心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines

歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》，總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)

Part 1:

2021新概念

與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比，有哪些新概念？

1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”（HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF）。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法，包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)

心衰竭的分類：

心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種：
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction，其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction，其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction，其LVEF≧ 50%

心衰竭的診斷：
1. HFrEF: LVEF≦ 40%

2. HFmrEF的診斷：
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides)： BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常，例如心超測出左心房擴大，左心室肥大，或左心室填充壓升高。

3.HFpEF的診斷：
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。

心衰竭的治療

HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法，除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。

2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外，乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率，亦能改善症狀。目前一致認為，一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立，ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑，反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定，血容量正常的患者中以低劑量開始使用，並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者，一旦患者血流動力學穩定，應謹慎使用乙型阻斷劑。

3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時，應謹慎使用。

4. 在 PARADIGM-HF 試驗中，sacubitril/valsartan (ARNI類）可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀，降低需要胰島素治療的糖尿病發生率，和減少eGFR的下降，以及降低高鉀血症的發生率。此外，可以減少環利尿劑的使用。

5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。

6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2

7. 先前使用ACE-I 者，需要至少36小時的沖洗期，然後才使用ARNI，以盡量減少血管性水腫的風險。

SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)

Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化（住院或緊急就診需用靜脈藥物治療）或心血管死亡的複合終點。

Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率，減輕HF症狀，改善了身體功能和生活品質。

無論是否患有糖尿病，其HFrEF患者中，以及在整個 HbA1c 值範圍內，都有相同的治療效果。

EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)

Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%，

EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低，但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。

因此，對於HFrEF患者，無論有無糖尿病，除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外，另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。

SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處，並可能減少環利尿劑的使用。

SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的，不應導致過早停藥。

某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物

Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率，因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果，目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過，歐洲藥品管理局（EMA）批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35％，並與休息竇性心率≥75bpm。

如何診斷HFpEF？

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【試車報告】 BMW F90 M5 Racing Package 西裝鬥士
【4K UHD | https://youtu.be/48p1Zk70uXE】

試駕過BMW M550i之後，我們便對它足以挑戰上代M5的本領由衷佩服，而這天，我們終於能夠一嚐全新F90 M5所帶來的王者演出！

沒錯，它變四驅了！ 但不論是集BMW科技於大成，能在兩輪和四輪間變換的驅動底子，又或是只為了滿足層峰買家，毫不帶點妥協的質感與設計，說真的，放眼家族，你又還能在哪找到融合這麼多完美的作品?

【凶狠氣勢】

不管你是不是Transporter，我相信見到New M5，都會覺得這是一輛很帥的房車！

只因為那張著大口的氣壩、凶狠的四出尾管，無不透漏著這輛車不尋常的威猛潛力，而若你是屬於識貨的那群玩家，光看到這輛車裸露著碳纖維花紋的車頂，肯定就無須再從那寬體葉子板才能讀出M5的名號，且也會深知，這車頂可不光是看來屌傲，它既堅強，又輕量的存在，更有著強固車體與降低重心的雙重功效！

再看到其他部分，讓這輛M5更帥的原因，更是因為它還加裝了Racing Package套件，不僅20吋的輪圈顯得張牙舞爪，黑色的M款排氣系統，更令人於車輛發動的那一秒便無可救藥地迷戀上它！

【絕頂戰艙】

New M5不僅在性能層面上，給人一種高深莫測的感覺，內裝陳設上，也更具戰鬥氛圍；同樣因為Racing Package的選配，這輛M5的座艙質感也更出色了！ 除了換上高檔的麂皮頂篷，內裝的戰鬥感在兩張跑車座椅的妝點下，也有著滿滿的視覺張力！ 而且這兩張座椅可不僅有著電調功能和厚實的設計，特殊的造型設計，不只可提供各種體型的駕駛扎實的包覆、支撐性，且就連就連駕駛的肩部也能牢靠的被包覆在其中，既舒適，又得以讓駕駛充分享受熱血駕控！

此外，只要一坐上駕駛座，雙手握著方向盤，就能夠感覺M5很不一樣，除了方向盤上幅柄上的紅藍雙色車縫線，上方還有紅色M1、M2按鍵，為個人化駕駛動態設定鍵，車主們只要在iDrive系統內在M設定下，便能調節您要的設定模式，這戰鬥快捷鍵的概念，尤其施以紅色塗裝後，看起來就像是飛彈發射器般，熱血度又向上提升了幾分。

至於你還想談質感，電動尾廂蓋已不足為奇，但座椅是Merino真皮包覆而成的，600瓦音響出自harman/kardon，碳纖維飾板、車內氣氛燈也沒缺少，就連排檔頭上還有紅色拉線，甚至就連車內控制旋鈕還是陶瓷製成的！ 就算我們早知道本車是極盡奢華與性能，仍不免為其質、感驚呼，而這樣夫復何求的體驗，不也是M5買家所追求的基本…

【跨入強域】

去年我試駕M550i的時候，已經覺得裝上M大包的新五很帥，這輛配置四驅系統再結合V8 Twinturbo的房車，有著相當高的極限，彎道上若非四輪傳來哀鳴，還真的不知道極限在哪！

在性能表現上，F90 M5依然採用4.4升V8 Twinturbo引擎，除了擁有進排氣連續可變氣門機構外，噴油壓力也拉至350bar，並搭配兩具雙渦流渦輪增壓器，能榨出600hp的最大馬力及76.5kgm的最大扭力，但最特別的是，這代M5除了改採四驅配置外，就連變速箱也換上了八速手自排，換檔的平順度要比過去的更出色，但特別的是，過去MDCT最迷人之處，是可以調整換檔速度，而這點在新的手自排，同樣具備這樣的功能，名為Drivelogic的按鍵，設於排檔頭上方，調至第三段賽道模式，換檔反應更快，換檔嚙合的瞬間感覺還有點自手排的Feel。

就動力表現而言，New M5已經進入超跑等級，0～100km/h的爆發力極強，原廠數據可於3.4秒達成，而0～200km/h僅需11.1秒，如果選配Drive’s Package極速更挺近305km/h…實際的感受如何？四驅模式最大的好處，莫過於動力可以藉由四個輪子強大的驅動力，讓動力化為速度，但動力太強，又深怕動態穩定系統介入，因此最好的方式，是將動態穩定系統關閉，同時將4WD切至4WD Sport，拉轉全油門加速的瞬間，身體深陷賽車椅的過程，可以真切地領略V8 Twinturbo引擎的爆發力，0～100km/h實測成績3.7秒！

【猛穩身段】

文前提及，M550i的四驅底盤，已經讓我感受到相當高的極限，M5在彎道極限這件事詮釋得更到位，M xDrive四驅以極快的速度調配前後輪的扭力分配，極限狀態可以在50:50～0:100之前游移，搭配後軸的MAD主動電子限滑差速器，可以自動調整0～100%的滑差，在4WD Sport的模式下，後輪保有較高的驅動力，同時前輪還有一定的牽引力，彎道反應又快又猛，即便20吋的胎圈發出哀鳴，雙手緊握方向盤的我，右腳仍然敢驅策的油門，因為我知道M5的驅動輪可以Hold住路面，只不過因為超重逼近兩噸，才來20吋的胎圈發出輕微的哀鳴聲！

比較特別的是，G30五系列最大的特色，是後輪擁有主動轉向的功能（選配），但F90 M5無法選配，理由很簡單，只要將動態穩定系統解除，這款車可以將驅動模式選配2WD，結合後軸的LSD享受純粹甩尾的駕馭樂趣，一旦擁有主動後輪轉向系統，承受的側向G值雖然更高，卻不容易甩擺！

【TCar短評】

M5真的是一款很棒的性能房車，在主動電子防滑差速器的輔助下，可以線性地掌控車尾甩擺，過程中可以本能地反胎修正，這就是New M5的魅力！

面對一輛性能足可凌駕超跑的性能房車，M5就性能安全及豪華度上，已經詮釋得相當到位，不過在跑車尾管開啟的狀態下，與M550i一樣，後座會有些微共鳴聲，換言之，載人的情況下，還是保守一點的開，才能帶來多點的舒適性。

【BMW F90 M5 Racing Package】

引擎形式: 4395c.c. V8 DOHC 32V + Twinturbo
最大馬力: 600hp/5600~6700rpm
最大扭力: 76.5kgm/1800~5600rpm
變速系統: 8 速手自排變速箱
驅動模式: AWD
長x寬x高: 4966x1903x1473mm
軸距: 2982mm
車重: 1855kg
懸吊結構: 前雙A臂 後多連桿
煞車結構: 四輪碟煞
輪胎規格: 前275/35 R20 後285/35 R20
台灣售價: 725萬起

【主要配備】

進階式LED主動轉向頭燈、LED日行燈
M空力套件、尾翼
黑色高光澤窗框
碳纖維車頂
M運動化排氣系統
20吋輪圈
電動行李箱起閉系統
自動防眩駕駛座車外、車內後視鏡
智慧型螢幕鑰匙
迎賓照明燈光組
M專屬多功能真皮方向盤(含換檔撥片)
M雙前座電動跑車椅
Merino真皮座椅
M縫線安全帶
40/20/40分離可傾倒後座椅
12.3吋多重行車模式儀錶
M車況抬頭顯示器
M Drive(可調DSC、引擎、電子懸吊、M Servortronic、換檔等設定)
陶瓷控制旋鈕
電子手煞車(含Auto Hold)
10.25吋中控觸控螢幕(內建智能衛星導航、手勢控制功能)
手機無線充電裝置
四區域恆溫空調
Individual麂皮車內頂蓬
harman/kardon 600瓦高傳真音響、16揚聲器
動態行車模式切換、M xDrive跑車化可調四輪傳動系統
DSC動態穩定控制系統
M跑車化電子懸吊
主動式M差速器
360度環景攝影、倒車輔助攝影
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Title:
懂得加減乘除的人就是賭場機率專家？
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Subtitle:
為何機率咁簡單，卻需要電腦運算？
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Script:
上回提到，要預測長賭命運，就要計算EV；要計算EV，就要計算機率；要計算機率，就只需要數數目。

這當然只是故事的一部份而已，有些情況不是數數目就能了事，例如投注六合彩要麼中頭獎，要麼沒有中頭獎，只得兩個可能性，但我們不能因而聲稱中頭獎的機率為二份之一。這個例子與「擲毫要麼公，要麼字，因而機率各佔二份之一」的不同之處，在於擲毫的結果，一般我們會相信是均等，所以才可以使用「切蛋糕」法則。

賭場遊戲也有不少類似情況，例如骰寶（Sic Bo），俗稱買大細，每一局的結果，都可以分成「大」、「小」和「圍骰」三款。很明顯，一般人都會相信大和小的機率均等，但圍骰的機率卻相對低，因此，我們不會採用「切蛋糕」法則，聲稱這三款的結局各佔機率三份之一。

由此，我們需要更利害的方法——「強化版」樹狀圖。



 
強化版樹狀圖，將事件發生機率標記在分枝上，變相濃縮了沒差的資訊。以上方的樹狀圖為例，把擲不到1點的情況濃縮成一個情況，佔六份之五的機率，這有利計算擲出「圍一」的機率：




每一條路線，都是一個情況。每一個情況，都由數個階段構成。階段與階段之間用乘法連繫，情況與情況之間用加法連繫。

下一個階段？乘！　下一個情況？加！

由上圖可見，圍一的機率是 ，如此類推，圍骰包括圍一、圍二、圍三……圍六，總共有六個情況，因此圍骰的機率是 ，

（至此，我們僅用了乘法和加法。）

若以百分率表示，即 。

由於大和小的機率相同，因此從100%的機率之中，剔除了圍骰的2.78%，再各分一半，便是大和小分別的機率了。



大和小機率分別是：

（終於用齊加減乘除了！）

有了強化版樹狀圖，你便能進一步將隨機事件濃縮地考量，以百家樂（Baccarat）為例，你從維基百科（Wikipedia）搜索到百家樂「莊、和、閒」三款結果的機率：



（節錄自：https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%99%BE%E5%AE%B6%E6%A8%82）

 
根據圖表，莊勝的機率是0.458597。留意這個用點數表示機率的方法，是分數和百分率以外表達機率的常用方法，點數的好處是方便運算。例如，連開三口莊有三個階段：第一口莊、第二口莊、第三口莊，根據強化版樹狀圖的乘法理論，連開三口莊的機率可這樣計：

0.096448089這個數字代表了什麼呢？你需要將它乘以100，得出9.6448089，它就變成百分率了，即大約有9.64%的機率（接近一成）會連開三口莊。

點數 × 100 = 百分率(%)

不難看得出：賭局規則越複雜，機率便越難計算。以百家樂為例，補牌規則相當複雜，加上莊勝只能賺取0.95注，勝率以人手來計實在太繁複，這就是電腦出場的時候了。大約的流程是：先寫一串電腦程式碼，教電腦了解賭局的規則，然後由電腦取代人手，列出所有可能性，再由電腦數數目，以分蛋糕法則計算機率。但由於寫程式太過複雜，在這入門課就只略述至此。
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杜氏數學 Herman To Math 考試戰績:
Ａ ── 會考 Math 數學
Ａ ── 會考 Additional Math 附加數學
Ａ ── 高考 Pure Math 純粹數學
Ａ ── 高考 Applied Math 應用數學
5** ── DSE Math 數學
5** ── DSE M1 數學延伸部分(一)
5** ── DSE M2 數學延伸部分(二)
Ａ ── IAL Core Math 1 2
Ａ ── IAL Core Math 3 4
Ａ ── IAL Further Pure Math 1
Ａ ── IAL Mechanics 2
Ａ ── IAL Mechanics 3
Ａ ── IAL Statistics 1
Ａ ── IAL Statistics 2
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精選系列節錄:
《賭Sir數學戒賭》糸列
https://www.youtube.com/watch?v=dhL-dRcIN5I&index=1&list=PL_CM4U5au2k1cfK2zSph8XOLqIjOPQmvo