最近聽到李宏鎰教授過動症之執行功能評估與訓練，
滿場瘋話，深入淺出的研習，實在太值得了。
一直以為無關ASD，沒想到除了共病的問題以外，
從執行功能可以以解釋好多事情。



筆記:

1. 李宏鎰教授，號稱台灣最懂ADHD的教授。
(號稱與最懂ADHD高淑芬醫師齊名)

2. ADHD病理上是額葉活動量不足。
不過同樣額葉困難的有失智、ASD...都有明顯的額葉困難。

3. ADHD額葉發展較慢，2x歲才趨於成熟(一般人約20歲前)。
(董老師要求我們陪孩子到25歲是有道理的。)

4. 額葉困難包含，額葉和相鄰腦區(紋狀體、小腦...)，
所以經常伴隨著感統、時間感覺、平衡、張力....的問題。
每個孩子缺陷的路徑不同，狀況也差異非常大。

5. ADHD也是個別差異極大的病症，僅次於ASD。

6. 多巴胺只服務幾個關鍵路徑。
額葉困難的路徑很多 -> 用藥差異。

7. 有ADHD的人吃藥以後，前額葉會活化。
而正常人吃藥以後，反而原本正常該活化的反而下降。
(多巴胺不是對每個人都有用的聰明藥!!!)

8. 國外甚至有些研究是用孩子對藥物的反應，
當作衡量孩子是否有過動的標準。
(意思是說，當孩子對於藥物反應良好，有可能就有這樣的特質)

9. 只靠用藥不可能解決所有問題。
完全不用藥只靠行為運練，非常困難。
最好的辦法仍是用藥穩定孩子和協助專心，讓行為治療有效果。

10. 親子間良好的依附關係有助於多巴胺的路徑發展。

11. 杏仁核過於活動 -> 抑制機制不好、豐富創造力
相對: 多數ASD杏仁核發展很弱
(不過不好解釋衝動型ASD)

12. Barkley認為執行功能(EF)是ADHD關鍵。
(甚至希望把ADHD改成持行功能缺乏)
不過自閉症和智能不足絕大多數都有執行功能缺乏的情況。
過動、衝動、專注力仍然是ADHD主要特徵。

13. ADHD 執行功能(EF)困難，十歲達到高峰依年齡遞減。
的確長大會緩解。
(但有些狀況仍終身有困難，例如專注力)

14. 兒童執行功能量表 林欣樺
四個項度 工作記憶、計畫能力、抑制能力、情緒調節

切截點:總分26分以上、(四個)單分項超過七分以上。

15. 腦部迴路與執行功能缺陷
額葉-紋狀體: 反應抑制、工作記憶、組織能力、計畫能力 what/cold
額葉-小腦: 運動協調、時間、行為時序 how (就是他!!!!!!!!!)
前額葉-邊緣系統: 情緒控制、動機缺乏、過動/衝動、挫折容忍 why/hot

16. Barkley 1997/2012 執行功能:
行為抑制
工作記憶
情感自我調節/動機
內在語言
計畫解決
自我覺察/自我監督

17. 執行功能擴展
前執行功能
手段-自我引導
方法-自立
戰術-互惠
戰略-合作

18. 手段-自我引導層級
抑制/自制; 自我引導的感覺動作(非口語工作意義); 口語工作記憶;
自我引導評價/情緒/動機；自我安排。

19. 戰術-互惠層級
心智理論、成本效益考量、與不合作的人少來往

20. 執行功能受損
語言私密化發展延遲:過度談話、行動反思少、遵循複雜指令困難。
情感調節受損:衝動、情緒化。難客觀，納入別人觀點。不容易自我撫平情緒。
重構困難: 口與不流暢

21. 治療
藉由"外化"訊息:物理表徵，視覺化提示 (結構化教學)
外化動機: 人工獎勵 (ABA)
用藥物暫時改善: 輔助CBT (認知行為治療)

22. 衝動控制(提示): 停看聽想動/停想選做/(低年級)停想。

23. 軍事化訓練 : 當兵對於ADHD執行功能的改善非常大
每一項都明確教、動靜安排、長期、規律。

24. 執行功能訓練: 指導計畫 <檔案>

25. 執行技巧
反應抑制、工作記憶、情緒控制、持久專注、任務展開、
規劃與優次排定、組織、時間管理、堅持達標、靈活變通、後設認知。
原理: 依靠外在提示、直接教相關技巧(別期待自己摸索)、
系統的指導(規劃日程、時間表、清單)

26. 三大元素
支持: 信任正向、自發主動、清晰指導
結構: 回顧、檢討、展望、計畫。長期。外在提示(停/忍)。
回饋: 聆聽、有效提問。適切獎勵、讚賞(我知道你已經很努力)。

27. 問好問題，避免封閉式及為什麼。
發生什麼事?
你現在感覺如何?
你想怎麼做?
那你覺得有哪些方法?
會有什麼後果?
你決定怎麼做了嗎?
你希望我做什麼?
下次我們該怎麼做?

28. 克服障礙四大原則
調整環境: 支持、避免干擾
每天固定練習，長期練習
系統性練習計畫組織
自我指導的訓練: 停想選做

29. 情緒管理: CBT+後設認知
原則: 示範 -> 帶著口語自我指導 -> 個案口語自我指導
-> 個案 輕聲自我指導 -> 內在自我指導
步驟:
老師說老師做 ->
老師說老師做，學生仿說學生仿做 ->
老師只說不做，學生仿說學生做 ->
老師不說不做，學生一邊說一邊做 ->
老師不說不做，學生不說只做
(ABA:提示後獨力)


30. 自我內言發展
別人外在語言->自己外在語言->自己內在語言->先思後行

31. 注意看專心聽(cold EF)活動
無言以對: 只用肢體，表演動物
全心全意傳球: 聽故事聽到關鍵字站起來
百寶袋: 20樣物品，記得十樣過關
乘法賓果:
討論: 遇到什麼困難? 提示卡如何幫助? 有沒有其他方法來幫助?


32. 情緒控制(hot EF)活動
礙手礙腳: (一分鐘，曲棍球)紙捲推紙球
激起情緒和事件->活動討論
對方身體反應?
對方有什麼情緒?
自己身體如何變化?
自己有什麼行為?
情緒時，想過做什麼?

33. 正念
放鬆呼吸(四拍吐八拍)、正念周圍環境(活在當下)、
身體掃描....

34. How功能訓練，外在提示
避免衝動(停)
按時間完成工作(工作日程表)
逐項檢查
集中注意力(計時器)
有條理的組織資料(文件夾)
<隨時鼓勵>

35. 嚴重議題
低自尊、對立反抗(ODD)、焦慮
ODD問題優先處理
給彈性，給選擇。
建立醫病關係 -> 應用行為分析(ABA) -> 正向行為支持

36. 情緒處理: 當下冷處理，事後熱處理
避免二次誤會!!

37. 班級管理
找機會上課派工作，劃一條線擦黑板、跑腿。
給定活動範圍，兩個座位。
需要不斷提醒，視覺化正向題示。



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心得:

ADHD和ASD核心障在差很多，我之前卻經常判斷錯誤。
因為，多數ASD也有執行功能困難，我卻硬要歸類到ASD的困難。
其實如果多一個執行功能的解釋，才會更清晰。


額葉-小腦: 運動協調、時間、行為時序 how (就是他!!!!!!!!!)
可以解釋吃藥以後運動變好的情況

手段-自我引導 :自我引導評價/情緒/動機 (太在意別人評價)

戰術-互惠層級 心智理論 (雖然不如ASD困難，仍有缺陷)

執行功能困難，十歲達到高峰依年齡遞減。三年級是最大的門檻!!!

ADHD語言私密化發展延遲，無法轉換內在語言
-> 閱讀很難不唸出聲音

自閉兒如果在開放問題有困難，可以用封閉問題或選擇題。

衝動控制，解決問題: 先道歉，再解釋。

人本主義的包容可以緩解ADHD的憂鬱和ODD，但是很難在執行功能上有進步。
軍事化訓練對於執行功能的幫助是最大而且最適合的。




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