料、內建函式、區域變數與全域變數
Python 第6類:串列(List)的運作(一維、二維以及多維)
技能內容:串列的建立、串列的函式、串列參數傳遞、串列應用
Python 第7類:數組(Tuple)、集合(Set)以及詞典(Dictionary)
技能內容:數組、集合、詞典的建立、運作及應用
Python 第8類:字串(String)的運作
技能內容:字串的建立、字串的庫存函式、字串的應用
Python 第9類:檔案與異常處理
技能內容:文字I/O、檔案的建立、寫入資料與讀取資料、二進位I/O、編碼(Encoding)、異常處理
課程簡介:入門
建置Python開發環境
基本語法與結構控制
迴圈、資料結構及函式
VBA重要函數到Python
檔案處理
資料庫處理
課程簡介:進階
網頁資料擷取與分析、Python網頁測試自動化、YouTube影片下載器
處理 Excel 試算表、處理 PDF 與 Word 文件、處理 CSV 檔和 JSON 資料
實戰:PM2.5即時監測顯示器、Email 和文字簡訊、處理影像圖片、以 GUI 自動化來控制鍵盤和滑鼠
上課用書:
參考書目
Python初學特訓班(附250分鐘影音教學/範例程式)
作者: 鄧文淵/總監製, 文淵閣工作室/編著
出版社:碁峰? 出版日期:2016/11/29
吳老師 108/8/15
EXCEL,VBA,Python,文化推廣部,EXCEL,VBA,函數,程式設計,線上教學,PYTHON安裝環境 -
變使併室裝流程 在 吳老師教學部落格 Youtube 的最讚貼文
2019-08-30 01:34:56文化Python3認證2019第8次606二維串列&608最大最小值&610平均溫度二維轉一維&706全字母句用set移除重複&708詞典合併&710詞典搜尋解答&806字元次數計算解答&808社會安全碼與810最大值與最小值
上課內容:
01_重點回顧與606二維串列EXCEL應用
02_用EXCEL與VBA輸出表格結果
03_直接輸出與改為先產生串列再輸出
04_將二維串列輸出
05_將串列輸出改為自訂函數
06_608最大最小值用EXCEL函數說明
07_608最大最小值改為VBA說明
08_608最大最小值Python解答
09_610平均溫度二維轉一維
10_706全字母句用set移除重複
11_708詞典合併解說
12_708詞典合併改為自訂函數
13_710詞典搜尋解答
14_806字元次數計算解答
15_808社會安全碼與810最大值與最小值
完整影音
http://goo.gl/aQTMFS
教學論壇(之後課程會放論壇上課學員請自行加入):
https://groups.google.com/forum/#!forum/pccu_python_2019_1
懶人包:
EXCEL函數與VBA http://terry28853669.pixnet.net/blog/category/list/1384521
EXCEL VBA自動化教學 http://terry28853669.pixnet.net/blog/category/list/1384524
TQC+Python證照目錄:
Python 第1類:基本程式設計
技能內容:變數與常數、指定敘述、標準輸入輸出、運算式、算術運算子、數學函式的應用、格式化的輸出Python 第2類:選擇敘述
技能內容:if、if...else、if…elif
Python 第3類:迴圈敘述
技能內容:while、for…in
Python 第4類:進階控制流程
技能內容:常用的控制結構、條件判斷、迴圈
Python 第5類:函式(Function)
技能內容:函式使用、傳遞參數、回傳資料、內建函式、區域變數與全域變數
Python 第6類:串列(List)的運作(一維、二維以及多維)
技能內容:串列的建立、串列的函式、串列參數傳遞、串列應用
Python 第7類:數組(Tuple)、集合(Set)以及詞典(Dictionary)
技能內容:數組、集合、詞典的建立、運作及應用
Python 第8類:字串(String)的運作
技能內容:字串的建立、字串的庫存函式、字串的應用
Python 第9類:檔案與異常處理
技能內容:文字I/O、檔案的建立、寫入資料與讀取資料、二進位I/O、編碼(Encoding)、異常處理
課程簡介:入門
建置Python開發環境
基本語法與結構控制
迴圈、資料結構及函式
VBA重要函數到Python
檔案處理
資料庫處理
課程簡介:進階
網頁資料擷取與分析、Python網頁測試自動化、YouTube影片下載器
處理 Excel 試算表、處理 PDF 與 Word 文件、處理 CSV 檔和 JSON 資料
實戰:PM2.5即時監測顯示器、Email 和文字簡訊、處理影像圖片、以 GUI 自動化來控制鍵盤和滑鼠
上課用書:
參考書目
Python初學特訓班(附250分鐘影音教學/範例程式)
作者: 鄧文淵/總監製, 文淵閣工作室/編著
出版社:碁峰? 出版日期:2016/11/29
吳老師 108/8/15
EXCEL,VBA,Python,文化推廣部,EXCEL,VBA,函數,程式設計,線上教學,PYTHON安裝環境
變使併室裝流程 在 尼克史達德國代購 Facebook 的精選貼文
#喝茶取代喝果汁
#所有茶也可用來製成粥品
#亦可加入麥片食用
#適合12歲以上兒童及成人
#孕期泌乳媽媽
#皆無咖啡因
#純草本保健茶
#素食可
#不再擔心攝取過多糖份
🇩🇪德國原裝H&S
健康成人草本保健茶系列
容量:每盒20包x 2g-2.5g
款式:
A🔸咳嗽舒緩茶Hol tief Luft (Husten- und Bronchialtee)
B🔸腸胃舒緩茶Wohliges Darmgefühlt (Magen- und Darmtee mild)
C🔸膀胱腎臟茶Spülungstee (Nieren- Spültee)
D🔸安眠茶Schlaf gut
E🔸蕁麻葉茶Brennesselblätter
F🔸茴香茶Fenchel
G🔸香蜂草茶Melissenblätter
H🔸有機哺乳茶Bio Stilltee
I🔸有機妊娠茶Bio Schwanscherschaftstee
🌟下單請款式+數量,如:A+1, B+2
💰每盒290元
‼️任選2盒550元 含國際運費
國內運費65~80元🉑️併運
➕1、私訊或Line:@wny7585b
🛒代購空運約4周到貨
H&S Arzneitee為德國家族企業,其藥草茶和保健茶僅在德國藥局販售,50 多年來持續自行研發不同效果和口味的藥草茶。
H&S藥草、保健茶的原料取自世界各地,在德國克雷斯布隆小鎮(Kressbronn am Bodensee)製造生產,生產過程適用嚴格的製藥法規,H&S 生產的所有藥茶都在聯邦藥品和醫療器械研究所 (BfArM) 進行了註冊,並在包裝上標明了批號。
茶包的質量符合德國和歐洲的法律要求,藥用茶包原料和包裝全面通過檢查、符合GMP生產法規;從原材料到最終包裝,仔細選擇供應商,所有生產流程一一通過眾多質量檢測。
除此之外,H&S重視社會責任、可持續地使用原材料和環境保護,生產採用合理的自製技術,以環保的方式生產,例如通過最大限度地減少能源消耗和有系統地分離廢棄物,H&S在生產中不使用任何對環境有害的物質,也確保生產地的環境不會受到有害廢水或廢氣的污染;H&S只加工全部或主要是天然和可再生的茶原料和使用來自可持續生產供應商的包裝材料。
H&S 藥劑師除了試驗和測試的不同的藥草配方之外,也特別注意其藥草保健茶的風味,所有H&S茶均由資深品茶師精心品嚐挑選。
認識德國藥用花草茶的是因為德國家人,在德國幾年後來也慢慢發現很多德國人崇尚自然療法和草藥學。其實使用藥草茶、保健茶來改善緩解和治癒疾病跟在台灣我們使用古老的漢方中藥材的概念很相似。在德國待了幾年後,也學會了小感冒一發或喉嚨痛立即喝藥草茶的小撇步,也養成了家裡必備藥草茶的習慣,出門旅行不帶止痛藥,而是改帶著旅行藥草保健茶(像是感冒茶、助消化茶、咳嗽茶等)。
特地推薦數款H&S藥草保健茶大家,將一杯茶變成一種特殊的享受,改善健康又品茶!
A🔷咳嗽舒緩茶 (Husten- und Bronchialtee)
- 可緩解乾咳引起的上呼吸道粘膜炎的刺激、紓緩呼吸道、改善支氣管炎
- 成分:茴香、甘草根、百里香、車前草、玫瑰果殼、棉花糖葉(Eibischblätter)、紅花百里香
B🔷腸胃舒緩茶 (Magen- und Darmtee mild)
- 改善胃和腸道不適,如腹脹、脹氣和輕微痙攣胃腸道疾病
- 蓍草、茴香、苦茴香、香菜、洋甘菊花、八角
C🔷膀胱腎臟茶 (Nieren- Spültee)
- 用於預防尿結石的形成、減輕膀胱炎和腎粘膜炎等不適症狀
- 熊果葉、無籽花園豆莢、馬尾草、樺樹葉、薄荷、甘草根
D🔷安眠茶(Schlaf gut!)
- 安定神經及幫助睡眠,適合晚上沖泡飲用
- 成分:纈草根、薰衣草花、 香蜂草茶、薄荷葉、茴香、洋甘菊花、萬壽菊花、迷迭香葉
E🔷蕁麻葉茶Brennesselblätter
- 適用於改善花粉症、鼻塞、眼睛流淚、皮膚過敏、皮膚炎、濕疹、貧血(含有豐富的維生素和礦物質,特別是鐵質)
- 成分:蕁麻葉茶
F🔷茴香茶Fenchel
- 改善脹氣、保健腸胃、改善腸絞痛、幫助消化,適合用餐後;也有排毒功效,可緩解經期、更年期不適
- 成分:茴香
G🔷香蜂草茶Melissenblätter
- 有安神的功效, 晚間飲用香蜂草茶可以舒緩緊張的神經,有助睡眠。 另外,香蜂草不僅能緩解腸胃不適,還能減輕痙攣、消除脹氣
- 成分:香蜂草
➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿
👩🏻🤰媽媽款:
🌟皆無咖啡因。
🌟純草本成分製成,適合素食者。
🌟通國德國有機認證(DE-001 Öko),德國製造生產。
H🔶有機哺乳茶 Bio Stilltee
- 刺激奶量的分泌
- 成分:香菜種子、茴香、蘋果、檸檬香脂葉、玫瑰果、茴香、胡蘿蔔根
I🔶有機妊娠茶Bio Schwanscherschaftstee
- 適合於懷孕期間,專為準媽媽調配,讓孕期有好心情
- 成分:薔薇、柑橘、毛椴、葉酸、洋甘菊幹提取物、金盞花、香蜂草
➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿
⭕️使用方式
每種茶飲的沖泡方式約略相同,倒入250ml至300m沸水沖泡一茶包,加蓋靜置10-15分鐘後(*參考包裝)之後取出茶包,待至飲用溫度(約 37 °C)即可飲用;每天最多一包。沖泡後,請於3小時飲用完畢,請勿使用微坡爐再加熱。
⚠️懷孕和哺乳期或有特殊狀況者請諮詢醫生
⚠️藥草茶適合改善輕症或做身體保養,如身體極度不適或為體質狀況特殊者,建議諮詢醫生
⚠️避免光線通過茶包,請將茶包放置於原包裝中,儲存溫度應為室(<25°C)
#茶品系列 #媽媽茶 #懷孕茶 #泌乳茶 #妊娠茶 #保健茶 #藥草茶 #無咖啡因 #消化茶 #脹氣茶 #咳嗽茶 #安睡茶 #德國茶 #感冒茶 #功能茶 #下午茶 #HS藥草茶 #保健茶
變使併室裝流程 在 George & Silvia德國代購 Facebook 的精選貼文
#喝茶取代喝果汁
#所有茶也可用來製成粥品
#亦可加入麥片食用
#適合12歲以上兒童及成人
#孕期泌乳媽媽
#皆無咖啡因
#純草本保健茶
#素食可
#不再擔心攝取過多糖份
🇩🇪德國原裝H&S
健康成人草本保健茶系列
容量:每盒20包x 2g-2.5g
款式:
A🔸咳嗽舒緩茶Hol tief Luft (Husten- und Bronchialtee)
B🔸腸胃舒緩茶Wohliges Darmgefühlt (Magen- und Darmtee mild)
C🔸膀胱腎臟茶Spülungstee (Nieren- Spültee)
D🔸安眠茶Schlaf gut
E🔸蕁麻葉茶Brennesselblätter
F🔸茴香茶Fenchel
G🔸香蜂草茶Melissenblätter
H🔸有機哺乳茶Bio Stilltee
I🔸有機妊娠茶Bio Schwanscherschaftstee
🌟下單請款式+數量,如:A+1, B+2
💰每盒290元
‼️任選2盒550元 含國際運費
國內運費65-80元可併
➕1、私訊 或Line:@miu6833e
✈️空運約4週到貨
H&S Arzneitee為德國家族企業,其藥草茶和保健茶僅在德國藥局販售,50 多年來持續自行研發不同效果和口味的藥草茶。
H&S藥草、保健茶的原料取自世界各地,在德國克雷斯布隆小鎮(Kressbronn am Bodensee)製造生產,生產過程適用嚴格的製藥法規,H&S 生產的所有藥茶都在聯邦藥品和醫療器械研究所 (BfArM) 進行了註冊,並在包裝上標明了批號。
茶包的質量符合德國和歐洲的法律要求,藥用茶包原料和包裝全面通過檢查、符合GMP生產法規;從原材料到最終包裝,仔細選擇供應商,所有生產流程一一通過眾多質量檢測。
除此之外,H&S重視社會責任、可持續地使用原材料和環境保護,生產採用合理的自製技術,以環保的方式生產,例如通過最大限度地減少能源消耗和有系統地分離廢棄物,H&S在生產中不使用任何對環境有害的物質,也確保生產地的環境不會受到有害廢水或廢氣的污染;H&S只加工全部或主要是天然和可再生的茶原料和使用來自可持續生產供應商的包裝材料。
H&S 藥劑師除了試驗和測試的不同的藥草配方之外,也特別注意其藥草保健茶的風味,所有H&S茶均由資深品茶師精心品嚐挑選。
認識德國藥用花草茶的是因為德國家人,在德國幾年後來也慢慢發現很多德國人崇尚自然療法和草藥學。其實使用藥草茶、保健茶來改善緩解和治癒疾病跟在台灣我們使用古老的漢方中藥材的概念很相似。在德國待了幾年後,也學會了小感冒一發或喉嚨痛立即喝藥草茶的小撇步,也養成了家裡必備藥草茶的習慣,出門旅行不帶止痛藥,而是改帶著旅行藥草保健茶(像是感冒茶、助消化茶、咳嗽茶等)。
特地推薦數款H&S藥草保健茶大家,將一杯茶變成一種特殊的享受,改善健康又品茶!
A🔷咳嗽舒緩茶 (Husten- und Bronchialtee)
- 可緩解乾咳引起的上呼吸道粘膜炎的刺激、紓緩呼吸道、改善支氣管炎
- 成分:茴香、甘草根、百里香、車前草、玫瑰果殼、棉花糖葉(Eibischblätter)、紅花百里香
B🔷腸胃舒緩茶 (Magen- und Darmtee mild)
- 改善胃和腸道不適,如腹脹、脹氣和輕微痙攣胃腸道疾病
- 蓍草、茴香、苦茴香、香菜、洋甘菊花、八角
C🔷膀胱腎臟茶 (Nieren- Spültee)
- 用於預防尿結石的形成、減輕膀胱炎和腎粘膜炎等不適症狀
- 熊果葉、無籽花園豆莢、馬尾草、樺樹葉、薄荷、甘草根
D🔷安眠茶(Schlaf gut!)
- 安定神經及幫助睡眠,適合晚上沖泡飲用
- 成分:纈草根、薰衣草花、 香蜂草茶、薄荷葉、茴香、洋甘菊花、萬壽菊花、迷迭香葉
E🔷蕁麻葉茶Brennesselblätter
- 適用於改善花粉症、鼻塞、眼睛流淚、皮膚過敏、皮膚炎、濕疹、貧血(含有豐富的維生素和礦物質,特別是鐵質)
- 成分:蕁麻葉茶
F🔷茴香茶Fenchel
- 改善脹氣、保健腸胃、改善腸絞痛、幫助消化,適合用餐後;也有排毒功效,可緩解經期、更年期不適
- 成分:茴香
G🔷香蜂草茶Melissenblätter
- 有安神的功效, 晚間飲用香蜂草茶可以舒緩緊張的神經,有助睡眠。 另外,香蜂草不僅能緩解腸胃不適,還能減輕痙攣、消除脹氣
- 成分:香蜂草
➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿
👩🏻🤰媽媽款:
🌟皆無咖啡因。
🌟純草本成分製成,適合素食者。
🌟通國德國有機認證(DE-001 Öko),德國製造生產。
H🔶有機哺乳茶 Bio Stilltee
- 刺激奶量的分泌
- 成分:香菜種子、茴香、蘋果、檸檬香脂葉、玫瑰果、茴香、胡蘿蔔根
I🔶有機妊娠茶Bio Schwanscherschaftstee
- 適合於懷孕期間,專為準媽媽調配,讓孕期有好心情
- 成分:薔薇、柑橘、毛椴、葉酸、洋甘菊幹提取物、金盞花、香蜂草
➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿
⭕️使用方式
每種茶飲的沖泡方式約略相同,倒入250ml至300m沸水沖泡一茶包,加蓋靜置10-15分鐘後(*參考包裝)之後取出茶包,待至飲用溫度(約 37 °C)即可飲用;每天最多一包。沖泡後,請於3小時飲用完畢,請勿使用微坡爐再加熱。
⚠️懷孕和哺乳期或有特殊狀況者請諮詢醫生
⚠️藥草茶適合改善輕症或做身體保養,如身體極度不適或為體質狀況特殊者,建議諮詢醫生
⚠️避免光線通過茶包,請將茶包放置於原包裝中,儲存溫度應為室(<25°C)
#茶品系列 #媽媽茶 #懷孕茶 #泌乳茶 #妊娠茶 #保健茶 #藥草茶 #無咖啡因 #消化茶 #脹氣茶 #咳嗽茶 #安睡茶 #德國茶 #感冒茶 #功能茶 #下午茶 #HS藥草茶 #保健茶
變使併室裝流程 在 Facebook 的最佳貼文
急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341