好文齊分享 - CPR/AED FAQ

呢篇係一短救護同業寫的解說
就住社會同網絡上常見的疑問去解答
如果有其他問題想問可以留言
我下星期考完試寫一篇詳細的FAQ 🙂

#全民急救
#任何人

**更新** << 直線抽擊大眾對 “CPR” 和 “AED 使用” 的誤解 >>
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近日 “任何仁” 於香港的急救界引起了很大爭論，相信看倌不感陌生。看著留言，發現大眾仍對 CPR （心肺復甦法）和 AED （自動體外去顫器）的使用有很大誤解。我現借此日誌作闢謠，希望各位能把內容分享開去！
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開始前，大家要先明白以下概念：
當人的心臟停頓和呼吸停止，他經已是臨床死亡（Clinically Dead）。CPR 的心外壓和人工呼吸只是勉強的維持這 “ 死者” 身體的氧份供應，為他爭取時間接受進階治療。根據統計，每延誤 CPR 1 分鐘，能重啟心臟的機會便下降 10-12%．．．
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以上所說解釋了院前心臟停頓（Pre-Hospital Cardiac Arrest）的低生存率，這些患者打從一開始已經死了。也許是電影劇和電影的過份渲染，讓大眾誤以為接受 CPR 的患者仍生存，“震一震” 或 “咳一咳” 便會甦醒過來。
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如何能殺死一個已經死掉的人？沒可能！
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假設進行 CPR 的施救者未能正確進行 CPR，只要並非刻意便沒有刑事 （Criminal）責任。疏忽（Negligence）是民事訴訟的範圍，控告的一方至少要證明以下兩個情況：

i) 施救者的錯誤行為（Wrong Act）造成控方所述的損傷或惡果；
ii) 施救者的錯誤行為違反一般大眾對他的常理期望。
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現實沒有 “Walking Dead”，死掉的人無法被再次殺掉。進行 CPR 的施救者又如何 “錯誤地運用 CPR” 去傷害死者？況且患者於 CPR 前已經心臟停頓，心臟停頓無法由錯誤的 CPR 引起。根據美國心臟協會和多個國際組織，CPR 和 AED 是沒有接受訓練的市民也該進行的急救程序 ，進行 CPR 和使用 AED 的施救者當然沒有違反大眾的合理期望。如上述兩點也無法確立，又如何有法律責任？
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世事如棋局局新．．．假設施行 CPR 的 "任何人" 真的被追討民事索償而且成案，這類案件一定需要專家證人。但，誰是專家？
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於 1992 年，包含美國心臟協會（AHA）在內的多個國際頂尖機構成立了 ILCOR（International Liason Committee On Resuscitation），讓全球專家一起制定復甦和搶救指引。很多醫科書內的治療，甚至是現時香港醫院跟隨的搶救指引，也是 ILCOR 產物。
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ILCOR 建議 Layperson（外行人，也是我們說的 “任何人”）也應該對懷疑心臟停頓（Suspected Cardiac Arrest）的患者進行 CPR。
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根據 ILCOR，“任何人”的定義為：
i) 沒有接受任何急救訓練的人（Untrained）；
ii) 只接受過心外壓（Hands only CPR）訓練的人非醫護人員；
iii) 接受過心肺復甦訓練（包括人工呼吸）訓練的非醫護人員。
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我真的想不到任何比 ILCOR 更有份量的專家。如果全球最指標性的專家們也未能安撫懼怕被起訴的不安，那便別去協助他人了。話說回來，活於一個所有人也不願協助他人的社會，其實也是危險便是了。其實地球真的很危險，移居火星是唯一出路！
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另外，我又發現部份急救証書持有人竟然是推廣全民 CPR 的阻力。論點普遍如下：

i) 如果任何人也能使用 AED 和進行心外壓，為何要有急救課程和証書？
ii) 如牽涉急救相關的訴訟，持有急救証書較有保障。
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針對首論點．．．也許某些人花了太多精神時間去完成急救課程，把急救神化。我以相同的句語結構說：
如果任何人也能使用手機 / 相機和拍照，為何要有攝影課程和証書？
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答案顯然易見！上文經已說過 CPR 和 AED 無需專業訓練，但有相關經驗和知識卻能把效果發揮更好。如果有日我於街上心臟停頓，我希望有不懂急救的旁人立刻替我進行 CPR，也不願呆10分鐘才接受專業的救護員為我進行 CPR！這 CPR誤會使我的生存機會降低至接近 0%．．．
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第二個論點，我的答案會讓部份人失望。持有急救証書不代表任何保障！我沒聽說過香港或澳洲有急救相關的現實案例，只能用曲線例子比喻：
會計師從事核數工作，但一次疏忽卻讓客人損失大量金錢，客人以民事訴訟追討賠償．．．大家覺得這會計師曾就讀的大學會給予任何幫助嗎？
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解決了最大的責任問題，我轉為解釋臨床考慮。很多曾接受過 CPR 訓練的人質疑 “任何人” 會錯誤進行心外壓，結果得不償失！雖然質疑的人普遍只是以幻想情況作論證，但我卻要以理論和實例回覆！
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首先要說的便是 CPR 可能引起的副作用：「CPR 會引起肋骨折？」
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相信有不少看倌也聽說過．．．除了一般 KOL 解說的：
i) 心臟停頓下，肋骨折已不重要；
ii) 心外壓引起的肋骨節，不會有「插穿內臟」的情況，
我還想說個人經歷．．．
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現實進行心外壓時總會感到 “o卡 o卡聲”，但並不一定因為骨折。當我仍於醫院心臟加護科（CCU - Coronary Care Unit）工作時，看過很多的肋骨 X 光片，發現其實 CPR 引起肋骨折的個案約只有 1/3。胸骨（Sternum）和肋骨（Rib）之間由軟骨（Cartilage）連接，這些軟骨能隨著年紀發生鈣化（Calcification）。心外壓移動著這些鈣化的接口軟骨，引起不順暢的 “o卡 o卡聲”。但話說回來，肋骨折是 CPR 意料之內的潛在副作用，又怎能被說是醫療疏忽？
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看過以上的所有內容，大概也能猜到以下：
心外壓按壓位置不準確不是 “問題”！
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錯誤的位置會降低心外壓的功效，也增加造成骨折的機會。但如果患者已無心跳，患者已經沒有惡化更差的可能。 Any CPR is better than no CPR！這也是為何美國心臟協會提倡任何人也能進行 CPR 和使用 AED，也是為何外國會於電話中教授救助人替患者進行 CPR 的依據。
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於澳洲維多利亞，救護控制室會為致電救護車的市民提供急救指引。如報案人的形容疑似心臟停頓個案，職員會於電話中指示求助人立刻施行 CPR。作為澳洲救護員的我過往處理過多個仍有心跳但卻被進行 CPR 的病人。
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最常見的便是因為濫酒 / 藥而引致人事不醒，其次便是不同原因的昏厥情況。這堆患者大部份又會因心外壓帶來的痛楚而作出反應，施救者亦很快會停止進行心外壓。人體不是紙紮的，骨骼可抵禦一定的外力。綜合我從事院前救護和醫院急症室的經驗，大部份接受過 CPR 的非心臟停頓患者也不會因而受傷或出現心律不整。
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如這些患者並非因內科問題而人事不醒，普遍也能於 6 - 8 小時的觀察後出院。當然我也遇過因心外壓而肋骨折的長者，但這些骨折只需保守治療（無需手術，讓骨折自然癒合），讓他們人事不醒的內科情況才是留院的原因。
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因為重要所以要說三次：
這些個案中，沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償！
這些個案中，沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償！
這些個案中，沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償！
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話說回來，專業的醫護人員也會偶爾於仍有心跳的患者進行心外壓（如：全面哽塞的昏迷患者、心跳過慢的兒科病人．．．）。我不是在建議大家於仍有反應的患者身上進行心外壓，只想強調現實不如幻想。
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回到理論層面，ILCOR 建議 “任何人” 為懷疑心臟停頓的患者進行心外壓。這些患者同時有兩個徵狀：
i) 突然人事不醒（Suddenly unconscious/unresponsive）；
ii) 不正常呼吸、沒有呼吸（Abnormal/Agonal Breathing, Apneic）。
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可以留意 ILCOR 的指引已沒有要求“任何人”檢查患者脈搏，這也是為何部份最新的急救課程已不再救授學員檢查患者脈搏才進行 CPR。其實當患者深層昏迷和沒有呼吸，那僅餘的心跳也不會維持多久。此外，研究也發現很多人（包括醫護人員）會因懷疑患者仍有心跳而延誤 CPR，所以美國心臟協會已於多年前指出一般急救無需檢查脈搏才施行 CPR。始終心臟每停頓 1 分鐘，生存機會便減少 10-12%。時間，便是一切！
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當 ILCOR 也建議急救過程無需先檢查脈搏才進行 CPR，換句話說，向有心跳但沒完全反應的患者進行 CPR 便不是疏忽了！
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對於 CPR 的解說暫告一段落，我想談談 AED 的使用。也許香港的急救機構為 AED 設計了專門的課程和證書，又或是電視電影中把心臟電擊神化了．．． AED 於市民眼中猶如 Rocket Science，否則康文處也不會有多部 AED 作裝飾用途。
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AED 本為沒有急救知識的市民而設，有語音功能去指示每一步驟。如果使用者有弱聽，它也有閃燈、國片和文字指示如何使用。某些 AED 更會教導施救者進行 CPR，指示心外壓的速率等等。現實使用上比iPad 或 iPhone 更容易，所以煩請別跟我說使用 AED 前要有證書等的說話。
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那麼，該何時使用 AED？簡單說，如患者需要 CPR 便應接駁 AED！
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AED 的電腦會分析患者心律（心臟的電流狀況），如有需要便建議電擊。電擊原理如電腦的 “Restart 鍵”，把心臟雜亂的電流停下來，希望心臟能自動重啟。使用 PC 的看倌一定會有以下經驗， Restart 後也未必一定能進入 Windows，可能依然發生同樣錯誤．．．AED 也可能這樣，需要多次電擊才能救活病人，或是最後無功而回．．．
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聽過很多人也擔心 AED 會錯誤電擊有心跳的患者。首先這是 AED 電腦的決定，不會是人為錯誤。使用者只要確認患者沒有呼吸和反應才接駁 AED，便沒有甚麼責任問題。話說回來，這跟 施行 CPR 的要求沒有分別。其實，AED 會進行電擊的心律只有 VF（Ventricular Fibrillation）和 VT （Ventricular Tachycardia）兩種。前者指心臟處於震顫狀態而沒有輸出，患者一定昏迷不醒。後者有點複雜，但患者昏迷便暗示心臟輸出已無法讓腦部和身體運作，進行電擊也是合理。當然，如患者清醒便別啟用 AED了。
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以上略談了大眾對 CPR 和 AED 使用的常見的誤解，希望能為部份市民釋疑。如有其他問題，歡迎留言發問交流。
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其實及早 CPR + AED 使用能大幅增加心臟停頓患者的生存率。以下為澳洲維多利亞救護服務（Ambulance Victoria）的 2014 - 2015的數據：
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由一般途人替患者進行 CPR 和首次 AED電擊，患者的生存率分別高達 69%（Survival to Hospital）和 49%（Survival to Hospital Discharge）。
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但如果等救護車到場才由救護員進行 CPR 和首次 AED 電擊，患者生存率分別只有 48%（Survival to Hospital） 和 26%（Survival to Hospital Discharge）。
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我一雙手能救活的患者有限，但於大家的協助下便有機會救活無限的患者。Saving lives is a team effort，別讓無知抹殺患者的生存機會！
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其實，文科生習醫的奇幻旅程也寫了一篇很好的 CPR 文章：
https://www.facebook.com/artstudentinmedicine/posts/337309393715130

#全民AED #全民CPR #任何仁 #SavingLivesIsATeamEffort #PAD

*Hoke RS, Heinroth K, Trappe HJ, Werdan K. Is external defibrillation an electric threat for bystanders? Resuscitation. 2009 Apr;80(4):395-401. Epub 2009 Feb 10. Review. PMID: 19211180.

　關於電子書與實體書的差別，我想先釐清幾個觀念後，再來談（我認為的）兩種書籍的發展。
　
1. 載體：
　實體書的載體主要是紙張；電子書可以透過電腦、手機、平板或電子書閱讀器等各種電子顯示器來閱讀，目前市面上的電子書閱讀器（使用電子紙），都只能提供灰階的界面，意謂電子紙還沒辦法顯示彩色。
　無論是網路書店或電子書平台通常都會提供手機app或電腦網頁界面以利讀者購買與閱讀；部分平台也會推出電子書瀏覽器，如mooink、kindle或一直不來臺灣賣閱讀器的kobo。甚至有像遠流推出金庸電子書套裝，連同閱讀器捆包販售。
　
2. 格式：
　實體書排版通常用indesign，數位製版印刷。電子書主要分作epub跟pdf兩種格式，可以隨意調整字級大小、行距、字體的，就是epub格式；只能像是圖片那樣進行頁面縮小放大，版型是固定不動的，就是pdf檔。然後專業粉絲說kindle是用mobi格式（這我真的很不熟對不起QQ）。
　
3. 成本考量：
　實體書有紙張、印刷、運輸等費用是電子書所不需要；電子書則有轉檔費用是實體書所沒有。（需要轉檔是因為現在市面上多半的電子書，都是先有實體書，再有電子書，中間就有排版檔轉epub檔的工作流程。）
　
4. 通路：
　實體書的通路分作實體書店（包含連鎖書店、獨立書店跟所有街頭巷尾可以販售書籍的商店）跟網路書店兩種；電子書販售則是在網路書店（如博客來跟讀冊）及專售電子書的平台（如Readmoo、kobo或亞馬遜）。
　
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　這邊談述的差別，比較是客觀描述的，至於電子書比較環保、實體書要砍樹比較破壞環境之類的，我覺得還有討論的空間，畢竟製造一台機器要花費的自然資源未必比較少。或是油墨味道的迷人、紙張質感與指尖摩挲的快感等可能涉及個人主觀、價值觀的考量，就不列入比較了。
　
　我先坦承我是實體書派的，主因是第1點所述，目前電子紙還沒有發展到可以顯示彩色；用手機或網頁的話雖然可以克服這個問題，但卻相對消耗眼力；另一方面是epub格式對於圖片與文字的伸縮排列並不是那麼「美觀」。但如果是純文字書，我倒覺得用電子紙閱讀其實比較方便，因為眼力衰退如我，連網頁都要放大125%，可以放大字級的epub實在比較友善一點。
　
　最後談一下市場地位。
　
　老實說在書市如此低迷的現在，無論是實體書還是電子書，只要能多賣一本，對出版社來說都是好事。
　
　不過由於台灣人的閱讀習慣跟電子書平台的整合目前都還在發展階段（我認為啦），尤其是「跨平台閱讀」這件事，讀者如果在Ａ平台購書，想在Ｂ平台專賣的載具上閱讀，可能還得費力轉檔；或手上擁有Ａ平台載具，但想買的書卻只有Ｂ平台上架；或是喜歡的書根本沒有推出電子書版本。
　　
　各電子書平台間的整合老實說我目前想不到方法（如果想得到我就不用在這邊當編編了），畢竟這之間可能有複雜的商業考量跟成本計算需要從長計議。
　
　另一方面，出版社製作電子書、上架販售的舉動，目前來說還是充滿「被動性」，如敝社幾乎都是電子書平台有提出需求，我們才會製作某書的電子書。其實歸根究底，就是市場考量，因為市場需求還不足以支撐起每一家出版社、每一本書都投入成本製作電子書。顧客的需求少，製作的書種便不多；反之，製作的書種少，可以滿足的顧客相對也就有限。一來一往之下造成的循環，也就造成目前電子書不普及的原因。
　
　再者，也無須將實體書與電子書放在二元對立的比較當中，似乎電子書的成長必須伴隨著實體書的衰退（或反之，認為實體書的衰退，應該帶來一部分電子書的成長）。對我來說，電子書與實體書應該視為各有長處的載體，電子書讓閱讀變得更加輕便、有彈性（我指得是文字可以放大縮小這點），也讓不喜歡在書本上劃記的我，有可以畫重點的機會；實體書則能善用版型變化、紙張選用、裝幀設計、顏色觸感等電子紙目前無法企及的特點，讓書籍變得更精緻，畢竟科技使得知識的傳遞變得更輕鬆，實體書除了做為知識傳遞的載體以外，也能是一項藝術品才對。
　
　最後的最後，就出版社的立場來說，當然是希望無論實體書或電子書，都能獲得讀者青睞，唯有在銷售成績上獲得回饋，出版社才有財力、心力去投入製作更多種類的書。雖然我們常以出版是文化產業的立場自居，但說穿了出版就是一種商業行為，大家不買書編編就沒飯吃。在自由市場的體制下，出版社怎麼可能靠著熱情抱負就能長長久久，是必須仰賴消費者（讀者）才能繼續存活營運的商業活動啊！
　
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