【原來我們禁不起社區大流行：揭開台灣醫護床人口比】-地區醫院一位護理師要照顧15位病人！
　　
「財團法人國家衛生研究院」群體健康研究所助研究員級主治醫師林煜軒，於2020年4月初就曾公開提醒，台灣應注意經濟合作暨發展組織（OECD）三月底公布的報告。該報告分析OECD會員國醫療體系對新冠肺炎疫情之反應。
　　
報告中特別提到，擁有較高醫師人口比、護理人員人口比的國家，有較好能力可因應大流行。報告也指出，在一些長期醫護人力不足、高佔床率的國家，平常醫療人力和業務都已緊繃，當疫情來臨時醫療需求爆發，能用於因應這種突發需求的能量是比較受限的。
　　
■台灣「醫護比」
根據行政院、衛福部、健保署資料，台灣2018年每千人口的醫師數是2人，護理人員是6人，與OECD國家相比，是屬於醫護雙雙偏低的類別，只比土耳其、墨西哥、智利、波蘭好一點點。
　　
■台灣「佔床率」
台灣2018年醫院一般病床占床率是72%，包括加護、隔離等醫院特殊病床佔床率為66%，與OECD國家相比算是中等密度，但細看健保資料可發現，區域及以上醫院就有超過10間佔床率超過80%到90%以上。
　　
台灣全日平均護病比也很高，醫院每個護理人員要照顧7到10個病人，地區醫院護病比甚至高達15，而且這是所有班別平均的結果，在病人較多或人力較不足的科別，單班護病比很可能更高。(資料來源：【註1】)
　　
■台灣「高離職率後的血淚」
台灣每年的護理畢業生約1.5萬，取得執照進入職場的約7千人，但是在離職率上卻居高不下。「護理師的抗議就是離職」台灣基層護理產業工會理事梁秀眉這麼說，儘管她知道離職不能解決問題，但是對於護理師們而言，這是已經用了二十年的唯一方法。
　　
而高離職率的背後是因為惡劣的工作環境。在國際標準下，護病比的最佳比例應處在「1：4」至「1：6」，然而在台灣，衛福部規定的護病比規範，為醫學中心「1：9」、區域醫院「1：12」、地區醫院「1：15」。不過這也僅僅是政府規定的標準，在許多地區，大夜班的護病比甚至高達「1：25」。
　　
「美國研究指出，理想護病比為『1：4』，每多照顧一位病患，多7%的死亡風險」。在不健康的護病比背後，不只無視了病患的健康風險，更是將護理師的身心健康置之不顧，大量的工作要負荷，護理師的日常是手搖杯代替正餐、隨身備著止痛藥。(資料來源：【註2】)
　　
■到了2024年護理缺口更將達到1萬5千人至2萬4千人
國衛院以護理相關人力監測與供需評估指標，推估未來護理人力情況後發現，到了2024年，護理人力需求將增加至17萬，護理缺口更將達到1萬5千人至2萬4千人。
　　
對此衛福部護理及健康照護司表示，將從職場環境改善、增加護理人員考照率、留任率、開創居家護理服務等措施，縮小護理人力缺口。(資料來源：【註3】)
　　
■國家衛生研究院論壇-108年研議議題【台灣護理人力發展之前瞻策略規劃】
根據衛生福利部醫事管理系統資料顯示，截至2017年12月底領有護理人員證書人數計27萬7,321人，執業人數僅16萬3,736人，執業率為59.04%，尚有4成之護理人力未執業；另依現行護理人員法規定，所稱護理人員係指護士、護理師及專科護理師，又護士考試已於2013年取消，未來將無此類別。
　　
另為改善醫院護理人員執業環境及減輕工作負荷，衛生福利部自2015年起透過將護病比納入醫院評鑑正式項目與連動住院保險診療報酬、2016年護病比資訊公開、2017年擴大護病比連動加成級距，由3級(9-11%)變為5級(3-14%)，自2018年12月1日調整為2%-20%；2018年預告醫療機構設置標準第12條之1修正草案，訂定醫院護病比規範，惟現行並無我國護病比與照護結果之相關實證成果。
　　
為提升強化護理專業發展，提升護理人力之有效應用，現行護理制度與人力發展之影響有其檢視分析之必要。針對我國護病比照護品質監測、護理人力系統、護理人力進階制度及業務範疇之可行模式進行研析，各類專業團體溝通及共識，並具體就政策與法規的可行性研議，以提供政策制定參考。(資料來源：國家衛生研究院論壇-108年研議議題【台灣護理人力發展之前瞻策略規劃】：https://bit.ly/3kbFR7A )
　　
　　
【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】：
健康遠見 - 對身體好！ - 「地區醫院一位護理師要照顧15位病人！原來我們禁不起社區大流行」：https://bit.ly/3bXoPak

∎【註2】：
udn.com 聯合新聞網 - 倡議家「對醫護說「辛苦！」後，台灣有給醫護喘息空間嗎？」：https://bit.ly/2E6sOoM

∎【註3】：
蘋果新聞網-2018/05/08「護理師6年後缺2.4萬　衛福部將改善護病比」：https://bit.ly/35B9lYx

➤➤照片
∎ (聯合報)【揭開台灣醫護床人口比 原來我們禁不起社區大流行】：https://bit.ly/33tfgw7
圖說：經濟合作暨發展組織（OECD）三月底公布的報告顯示，擁有較高醫師人口比、護理人員人口比的國家，有較好能力可因應大流行。圖為OECD國家醫護人力人口比，台灣落在左下方的雙低區；擷取自OECD報告。

∎(自由時報「護理人力 6年後恐缺2.4萬人」：https://bit.ly/33raizW )

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#融合代替恐懼康復代替隔離
#期待精神障礙長期照護政策持續改進
文/陳信諭 醫師

近幾年，如台北的小燈泡案、隨機擄童案、高雄兄長殺害精障妹等精神病患或照顧者涉及的社會案件均受到媒體大幅報導，但輿論往往只強調「這些人是不定時炸彈」，甚至炒作「精神病患犯罪能否判死，是否裝病脫罪」等辛辣話題，但對於實際上病患與家屬的負擔，多半冷漠看待。

實際上，長期來看精神障礙者的犯罪風險並不比一般人來得高，反倒是在缺乏適當照顧與資源協助下，健康風險更高，往往讓病人很早失能、家屬燃燒殆盡，造成更多社會成本耗損。不論你從健康人權或社會安全角度切入，都是政策上要優先解決的。

上週五，在衛生局有場精神病患健康權利與長照政策研討會，會中提到許多現存社區照護體系的侷限，非常值得主政者參考。

#精神障礙者對家屬的照護負擔
台灣的醫療與公共衛生水準，屬於世界前列，遠超過國家經濟水準。而台灣精神醫療經過百年發展，醫療水準也屬世界一流。然而，生理-心理-社會層面的全人照護，大家都朗朗上口，但實際資源的投入，卻有很大的落差。

2017年，全國有1,167,450人為身心障礙，其中10.8% （約12.6萬人）為精神障礙，以高雄人口來說，大約1.4萬人為精神障礙者（失能嚴重到一定程度者）。傳統上，家庭是精神障礙者最大的後盾，但在病人出院後資源無法妥善銜接，而屢屢反覆發病下，照顧者往往有體力、情緒、經濟耗竭的問題，最後只想把病人遠遠送離家庭。

儘管台灣未經過「去機構化」階段，至1980年代仍持續利用社會褔利基金擴建治療床及養護床。但「龍發堂」到21世紀仍然繼續存在，顯示現有精神醫療體制仍未滿足病人與家屬的精神醫療需求。 這時，我們不該單純站在「你不負責任」、「遺棄病人禍害社會」的立場指責家屬，而更該思考照護者為何沒有得到足夠支持。

#現有社區照護體系的不足
雖然在身心障礙者權益保障法中規定，各級政府應提供個別化、多元化服務，涵蓋家庭、工作、就學、社會福利、社區資源、照護系統等需求。但針對不同的障礙，服務方式不同則無並未分化。

而在照護體系權責劃分中，也存在曖昧之處，例如不同分級精神病人醫療復健和社福主管單位不同，存在行政協調不一問題。而有些機構如康復之家，雖然屬於「復健機構」，但常有病人長期滯留也沒真的在復健的問題，到底屬於醫療還是社會福利？ 在理論和實務上也會有所落差。

另外，現行雖已有「制度」，但不一定獲得執行。例如精神衛生法修法後雖已納入強制社區治療的制度，但對比強制住院來說，實際執行件數相當低（2017年強制社區審查58件，強制住院818件）。在心理-社會層面，由於資源不足，對於特定疾病有實證療效的許多治療模式無法照搬到台灣實行（如主動性社區治療，ACT）。而精神障礙者長照雖已納入長照2.0體系，但仍面臨照服員短缺（不到滿額一半），經費短缺等問題。

#差異化精神長照策略
在研討會中，台灣精神醫學會前理事長周煌智教授提出台灣精障者長照策略，特別強調精神病人社區長照應有與一般長照的「差異化策略」並應包含：世代互助、家庭共照、社區融合、與職業重建等四個大項。

目前許多慢性精神疾病面臨的是照顧者（父母）和病人的「雙老」現象，當父母老化，不但不能照顧病人，本身還需要長照資源。若能訓練病人在家生活，照顧父母，年輕時雙親照顧精神病人；雙親年老時訓練病人照顧雙親的日常生活，雙親則注意病人的服藥。則可大幅替代照服員的人力需求，將資源直接挹注於病家。這就是世代互助、家庭共照。

而在未來精神照護體系中，落實社區精神病人管理及追蹤關懷，包含到宅定期訪視與評估，提供精神醫療資源，疾病衛教，資源轉介，家屬心理諮詢等服務，住院只做危機處理，延長病人在社區時間。並在社區銜接職業復健，和支持性就業機制，提供較長的收案輔導時間，不要一找到工作就結案。良好的就業支持，研究顯示不但能減少思覺失調症患者負性症狀，還能降低死亡率。這就是社區融合、職業重建。

#精神醫療資源再分配

周教授也提到，隨著藥物療效與社區照護資源改善，越來越多病患留在社區，精神醫療的健保門診費用已經超過住院費用。由於每個住院病人花費大概是門診十倍左右，若省下的錢可以投資自殺防治、家性暴、物質濫用等領域，將能協助處理更多社會困境。但因健保總額制度問題，現有耗費的減少無法轉至新興領域，專業人員吃力不討好，失去鼓勵醫學解決社會問題的制度誘因。

我們認為，面對長期窘迫的人力與經費，以及僵硬的健保制度，除了持續呼籲政府正視問題調整政策。我們也希望透過「#健康科技替代勞動力」（例如）以及「#社會企業替代政府支援」的方式，一方面在現有基礎上進行制度的轉譯研究，另一方面透過法令鬆綁和適當誘因，開闢新興商機，降低長照財政負擔，以達永續經營目標。

研討會舉辦地的衛生局，一旁正是西部最大精神專科醫院：市立凱旋醫院。目前，凱旋醫院附設新康復之家即將完工，興建中樓高8層的長照大樓也將囊括精神長照機能。凱旋醫院體系本身集住院、門診、日間病房、社區復健中心、精神護理之家等機能於一身，同時支援監護處分、多項成癮防治計畫、自殺防治中心等業務。一方面，我們樂見市立醫院成為高雄市民心理健康的專業後盾；但另一方面，我們也看到「社區復健」業務仍呈現高度集中化，雖私立機構日益增加，但品質難以與公有機構比肩。社區對精神病患的排斥仍在，更讓社區復健走不進社區。

心理健康是動態概念，對於慢性精神障礙者，運用優勢能力，正向態度，促進「康復」，而非單純與社會「隔離」，已成為精神醫學界的一般看法，但未必被社會充分了解。 政治人物不該再以「不定時炸彈」、「大數據監控」的社會病理化角度誤解濫用醫學與公共衛生。而該進一步協助盤點各級資源，做好行政協調，引入新想法新技術，增加社區治療人力，避免家庭功能耗竭，實現促進健康，在地老化的目標！