詳讀失智與安寧，目前及未來都是熱門議題。

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這兩天失智症的討論很夯，
大家來複習一下, 今年初剛公佈的失智安寧指引摘要吧（51）。

重度失智症病人與家屬預立醫療自主決定之實例與操作重點
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第四節 重度失智
4-1 重點一：根據病人自主權利法，病人有瞭解自己病情及預立選擇何種醫療照護的權力，然而即便是病人自己的決定，亦可能發生前後不一致的情況。
4-2 重點二：【尊重病人在病程惡化前所表達之醫療自主意願是相當重要的】。
4-2-1 失智者可能因不想在病程晚期陷入醫療儀器圍繞，過著痛苦、無尊嚴、無品質的生活，預先選擇了不接受某些醫療措施。失智者這些預立的醫囑可能會被病程退化後的自己所推翻，但這也可能正是失智者當初所擔心的。
4-2-2 醫療人員基本上【應尊重失智者在病程惡化前所表達之醫療意願或所預立醫囑】，或由【病人所委託之代理人】來代理決策，並應充分【考量各式治療的好處與風險、倫理、以及社會對疾病負擔和生活品質共識】等領域的判斷，才能做出最符合失智者【最自主意願】與【最佳利益】的決定。
4-3 重點三：處置難題，需要倫理思維。
在台灣，由家屬代為決定醫療決策實在常見，臨床常出現上述衝突與困境，建議運用醫療倫理四象限來協助討論與判斷。
【A 病患意願：尊重與自主原則。】
病人是否有被充分告知，接受某些治療處置的好處與風險？病人是否是在理解的情況下，同意接受治療？病人的心智狀態及法律上是否具備行為能力？是否有證據顯示病人已經失能？如果病人已經失能，之前是否曾經表達過其意願？ 誰是病人最適當的代理人，可為失能病人作決定? 病人是否不願意或無法配合治療？原因為何？
【B 醫療適應性：行善與不傷害原則。】
此時的醫療問題是什麼？這問題是否具有急迫性？這個問題是否具有可逆性?這問題的治療目標為何？是否存在某種情況，可判定治療並無適應性？是否有各種不同治療的選擇？治療成功的機會如何？重點在於失智者能否受惠於醫療或護理照護，以及如何避免傷害病患。
【C 生活品質：利益行善、不傷害與自主原則。】
接受此治療與否，與病人是否能回到正常生活的預後如何？即使治療成功，病人是否仍可能會面臨身心及社會功能障礙？是否有哪些理由可以協助判斷，這樣的生活品質不符合病人的心願? 照顧者對病人生活品質的評估是否因成見而有偏頗？嘗試提升或改善病人生活品質是否會引發那些倫理議題? (例如移除鼻胃管是否會導致病人營養不良？)以病人目前或未來的狀況判斷，是否不應期待要延續生命？放棄延命治療的計畫及理由為何？
【D 情境特徵：守信與公正原則。】
是否有來自專業、專業間及商業上的利益，對於臨床上治療病人造成利益衝突？對病人的守密是否因法定或第三者的利益會有所限制？是否有經濟因素造成臨床決策上利益衝突？有無健康資源分配不足影響臨床決定？是否有宗教的問題影響臨床決定？影響臨床決定的法律問題為何？是否有臨床研究與教育的考慮會影響臨床決定？是否有公共衛生與公共安全會影響臨床決定？是否有組織與機構(醫院)之利益衝突會影響臨床決定與病患福祉？

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