右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

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#肩膀痛 #五十肩 大家因為疫情都辛苦了！相信很多媽媽、阿嬤、WFH上班族肩膀痠痛開始發作了！除了之前教過的肩頸伸展、枕頭擺位，今天要來教大家能緩解肩頸痠痛的居家復健操，很實用喔！有空一起來動一動吧！🔜🔜 #分享給更多需要的人知道　#伸展及枕頭擺位的影片連結附在下方留言中


🎬🎬 這個影片想讓你了解：
🔸做肩部運動前後，該先熱敷還是冰敷？
🔸正確爬牆運動分為正面及側面兩個環節！
🔸毛巾操你真的做對了嗎！有哪些眉角？
🔸升級版的鐘擺運動學起來！


#影片大綱

🔸肩部運動前，應該先熱敷​
▫熱敷可以讓肩部周圍組織血液循環增加。​
▫熱敷通常控制在15-20分鐘。​
▫溫度只要比體表稍微高一些即可。​
​
🔸正面爬牆運動，正確示範請見影片。​
▫正面面對牆面，兩隻手指抵於牆上，手肘打直，手臂與牆壁呈現90度​
▫手指頭沿著牆面爬升，手肘打直，身體也要跟著前進，而不是拱腰前進，一直到手臂有緊緊痠痠的角度，保持呼吸，維持10秒。​
▫手指頭沿著牆面緩降，手肘打直，身體也要跟著後退，回到動作原點時，另一隻手可以協助疼痛的手慢慢放下。這樣的動作重複10次。 ​
​
🔸側面爬牆運動，正確示範請見影片。​
▫側面面對牆面，兩隻手指抵於牆上，手肘打直，手臂與牆壁呈現90度​
▫手指頭沿著牆面爬升，手肘打直，身體也要跟著靠近牆面，而不是做側腰延伸來前進，一直到手臂有緊緊痠痠的角度，保持呼吸，維持10​
秒。​
▫手指頭沿著牆面緩降，手肘打直，身體也要跟著遠離牆面，回到動作原點時，另一隻手可以協助疼痛的手慢慢放下。這樣的動作重複10次。 ​
​
🔸毛巾操，正確示範請見影片。​
▫疼痛側的手抓住毛巾一頭，並超過脊椎中線。​
▫利用不痛側的手慢慢地將毛巾往上拉，此時身體也沒有前傾或後仰的狀況，一直到肩膀有緊緊痠痠的感覺，保持呼吸，維持10秒，然後慢慢放鬆。這樣的動作重複10次。​
​
🔸站姿鐘擺運動​
▫肩膀自然放鬆垂下，利用啞鈴或是裝水寶特瓶的重量，輕輕地前後晃動。來回算一次，可以重複20到30次。​
​
🔸趴姿鐘擺運動​
▫找一張桌子或有椅背的椅子，讓身體前傾輕輕地趴在桌子或椅背上。​
▫肩膀自然放鬆垂下，一樣利用末端重量帶動手臂輕輕地前後晃動。來回算一次，可以重複20到30次。​
​
🔸肩部運動後，應該做冰敷​
▫冰敷可以讓肩部周圍組織發炎反應降低。​
▫冰敷通常控制在10-15分鐘。​
▫冰敷溫度只要讓皮膚覺得涼涼的就好。


指導：謝劭玟 物理治療師 Festiva Hsieh
主講： 王培樺。謝劭玟
內容腳本 ：謝劭玟。王培樺
後製剪輯： 黃詠荃。謝劭玟


#腦神經科 #50肩 #肩部運動 #肩膀痛
#爬牆運動 #毛巾操 #鐘擺運動 #肩膀熱敷 #肩膀冰敷
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#關於鄭淳予醫師
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#國際頭痛年會講者-偏頭痛與腦心血管功能異常
#國際腦心血管疾病年會講者-腦靜脈逆流與循環功能分析

#現任
- 陽明大學腦科學研究所 博士
- Cheng's Neurological Clinic 主治醫師
- 台北榮總神經醫學中心 神經內科 兼任主治醫師
- 獲 2014 年國際神經血管疾病學會 年輕研究者獎
- 台灣神經科專科醫師
- 台灣神經重症加護專科醫師
- VidaOrange生活報橘 專欄作家
- ETNEWS健康雲 專欄作家
- 風傳媒 專欄作家

#經歷
台北榮總神經醫學中心 神經內科 主治醫師
振興醫療財團法人振興醫院 神經內科 中風中心 執行長


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#手腳腫脹的救星 入冬天氣轉冷了，你也常常在早上覺得雙手僵硬、腫脹嗎？還是在忙碌的一天後 #雙腳水腫？末梢循環欠佳帶來的麻木腫脹，其實可以透過簡單的 #末端加壓運動 來緩解喔！今天就跟著物理治療謝老師，帶來簡單又實用的小運動，降低四肢腫脹所帶來的不適吧！🤜🏻🤛🏼🔜🔜 #分享給更多需要的人知道
　
　
🎬🎬 這個影片想讓你了解：
🔸什麼樣的人容易有手腳腫脹的問題？
🔸可以增加末端循環的方式！
🔸利用枕頭增加下肢循環的擺位技巧！
　
　
#影片大綱
　
🔸什麼樣的人容易有末端肢體循環不佳的狀況？
▫手部患有關節炎、扳機指，或是手部經常過度使用的人
▫經常久站、久坐的人
▫做過膝關節、髖關節置換手術的人
　
🔸增加末端循環的方式
▫溫熱敷：我們可以準備一個溫熱敷包，在我們末端循環比較不好的手或腳上，溫敷10到15分鐘。也可以準備一盆溫熱水，將我們的手或腳泡進溫熱水裡面，也是一樣持續10到15分鐘就可以了。基本上溫熱敷的溫度只要比我們的體溫高一點點就可以了，千萬要小心燙傷的問題！
　
▫手部抓握幫浦運動（Grasp Pump）：將我們的手稍微用力握緊，然後停住5秒鐘，接著再把手部全部打開，也是停住5秒鐘，這樣的動作重複20次，就可以有效解決我們手部末端肢體腫脹的問題。
　
▫踝部勾放幫浦運動（Ankle Pump）：將我們的腳底板往身體的方向用力往上勾，然後停住5秒鐘，接著再將腳板慢慢地往下踩，也是停住5秒鐘，這樣的動作重複20次，就可以有效解決我們腳掌末端肢體容易腫脹的問題。
　
🔸利用枕頭增加下肢循環的擺位技巧：如果你也是一個需要久站、久坐的人，而且也常常伴隨腳腫脹問題的發生，我們在晚上睡覺的時候拿一個枕頭，將我們的小腿墊高且將膝蓋保持在微彎放鬆的狀態，枕頭高度只要稍微比心臟高度高一點點就可以了，這樣也可以有效地解決我們下肢水腫的問題喔！
　
　
指導：謝劭玟 物理治療師 Festiva Hsieh
主講 ： 王培樺。謝劭玟
內容腳本 ：謝劭玟。王培樺
後製剪輯： 黃詠荃。謝劭玟
　

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#現任
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- 台灣神經重症加護專科醫師
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#經歷
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完成婦科癌手術後，身體上的疤痕和傷口附近的軟組織有機會纖維化，造成疤痕黏連，影響血液和淋巴流動。如有需要接受放射治療，疤痕黏連和軟組織纖維化的情況便有機會加劇，於這些部位進行按摩會對情況有所改善。

淋巴水腫按摩是改善淋巴水腫治療的重要部分之一，而治療淋巴水腫的按摩方法與一般人手按摩方法不同。針對淋巴水腫的按摩是一種淺層的按摩手法，利用手同皮膚之間的接觸，用輕柔力道促使皮膚淺層囤積於患肢的淋巴液，導引向附近有功能的淋巴系統區域，同埋將淋巴液經靜脈系統帶回心臟，令多餘水分經由腎臟、泌尿系統排出體外，以達到減輕淋巴水腫的效果。

如果有心臟衰竭、皮膚有傷口，或者急性發炎、血管栓塞的情況，就請勿進行淋巴水腫按摩。而若有癌症轉移、不明原因的痛楚、腎病等，進行前宜先徵詢醫護人員的意見。片段中會示範下肢淋巴按摩的手法，還會介紹當中要注意的地方。癌症基金會為乳癌及婦科癌患者設有淋巴水腫評估服務及護理課程，還有其他一系列全面的關護支援服務協助癌症患者走過抗癌路，有需要人士歡迎致電3656 0800了解更多。

資料提供：香港癌症基金會
諮詢熱線：3656 0800
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