「那是愛」

#蕭景紋

【世界日報/診間眾生】那是愛

那是一對柬埔寨夫妻，樸素瘦弱的身軀，加上異國長年的操勞，兩人肩背佝僂。妻子不施脂粉的臉上爬著皺紋，基於求診的禮貌，勉強微笑著。在一旁的丈夫兩鬢斑白，殷勤地牽著妻子的手，問著兒子的病情。

「他很擔心，除了切片檢查，沒有別的診斷方式嗎？」醫院專業的翻譯員轉述著。

「超音波的結果正常，血液報告也查不出原因。孩子需要盡快做切片檢查，找出病因，才能開始治療。再拖下去，病情會越來越嚴重，也許會腎衰竭。 」我放慢口氣解釋著。

父母皺著眉，一副懵懵懂懂的樣子。最後雖不情願，但的確擔心孩子的病情，同意將孩子轉到兒童醫院，接受腎臟切片檢查。

兒童醫院的同事是我住院醫師時的學長，兩人在電話上商量著孩子奇特的病情和背景。

「病患五歲，患有貧血，血液科診斷不出原因。兩個星期前，父母發現孩子的雙腿水腫，求診後發現血壓偏高，尿血和尿蛋白的指數也不正常，不知是什麼引起的急性腎病。」

「紅斑性狼瘡的抗體呢？」學長仔細問著。

「都是陰性。」

「家族歷史呢？」

「這就比較複雜了。病患的姊姊在年幼時心肌梗塞猝死，可能是基因方面的問題。」

「怎麼說呢？」

「孩子的父母是堂兄妹。」我為難地說道。在先進國家裡，近親婚姻並不常見，然而在世界許多地方，這不足為奇。

「難怪……」學長嘆了口氣。罕見的疾病加上遺傳因素，更棘手了。唯一的寄託就是切片檢查，希望能盡快查出病因。

那天下午，救護車來把孩子轉送到兒童醫院。我目送著孩子靜靜躺在擔架上，在醫護人員的看護下進了電梯。

那時，我並不知道那將是我最後一次看到孩子。

第二天，忙碌的門診結束後，我查看了電腦，得知孩子的切片檢查完成了，在加護病房休養。

夜裡，電話突然響了，將我從睡夢裡驚醒。黑暗中學長急迫的聲音傳來，我的心跌到谷底。孩子在睡夢裡心跳停止，急救了將近半小時，宣告死亡。

夜裡的高速公路，異常空蕩。我飛馳趕到醫院，急忙找尋家屬。一轉頭，看到那對夫妻虛弱癱瘓在牆角。

我上前蹲下握著他們的手，他們只是哭泣，一句話也說不出來。上天對他們太殘忍，我紅著眼睛，只能靜靜陪著他們。

漫長的夜晚，無常的人生，永無止盡的痛苦。

事後，基於種種因素，父母不願解剖，尋找死因。唯一的線索，便是腎臟的切片。顯微鏡下，腎小球裡全是血塊，thrombotic microangiopathy（血栓性小血管病），病因有種種可能，包括感染、凝血障礙、或是不明的遺傳疾病。經過了這麼大的悲劇，父母仍無法得知兩個孩子的死因，對他們來說，只是種折磨。

數月後，我接到了一通電話，是那個爸爸打來的。他用生硬的英文，洽問遺傳科的資訊。他們仍希望能有兒女，期盼下一個孩子會是健康的。

我給了他遺傳科的門診號碼，掛電話後，心裡百感交集。經過了那麼多風暴，他們還願意冒險，承擔撫養一個患有罕見疾病的孩子的風險，再次面臨隨時會失去骨肉的痛苦？

是無知還是鴕鳥心態？想到兩夫妻靜靜地握著對方的手，守候著彼此的身影，我想，那是愛。

（原刊於世界日報副刊7.13.2019）

【深夜有點專業文】
人體最強的肌肉在哪裡？是在大腿嗎？是在小腿嗎？還是在手臂上？其實根據不同的標準，可能答案都不太一樣，而且也許是出乎我們想像之外的。人體的肌肉根據型態與功能的不同，區分為三類，包含骨骼肌、平滑肌與心肌。可以經由意識控制，又稱為「隨意肌」的，是屬於我們的骨骼肌，簡單來說，就是(大部分)連接著骨骼的肌肉，這些骨骼肌經由肌腱連接骨頭，有些則是連接在筋膜或腱膜上，這群肌肉的肌纖維由肌節(Sacromere)組成，在顯微鏡下面可看見明暗相間的橫紋。平滑肌一般組成內臟器官，而心肌則組成心臟，這兩群肌肉屬於不隨意肌，意即我們無法經由意識控制，因此先不對心肌與平滑肌多做討論，這裡的「肌肉」主要以我們可以控制的骨骼肌為主。

一般來說，如果肌肉長的越大塊，肌纖維就會越多，可以產生的總體力量就會越多，這是一個很客觀的總量概念。但是如果真正來看我們的人體，會有很多複雜的因素交互影響，導致事實的真相並沒有這麼簡單。我們先來想一個例子，有個人很有錢但沒有把錢拿出來花，另一個人則是沒錢花。這兩個人表面上都是沒有花錢，但是背後沒有花錢的原因不一樣。如果我們希望增加消費振興經濟，針對那些真的沒錢花的人，可能可以給予補貼或是消費券什麼的，但是對那些有錢但不花的人，給他們再多的消費券也無法解決問題，因為真正的問題不是沒錢，而是沒有去花錢。因此對於這些人，想出某些方式讓他們去花錢，才是真正的解法。基本上肌肉的使用也可以這樣去想，如果我們的問題，是有些動作感覺「無力」，其實要去分析到底是真的肌肉衰弱(true weakness)、肌纖維不足造成可以產生的力量小，還是其實是人體沒有去把這塊肌肉發揮出來？假若是真正肌肉衰弱，那麼做肌力或增肌訓練，是沒有問題的，因為有對症下藥。但是如果肌肉本身沒有真正肌肉衰弱，一直去做肌力或增肌訓練，那就等於給一個已經有錢但不願花的人更多的錢是一樣的意思，錢越來越多當然沒有不好，錦上添花嘛，但是有對症下藥嗎？沒有。
所以重點來了，第一件事，我們應該要找出哪些肌肉是真的衰弱(沒錢的)，哪一些是沒有被發揮出來的(有錢沒花的)。第二件事，針對不同的問題，給予不同的介入方式。
Ok，讓我們再想深入一點。有句話說，錢可以解決的事都不是困難的事，沒錢的人給他錢，沒有肌纖維的肌肉就做肌力訓練讓他長起來，所以這是個改變「硬體」就可以完成的事情。但是那些不願意花錢的人，我們則是要去改變他的想法、他的意願，這可是跟他的「腦」有關的，相信看過全面啟動的人都很清楚，要改變「想法」是多麽困難的一件事。訓練那些大腦沒有選擇去啟動、或所謂在一整群協同肌中應該使用比例佔較多的肌肉，是個需要改變「軟體」才能完成的事情。而事實的真相是，可以改變「軟體」的，我們叫做動作控制訓練(motor control training)。動作控制訓練，改變的不是肌纖維的數量、改變的不是肌肉的型態，它改變的是肌肉的效能(efficient)，肌肉被徵召(recruitment)的難易度，改變的是在動作中，每塊肌肉在肌群中的最佳作用比例。這絕對不會是僅做肌力訓練可以完成的，而且過去的學者曾使用肌電圖(EMG)發現，如果狂做肌力訓練，不僅無法改善肌肉的徵召，反而更加惡化。可惜這個實驗並沒有真正被研究發表出來，因為實驗方法(method)是對人體有害風險的方式。(這可不是我說的，有上過KC的人都會懂)
Ok，那讓我們從這麼深的地方浮起來一點。所謂真正肌肉衰弱(true weakness)的，是哪些人呀？傳統所謂的肌力測試(對，就是那些年我們學過的MMT)可以測出來嗎？現行的說法是說可以，但這是真的嗎？我們要小心一件事情，MMT對於每一條肌肉有標準測試擺位，通常是把肌肉擺在mid-range中間範圍(反正就介在肌肉拉到最長跟收到最短的中間)，然後做等長收縮(isometric contraction)。所以傳統MMT測的其實是「肌肉/群在中等長度之下做等長收縮表現得好不好」的能力，它並沒有測到向心收縮的能力、沒有測到離心收縮的能力、沒有測到肌肉在離開中等長度之後的收縮能力。甚至這些臨床上方便用的測量方式，其實都只是讓我們去懷疑「肌肉可能衰弱」，因為除非我們去算每一條內含的肌纖維，才會知道肌肉是不是真的true weakness。除非把人解剖了，不然這哪有可能。所以讓我們換個方式想，什麼原因會讓肌肉衰弱肌纖維減少？如果你在外太空，那「缺乏重力」會是一個原因，有研究指出，太空人長期待在外太空(約大於或等於180天)，小腿的比目魚肌及腓腸肌的大小會明顯下降(Fitts et al. 2010)。如果你在地球上，那「不動」會是一個原因。英文有個專有名詞叫做immobilize，意思有固定之意，當一個人躺在床上不動35天，股外側肌橫斷面積有明顯減少現象(Brocca et al., 2012)。這樣的研究還有很多篇，在此不一一贅述，總結起來，躺的要夠久，基本上要大於等於兩週(Bodine, 2013)，學者們可以保證你的肌群一定產生true weakness唷。
Ok，讓我們浮出水面，回想一下，有哪位還可以走進來找我們的病人/客戶符合這種情形？
這樣懂我的意思了嗎？
我再次重申，我不是說肌力訓練不好不需要，而是不要把肌力訓練當作唯一解答。回答我們的客戶之前，停看聽一下，不再反射性地說「覺得沒力就是因為肌力不夠，所以要練肌力。」我們會開始發現世界很美好，可以解決問題的方式還有很多。
至於執行上要怎麼練，還有很多故事可以講，我們就期待下回吧。
TBC

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By Mr.V

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解剖刀劃開的不只是屍體，還有真相──不管你願不願意面對！

首席法醫撥開爭議罪案的聳動疑雲，將真相從冰冷的停屍間，帶到爭論沸騰的法庭上；從歷史的塵封角落，拿到現代科學的顯微鏡下──

大牌音樂製作人為了擺脫槍殺女演員的罪名，斥資百萬美金聘請專家證人團隊，接下委託的鑑識科學家是在出賣靈魂、或是苦尋真相？
掀起種族衝突的槍擊案中，一方是單純平凡的黑人少年、一方是熱心公益的白人義警，在媒體環伺、輿論沸騰之下，證人席上的法醫要如何堅持「有幾分證據說幾分話」？

擁有四十年執業經驗的法醫文森‧迪馬歐，曾參與全美各地眾多社會矚目的刑案審判過程，經手的驗屍工作超過九千件。他的驗屍報告揭露過各式各樣駭人的罪行：醫護人員化身「死亡天使」毒害病患、母親在二十年間陸續殺死至少七名嬰幼兒、男童在鄉間森林裡慘遭閹割虐殺……。這些案件往往觸發大眾的不安全感、甚或挑起族群仇恨，引來多方揣測，有時也不幸製造了無辜的代罪羔羊。如何在理解每個案件的政治與社會意義的同時，堅定秉持對科學證據的嚴謹標準，成為他不曾間斷的挑戰。

梵谷自殺的故事眾所皆知，但現代鑑識科學專家為何提出質疑？
甘迺迪遇刺案的頭號嫌犯，是真有其人還是陰謀捏造的假身分？

除了當代的刑事案件以外，迪馬歐也將鑑識科學知識貢獻於歷史上懸疑事件的研究調查。例如，坊間一般認為梵谷死於自殺，但迪馬歐從鑑識科學的角度提出疑點：從槍傷面積以及火藥痕跡來看，梵谷不可能死於自殺──那麼開槍的會是誰呢？
另一充滿爭議的案例，則是美國總統甘迺迪刺殺案的嫌犯李‧哈維‧奧斯華的開棺驗屍。美國始終盛傳各種陰謀論，有人懷疑奧斯華的墓中空無一物，有人認為他背後另有掌權人士指使、甚至可能是蘇聯間諜。迪馬歐受託重新鑒定奧斯華的身分，然而，埋在地下二十年的棺木中，有什麼決定性的證據能夠抵抗歲月的腐蝕？

本書中的案例多半是迪馬歐親自進行驗屍或以證人、顧問身分參與，描寫第一線的鑒定與參審工作，呈現死亡事件所帶給他沉重卻也精采的人生體驗，以及他從業多年後深刻的感觸：法醫能夠透過科學檢驗理解死者的遭遇，卻無法理解案件關係人的內心；鑑識科學可以揭示事實，但事實未必能符合死者家屬或社會大眾的期待。透過迪馬歐與死亡相伴的職業生涯，讀者能夠窺見鑑識科學從業人員面對這些重大案件時的心境與思維。