只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所，再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐，高揚威診所真是潮到出水。

開業術不稀奇，但有沒有聽過山地開業術。

全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣，開張至今已第二十五年業績仍持續成長，連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」，媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分，但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務，醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。

還在學生時代，我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」，是一種悲憫的代償獎勵機制，到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎，藉由引擎來驅動飛輪（flywheel），讓更多資源引入偏鄉，讓更多利益回到原住民身上，甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位，成為計畫領頭羊，營造與政府互利共生的關係。

最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。

成效驚人。

＊

這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪，同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快，又不斷拋出大量數據，理解錯誤盡請見諒。

高揚威醫師，自稱兇悍的泰雅族人，家醫科醫師，綽號山大王，老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英，但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務，復興區位於桃園的東南角山區，地廣人稀，山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯，薪水高，事情少，還以對當時來說先進的聯合與分潤模式，串連各山地衛生所取得不錯的成就，但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業，開業地點就在衛生所旁邊一條街。

講到這邊，高醫師介紹開業術第一堂課，人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人，復興區只有一萬出頭，這樣開業可以賺錢嗎？一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運，但佔了桃園市三分之一土地面積，人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎？高醫師接著指著牆上的地圖，分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點，復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係，而泰千位於人口更稀少的羅浮村，但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。

復興鄉不僅不是蛋黃區，連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區，只要量做得夠大，服務夠多元，蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。

而且蛋殼上一點點的醫療資源，就是居民的全部，沒有就真的一無所有。

事後證明，比起衛生所，私人診所的彈性與自由度更高。

＊

本來大家都勸他不要出來開業，放棄幾十萬收入與半退休式生活，高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人，結果開業第一天八十幾個病人，第二個月每日破百，一路到今天，一個月四千五百多單，成為山地無合理門診量限制的醫院。

診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長，一樣旺盛。

這根本不是一間正常的診所會做到的規模，即使是平地也是很誇張，或者應該說只有山地才能夠這樣做，而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所，所以別具意義。

當然這些是靠努力換來的，二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療，這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著，如免收掛號費讓原住民願意看診，高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人（比想像中的還要多得多），然後自動化病歷，藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。

能來看診的人最少也是是亞健康，那來不了的呢？高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所，他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場，每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船，將生病的人一網打盡。各種疾病需求，各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點，都來到家門口了，就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中，因為許多原住民工作為粗重活，常常腰痠背痛需要貼布。

再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所，服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠，常常聲音跟影像對不起來，所以發展出三線平行連線的方式，影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞，三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童，也是送出部落醫療需求的即時狼煙。

後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務，但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了，必須要做，因為在深山裡，躺在家裡的患者實在太令人難過，一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行，一個月一百八十個案，一個給付八百，加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道，居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整，但細節太多，我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖，出來發言可以獲得什麼影響力。

＊

診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網，還有長照賦能的據點，本來想要連護理之家都做，但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點，天吶是A據點，可能是我孤陋寡聞，沒聽過哪間診所接下A據點，A據點負責個案管理與發派，是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀，一把醫療，一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。

提到與政府合作的計畫，他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元，有多間民間企業來標，衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求，講著講著，衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務，以復興區稀少的醫療資源而言，長照醫療的部分當然是送他這邊，穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道，長期而言人和絕對是重要的，高醫師也講了許多，但是運作過程橫跨年度實在太長，人員太複雜，我實在記不起來就省略不提，結論是平時就要親切待人，譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師，照顧了胃也照顧了心。

其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係，兩邊彼此需要，政府需要偏鄉成績，而全桃園只有一位高醫師；而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫，不外乎就是四點：必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。

最後是現在全台灣有三十幾間山地診所，有十八間高醫師有參與輔導，將模式 ditto 複製出去，包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是，實在太帥。

＊

雖然整個話題都是數字，但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的，就算有錢也做不來，需要強烈的動機與靈活的身手，還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事，但絕對不是終點，高醫師就是最好的案例，甚至連後事都投入其中。

在巡迴的過程中看到一些有趣的設計，比如桌機一體的看診電腦，宏碁筆電黏在小邊桌上，下面連接網卡與電源，螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機，裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計，高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐，讓即使是司機大哥（兼護佐）也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。

巡迴車的部分，是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援，有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面，寫的真的是很可愛很真摯。

對我來說，高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。

政府資源、民間資源、慈善資源。

＊

回到飛輪，什麼才是山地私人診所的飛輪呢？總結以上，首先飛輪的目的地不是最高獲利，而是原住民健康品質，因此需要多樣化全方位（但不那麼賺錢的）健康服務，這群服務，即便有現有的公共健康資源，仍必須細心分別對接到各個項目，因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。

越大的診所規模，各項目計劃可以共享固定成本，多餘的經費便可以多聘人，或是更好的分潤，讓更多人願意來一起幫忙，提升照護品質，讓診所規模更大，於是循環。這是我今天學到最大的收穫。

今天的課程彷彿公路電影，一路聽高醫師滔滔不絕，在北部橫貫公路的部落與部落之間移動，停下來便看診，動起來便分享，一路到晚上。晚上烏漆媽黑的，司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩，還好沒事，真是嚇死我也。

在沒有路燈的山溝旁，看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查，即使是路邊還是聖光滿滿，亮亮的。

社區醫學真是有意思！

時代的創新與變遷。

《歲月憶往》中華民國第一部電腦
文、圖／程德炎 January 30, 2011 06:00 AM

日子過得真快，一眨眼離2000年都過了十年。回想49年前，我參與安裝中華民國的第一部電腦，見它剪綵啟用，但隨即就…報廢了。

1962年初，我進台灣IBM才半年多，有一天總經理找我去辦公室，叫我準備做接收及協助安裝一套IBM大型電腦IBM650系統的工作。當時公司派了一位張先生去日本學習IBM650系統，還沒完成培訓，而這台大型電腦幾天後就要海運到基隆港了。此電腦極怕震動，必須用氣墊車運送，台灣找不到氣墊車，向美軍顧問團詢問，他們也沒有。當時唯一辦法似只能用卡車，但是怕震動，要求時速在五公里以下，所有出租卡車都不願接單。最後只好異想天開地決定用牛車押運。

接船那天，下著小雨，總經理開車載我到基隆碼頭，當時公司的游先生已雇好牛車在場等候。系統共四大件，另加電纜等。除主機外其他的用卡車先運到新竹交通大學。我們看著主機IBM650輕輕的放上牛車。蓋上雨布包好，小游坐在牛車上押運。一路慢行，經過一天一夜的辛苦，把主機安全送到了交通大學，再由多位壯漢，慢慢的抬上二樓機房拆箱，等我們去裝機及測試。牛車拉電腦的有趣照片，曾大出鋒頭，在IBM公司成立75週年紀念刊物上也曾登出。

IBM650系統由主機650及電源箱，IBM533讀卡/打卡機，外加IBM407列表機組成，IBM650 是用真空管及很多鍺晶體組成，面板上有很多小燈泡，就跟70年代的科幻電影演出的一樣。記憶體Memory為2000字節的磁鼓(Drum)，即所謂2K字。比起今天的電腦的記憶體可小了上千萬倍。主機與列印或讀卡機用兩寸粗的電纜連接。磁鼓怕震，所以必須小心搬運。

接下來是由日本飛來的工程專家登場了。 每天早上我去旅社接他，再坐直快火車站去新竹，再坐計程車到交大接電纜線，調電壓等等。下午五點，再坐火車返臺北。我因為沒有受過IBM650訓練，只能打打下手及做翻譯，與交通大學的工作人員溝通。今天台灣的高鐵兩小時可以由臺北坐到高雄，當時是不能想像的。直快由臺北到新竹要兩小時，但是比開汽車要快，要安全。當時可沒有高速公路。

頭一、二天，在火車上，由我用中國英語向日本專家介紹台灣，而他用他的日本英語介紹日本的事，再下來就沒話可說了，很是無聊，後來他說，明天起，你把IBM650的書帶著，每天我在車上教你如何？真是好主意，54天20個小時，課本上完了。我們一起測試，對我來說真的太好了。

安裝完畢，問題就來了。IBM650是使用真空管的第一代計算機，使用220volt，100Amp的電量，發熱量極大。而交大電腦房的冷氣設備(20噸、兩台) 還沒運到。雖有兩台2噸的窗型冷氣，卻遠遠不夠降溫之用，而我們裝機的時侯是農曆年才過，外面氣溫在華氏50/60度左右，因此我們是門窗大開的，不會造成過熱的情況，但是台灣的3、4月氣溫就不同了，平均白天在85到95度，不再能開窗操作了。

更不幸的是中國人講面子'在正式移交起用這第一台電腦前'必須要有慶祝剪綵儀式'記得那是4月初的一天'請了嚴家淦副總統前來主持剪綵，IBM紐約總部飛來了位副總級的大人物，因為這1電腦是聯合國某基金讚助的，想必還有其他的外交官員來參加。如何解決冷氣的問題，再三討論、試驗。結論是只能開機15分鐘，室溫就會由60度升高到華氏85度，這是IBM650工作最高室溫的極限。當時向上級匯報了情況，希望能延期剪綵，但是大空調不知何日會到，要改副總統的日期很難，於是決定按原訂日期計劃舉行。

計劃分秒必爭，貴賓由簡報室到機房不可走得太快，以4分半到5分鐘為宜，前一晚12時，我與日本工程師做最後演試'開機一按起動紐 Power On，等五分鐘， Ready燈就亮了，起動 Start Key讀卡機讀卡，面板上大片燈光不停的閃動，列表機慢慢打出由字母排列出的歡迎光臨等字樣。演試完畢，一看室溫80度，很好，於是關機，我們把兩台空調開到最大，就回旅店休息，一早6點起來，到機房看室溫為55度，很好，有點緊張，希望一切順利。

9時整，儀式在會議室開始。約9點30分，總經理陪著嚴副總統及IBM紐約來的副總走向機房。我們有專人在走廊轉角把守，等他們向機房走來，他就打個手勢，我們就開機Power On，很好，約五分鐘，Ready 燈亮了，貴賓也走到了，其他賓客也圍著主機好奇的看著。

不記得誰按了Start Key鍵。也許是副總統，讀卡機開始讀IBM卡片。這是表演的程式 (Program)。跟著650的面板上百燈閃動。聽到407開始列印的澎澎聲，就看到報表紙慢慢上升，出現了歡迎參觀等字樣，來賓一片掌聲中表演完畢。此時室溫已到了80度，正是該關機的時侯了，但是來賓興趣極高，有互相交談的，有提問題的，沒有一人有退場之意，而我守在溫度計邊，兩眼望著水銀柱往上爬，乾著急。

我走向總經理，在他耳邊輕輕的說：「室溫85度了，請送客，我們必須關機了。」 總經理回了一句上海口音的：「勿好意思的。再等一息…」

我站回室溫計邊守著。再次到總經理耳邊說：「室溫90度了，請送客，我們必須關機了。」 但是得到的回答是同一句：「勿好意思的。再等等。」 如此這般，來回多次，而室溫增到了95度。兩個兩噸的空調，鬥不過60多位佳賓的體溫，外加電腦本身熱量。溫度不斷上升。本想十分鐘表演完畢關機，一直開了40多分鐘，也許是室溫太高了，賓客也開始散了。

最後一位客人一踏出門，我們立刻關機。打開機器的門，希望能冷得快一點，但太晚了，等機房在三小時之後，溫度降到70度時。再開機時，面板上的燈，盯著你看，一動也不動。知道大事不好，日本專家也只能搖頭歎氣，決定回國了。

第二天我一個人去新竹，打開機門，拔下一個二極管Diode插件，用測試器一測，12個二極管沒一個好的。而我所帶的全部備份，只有10個二極管，遠遠不夠，其後由日本空運來400個二極鍺晶體Diode，又再換了300多個真空管，雖可勉強起動，但永遠沒法恢復正常運作。

總部的指令是「報廢」，另由IBM運送一台二代晶體Transistor電腦 IBM 1620 取代。如此中華民國第一部大型電腦，就在向貴賓的表演啟用後就壽終正寢了。

photo:牛車運IBM650的歷史照片

太有意思了

《歲月憶往》中華民國第一部電腦
文、圖／程德炎 January 30, 2011 06:00 AM

日子過得真快，一眨眼離2000年都過了十年。回想49年前，我參與安裝中華民國的第一部電腦，見它剪綵啟用，但隨即就…報廢了。

1962年初，我進台灣IBM才半年多，有一天總經理找我去辦公室，叫我準備做接收及協助安裝一套IBM大型電腦IBM650系統的工作。當時公司派了一位張先生去日本學習IBM650系統，還沒完成培訓，而這台大型電腦幾天後就要海運到基隆港了。此電腦極怕震動，必須用氣墊車運送，台灣找不到氣墊車，向美軍顧問團詢問，他們也沒有。當時唯一辦法似只能用卡車，但是怕震動，要求時速在五公里以下，所有出租卡車都不願接單。最後只好異想天開地決定用牛車押運。

接船那天，下著小雨，總經理開車載我到基隆碼頭，當時公司的游先生已雇好牛車在場等候。系統共四大件，另加電纜等。除主機外其他的用卡車先運到新竹交通大學。我們看著主機IBM650輕輕的放上牛車。蓋上雨布包好，小游坐在牛車上押運。一路慢行，經過一天一夜的辛苦，把主機安全送到了交通大學，再由多位壯漢，慢慢的抬上二樓機房拆箱，等我們去裝機及測試。牛車拉電腦的有趣照片，曾大出鋒頭，在IBM公司成立75週年紀念刊物上也曾登出。

IBM650系統由主機650及電源箱，IBM533讀卡/打卡機，外加IBM407列表機組成，IBM650 是用真空管及很多鍺晶體組成，面板上有很多小燈泡，就跟70年代的科幻電影演出的一樣。記憶體Memory為2000字節的磁鼓(Drum)，即所謂2K字。比起今天的電腦的記憶體可小了上千萬倍。主機與列印或讀卡機用兩寸粗的電纜連接。磁鼓怕震，所以必須小心搬運。

接下來是由日本飛來的工程專家登場了。 每天早上我去旅社接他，再坐直快火車站去新竹，再坐計程車到交大接電纜線，調電壓等等。下午五點，再坐火車返臺北。我因為沒有受過IBM650訓練，只能打打下手及做翻譯，與交通大學的工作人員溝通。今天台灣的高鐵兩小時可以由臺北坐到高雄，當時是不能想像的。直快由臺北到新竹要兩小時，但是比開汽車要快，要安全。當時可沒有高速公路。

頭一、二天，在火車上，由我用中國英語向日本專家介紹台灣，而他用他的日本英語介紹日本的事，再下來就沒話可說了，很是無聊，後來他說，明天起，你把IBM650的書帶著，每天我在車上教你如何？真是好主意，54天20個小時，課本上完了。我們一起測試，對我來說真的太好了。

安裝完畢，問題就來了。IBM650是使用真空管的第一代計算機，使用220volt，100Amp的電量，發熱量極大。而交大電腦房的冷氣設備(20噸、兩台) 還沒運到。雖有兩台2噸的窗型冷氣，卻遠遠不夠降溫之用，而我們裝機的時侯是農曆年才過，外面氣溫在華氏50/60度左右，因此我們是門窗大開的，不會造成過熱的情況，但是台灣的3、4月氣溫就不同了，平均白天在85到95度，不再能開窗操作了。

更不幸的是中國人講面子'在正式移交起用這第一台電腦前'必須要有慶祝剪綵儀式'記得那是4月初的一天'請了嚴家淦副總統前來主持剪綵，IBM紐約總部飛來了位副總級的大人物，因為這1電腦是聯合國某基金讚助的，想必還有其他的外交官員來參加。如何解決冷氣的問題，再三討論、試驗。結論是只能開機15分鐘，室溫就會由60度升高到華氏85度，這是IBM650工作最高室溫的極限。當時向上級匯報了情況，希望能延期剪綵，但是大空調不知何日會到，要改副總統的日期很難，於是決定按原訂日期計劃舉行。

計劃分秒必爭，貴賓由簡報室到機房不可走得太快，以4分半到5分鐘為宜，前一晚12時，我與日本工程師做最後演試'開機一按起動紐 Power On，等五分鐘， Ready燈就亮了，起動 Start Key讀卡機讀卡，面板上大片燈光不停的閃動，列表機慢慢打出由字母排列出的歡迎光臨等字樣。演試完畢，一看室溫80度，很好，於是關機，我們把兩台空調開到最大，就回旅店休息，一早6點起來，到機房看室溫為55度，很好，有點緊張，希望一切順利。

9時整，儀式在會議室開始。約9點30分，總經理陪著嚴副總統及IBM紐約來的副總走向機房。我們有專人在走廊轉角把守，等他們向機房走來，他就打個手勢，我們就開機Power On，很好，約五分鐘，Ready 燈亮了，貴賓也走到了，其他賓客也圍著主機好奇的看著。

不記得誰按了Start Key鍵。也許是副總統，讀卡機開始讀IBM卡片。這是表演的程式 (Program)。跟著650的面板上百燈閃動。聽到407開始列印的澎澎聲，就看到報表紙慢慢上升，出現了歡迎參觀等字樣，來賓一片掌聲中表演完畢。此時室溫已到了80度，正是該關機的時侯了，但是來賓興趣極高，有互相交談的，有提問題的，沒有一人有退場之意，而我守在溫度計邊，兩眼望著水銀柱往上爬，乾著急。

我走向總經理，在他耳邊輕輕的說：「室溫85度了，請送客，我們必須關機了。」 總經理回了一句上海口音的：「勿好意思的。再等一息…」

我站回室溫計邊守著。再次到總經理耳邊說：「室溫90度了，請送客，我們必須關機了。」 但是得到的回答是同一句：「勿好意思的。再等等。」 如此這般，來回多次，而室溫增到了95度。兩個兩噸的空調，鬥不過60多位佳賓的體溫，外加電腦本身熱量。溫度不斷上升。本想十分鐘表演完畢關機，一直開了40多分鐘，也許是室溫太高了，賓客也開始散了。

最後一位客人一踏出門，我們立刻關機。打開機器的門，希望能冷得快一點，但太晚了，等機房在三小時之後，溫度降到70度時。再開機時，面板上的燈，盯著你看，一動也不動。知道大事不好，日本專家也只能搖頭歎氣，決定回國了。

第二天我一個人去新竹，打開機門，拔下一個二極管Diode插件，用測試器一測，12個二極管沒一個好的。而我所帶的全部備份，只有10個二極管，遠遠不夠，其後由日本空運來400個二極鍺晶體Diode，又再換了300多個真空管，雖可勉強起動，但永遠沒法恢復正常運作。

總部的指令是「報廢」，另由IBM運送一台二代晶體Transistor電腦 IBM 1620 取代。如此中華民國第一部大型電腦，就在向貴賓的表演啟用後就壽終正寢了。

photo:牛車運IBM650的歷史照片