《巧克藥師教妳 燃燒提升2.0》
【脂肪燃燒】
妳知道累積在體內的脂肪是如何開始分解的嗎？簡單來說，這會牽涉一種生化程序，透過轉換脂肪細胞中佔據空間的分子而獲得能量。一旦妳開始提高活動量，並且降低卡路里的攝取，整個生化程序就開始了。
當妳攝取的卡路里量低於燃燒所消耗的量，人體便會產生脂...
《巧克藥師教妳 燃燒提升2.0》
【脂肪燃燒】
妳知道累積在體內的脂肪是如何開始分解的嗎？簡單來說，這會牽涉一種生化程序，透過轉換脂肪細胞中佔據空間的分子而獲得能量。一旦妳開始提高活動量，並且降低卡路里的攝取，整個生化程序就開始了。
當妳攝取的卡路里量低於燃燒所消耗的量，人體便會產生脂肪動用激素（fat-mobilising hormone）來因應能量的缺乏；脂肪動用激素會示意重要的酵素開始分解脂肪，並將脂肪儲備起來，以提供人體所需的能量。
脂肪燃燒是脂肪氧化分解成二氧化碳和能量的過程，精確測量方式主要是氣體分析法，分析出呼吸交換率（Respiratory Exchange Ratio, RER），也就是每分鐘二氧化碳（CO2）呼出量，除以氧氣（O2）吸入量，用於分辨釋放能量所需的能源物質。
*呼吸交換率：利用人吸入氧氣與吐出二氧化碳，藉由測量和計算這兩種氣體的濃度變化，可以正確推算出運動中所消耗的脂肪、蛋白質與碳水化合物的比例。
【左旋肉鹼】
肉鹼是好幾種化合物的集合名詞，包含L-肉鹼、醯基肉鹼，以及丙醯-L-肉鹼。肉鹼天然存在於肉、魚、禽肉，還有乳製品裡，但少量存在於植物食物。
左旋肉鹼 (L-carnitine)是一種生物運輸物質，它在肝臟中合成，並在腎臟中合成其前體，左旋肉鹼負責攜帶脂肪酸到細胞的能量產生中心-粒腺體，如果體內左旋肉鹼不足，會使得脂肪酸無法燃燒成為能量，只好轉為體脂肪，造成內臟脂肪囤積、血脂升高、肥胖，並且其代謝物會累積在粒腺體中而產生毒性，引發疲勞、肌肉無力等，所以左旋肉鹼是現代人不可缺的營養素，因而也另稱為「脂肪燃燒器」。
*肝病、腎病患者要謹慎服用左旋肉鹼，因為它會促進脂肪的代謝，可能會加大腎臟和肝臟的負擔。
【共軛亞麻油酸】
共軛亞麻油酸 (Conjugated Linolenic Acid，CLA)，是亞麻油酸的同分異構物，是一種必需脂肪酸，可抑制脂蛋白脂解酶（lipoprotein lipase，LPL）的活性，減少內生性脂肪的合成。
具有許多健康益處，包括增加瘦肉及減少體脂肪囤積。研究顯示，共軛亞麻油酸具有改變人體脂肪與肌肉組織比例的功用，可用於體重控制。
【苦橙】
苦橙(Citrus aurantium)果實含有豐富的synephrine和其他生物鹼，這些成分可能發揮α－腎上腺素促效劑，有些研究支持苦橙能增加能量的消耗與脂質分解，並有稍微抑制食慾的作用。
【瓜拿納籽】
瓜拿納（Guarana）果實含有大量的咖啡因，是一種興奮刺激物質，可增加精神和肌肉強度的抵抗力、忍耐力，並減少運動和物理的疲倦。功能性物質包含了豐富的咖啡因、可可鹼、茶鹼等。
咖啡因會增加能量消耗與脂質氧化作用，因此會增加每日的能量消耗和降低食慾，維持血液中穩定的血糖水平中，以避免肥胖。
茶鹼和可可鹼有保護支氣管、抗炎和免疫調節作用；同時減緩老化過程，並抑制膽固醇在動脈的沉澱，使身體有更好的血液流動。
【南美洲瑪黛茶】
瑪黛茶（Paraguay tea），一種傳統的南美洲草本茶，蘊含綠原酸、芸香甙、單寧酸、微量元素錳及生物鹼等成份，而當中的咖啡因含量，約為 65mg 至 130mg 左右，比一般咖啡為少。
含綠原酸(Chlorogenic acids)成份，亦稱咖啡鞣酸。綠原酸是一種對人體非常有益的成份，能夠防止脂肪堆積，並且有護肝的功能，減少肥胖的機率。也有緩和細胞發炎的功能，肥胖常常是因為身體長期發炎造成的，所以抑制身體發炎，也可以預防肥胖。
【非洲芒果種子】
非洲芒果（African mango，學名Irvingia gabonensis）是一種原生於西非與中非的樹種。從體外試驗發現非洲芒果的種仁萃取物有抑制脂肪形成的作用，因此被認為對減重有幫助。
市面上有一支專利萃取的非洲芒果原料，研究發現它具有降低瘦體素的作用。什麼是瘦體素呢？它是一種和體重及體脂有正向關係的荷爾蒙，也就是說體內瘦體素濃度越高，體重與體脂肪就可能會比較多。此外，研究也發現該非洲芒果萃取物也能降低總膽固醇與LDL的濃度。
*患有腎病的人，建議避免食用含有非洲芒果的產品。
血液氣體分析 在 Facebook 的最佳解答
COVID-19 的兒科急診日記
今天國內新增334例本土個案，另外校正回歸256例。
今天再新增6例死亡，累計29例死亡。
大部分的死亡病人，很多都是中高齡，而且都還是有慢性疾病。
今天重要的新聞：
1.中央流行疫情指揮中心評估雙北需要跨區支援，未來可能持續增加重症，因此請各大醫院依照規模準備10到20個加護病房，提供治療相關患者。
2.雙北快篩陽性高達9成左右確診，但雙北以外縣市快篩，偽陽性普遍。
這兩天大家都在談論「隱形缺氧」。
我來稍作補充說明
「隱形缺氧」
“Silent hypoxia" is terrible ‼️
那甚麼是隱形缺氧？
定義: 病人的血氧飽和度水平低於預期的飽和度（病人的血氧飽和度是〜50–80％，而預期的血氧飽和度為95％或更高），但是該病人沒有任何呼吸困難。
這種“隱形缺氧”的出現，真的令醫師們感到擔憂！
Why ?
原因在於這種缺氧最初不會引起呼吸短促，但可能會在患者內部造成快速損害。
這類病患的臨床表現:
患者通常會在就醫前2到7天出現一些症狀，如突然胸悶或無法深呼吸，幾天後，呼吸非常急促，幾乎是正常呼吸速率的三倍。
病患的嘴唇和手指也有點發青。
直到醫師檢查了血氧濃度，才真正明白病患的病情有多嚴重。
根據美國醫生們2020年實戰經驗分享，一些到急診室就診的COVID-19患者血氧飽和度已下降到70至80%之間，有些病人甚至低於50%，他們卻仍能正常行動。
「那如何早期檢測隱形缺氧」
我們若是能早期檢測隱形缺氧，是可以有助於決定何時開始氧氣治療或是判斷用侵入性或非侵入性的給氧方法。
有3種方法可以找出隱形缺氧的存在。
1. 脈搏式血氧儀(Pulse oximeter): 用來監測病人的血氧飽和度(SpO 2)（圖）
在醫療人員的指導下可以使用的。
透過脈搏式血氧儀不斷監測SpO 2是檢測隱形缺氧的一個很好的選擇。
正常的SpO 2應維持在94%以上。
但我們是要確保使用的脈搏式血氧儀具有較高的準確率，尤其是在患者SpO 2低於90％的情況下。
2.動脈血液氣體分析(Arterial blood gas analysis) (ABG analysis)
這需要在醫療單位使用。
動脈血液氣體分析是從動脈中採集血液樣本以檢查血液中不同氣體濃度的過程。
ABG和SpO 2可能是早期檢測COVID-19患者隱形缺氧的有效的方法。
3.6分鐘步行測試（six-minute walk test）(6MWT)
在醫療人員的指導下可以使用的。
你我都可用！
自己在步行6分鐘後測量SpO 2
這個方法，如果病人有脈搏式血氧儀(Pulse oximeter)，是可以請無症狀或輕症病人在家自我檢測。
患者以正常的速度步行六分鐘，以監控其生理反應。
已被證明的是，在執行6MWT後，COVID-19的患者更容易患上運動性缺氧無自覺症狀。
因爲這類COVID-19患者會出現運動引起的缺氧而沒有呼吸困難。
與對照組相比，COVID-19患者的SpO 2水平顯著降低。
一般來說，在步行6分鐘內，SpO 2低於90％應該定義是異常的。
此外，SpO 2下降超過4％的患者也可能被認為是嚴重病例。
但這還是要病人能夠正確使用儀器。
最後，我們絕對不要低估「隱形缺氧」
“Silent hypoxia" is terrible‼️
血液氣體分析 在 剛剛好醫師-兒童內分泌 Dr. 黃世綱 Facebook 的最佳解答
【孩子不會表達喜怒哀樂，必有大事】
在 來講兒科急診的543-吳昌騰醫師 看到一篇文章，內容是吳醫師講述他近日在急診診斷一名第1型糖尿病孩子的經驗，讓我想起過去的一段往事。
那時，我是兒科住院醫師，剛進入兒科領域第二年，正在兒科急診接受主治醫生的指導，由於醫院位於市區，診所林立，白天來急診的病人並不多。
某個如常的平日白班，接近中午，一位爸爸帶著他三歲孩子來，說孩子好幾天沒大號了，想治療孩子的便秘。
「便祕為什麼要來急診呢？」
一問之下，才發現孩子便秘已經兩個禮拜了，孩子的父母甚至還遠赴外地尋求知名腸胃專家的意見，但便秘依然不見起色。
我看了一眼孩子。
孩子安穩的睡在父親的懷裡，對於一個三歲的孩子來說，玩累了就睡，是很常見的事情，眼前這副畫面，看多了，也就習慣了。
等等......
「他從早上到現在，有沒有醒來過？」我問。
「有啊，但是醒來一下又繼續睡了。」
「所以起床之後有沒有玩？有沒有哭？有沒有吵著要什麼東西不要什麼東西？要抱抱？要看巧虎或Dora？」
「都沒有耶。」
「早上到現在也都沒有吃東西？」
「沒有，這幾天一直都這樣，很愛睡......」
我倒抽了一口氣。
「護理師阿姨，再幫我 Check 一次 Vital signs，備 IV，準備上針，抽 CBC、生化、驗一下指尖血糖，快！還有......再幫我備 Gas管，抽 Gas！」
我們很快幫孩子打上了點滴。
其實，我當下不知道為什麼要抽 Gas （血液氣體分析，可得知血中氧氣、二氧化碳濃度、酸鹼值等狀況），只依稀記得前輩曾分享過：「覺得病人怪怪的，抽個 Gas 就對了！」
「黃醫師，血糖機 show high！」護理師說。
沒隔多久，護理師桌上的電話響起。
「黃醫師，檢驗科報危值，孩子的血糖 600 mg/dL，Gas 很酸，報告已經發了。」
血糖高加上酸中毒，糖尿病酮酸血症！
「點滴先換成 N/S，run 20 mＬ/kg，然後，再請檢驗科驗一下 Ketone 吧，我來聯絡加護病房。」我說。
忙亂了一陣，我才有時間跟爸爸好好解釋。
孩子可能是第1型糖尿病患者剛發病，以酮酸血症來表現，需要住進加護病房。
爸爸第一時間無法接受，我在急診也只能初步解釋，剩下的，就要靠病房的內分泌專家了。
※
「精神、活動力」與「食慾」，是評估一個孩子病況最重要的指標。
但是，這個詞彙真的相當籠統，父母感覺的「精神、活動力」與「食慾」，和醫生會感到擔心的「精神、活動力」與「食慾」其實並不完全一樣。兩者之間仍有些落差。
當然，兒科醫生也有更客觀的評估方式：小兒評估三角（Pediatric assessment triangle），透過孩子的表現（Appearance），呼吸功（Work of breath），和膚色（Circulation），來判斷孩子是否正陷入危機。
其中Appearance，包含了肌肉張力、與人的互動、能否被安撫、眼神、以及哭聲。
「但是，這些細節，父母哪記得住啊⋯⋯」
後來，我想到一個更實用的判斷的方法：
「只要孩子會表達喜、怒、哀、樂，或各種慾望，大多沒有嚴重的問題。」
或許這也就是為什麼我看見孩子大哭、生氣、吵鬧，反而會覺得安心的原因吧。
要抱抱、生氣氣、哇哇大哭、要看巧虎、看到醫生會害怕，都是「活動力」還不錯的表現。
反之，一個孩子沒有情緒，沒有慾望，任人擺佈，那就真的要小心了，這個時候不要拖，盡快找到醫生評估才好。
每次帶醫學生巡診，我一定會跟他們分享。記下這句話，一輩子受用無窮。
「只要孩子會表達喜、怒、哀、樂，或各種慾望，大多沒有嚴重的問題。」
※
我還記得那一天，身為新任主治醫師的我，準備接手前輩交給我的門診病人，一一整理病歷，想好好了解，每一個孩子的故事。
我在電腦上，叫出你的病歷，找到你發病的那一天。
「當時，是誰幫你診斷的呢？」
我點開你來急診時的第一筆醫囑。
螢幕上顯示的是，我的名字。
我腦海裡浮現出你癱軟在爸爸懷裡樣子。
我看到了我當時寫的每一筆記錄，我開的每一條醫囑。
想起多年前的意外，第1型糖尿病讓你們全家猝不及防。
震驚、恐懼、無法接受。
後來，從門診的記錄發現，你回診的頻率漸漸拉長，從一個月一次，到穩定的三個月一次。
面對、理解、與之共處。
當一個兒科醫師，有時候我也很不能理解，
為什麼老天爺要讓孩子生這種病，
有時候，也不知道老天爺到底做了什麼安排，
也不知道，你會不會有印象，我就是當年在急診的那個住院醫生？
或許是緣分吧，在急診的那天，你遇到了我，我遇到了你，
多年以後，你又遇到了我，這次，是在我的門診
看著你活蹦亂跳的樣子，我想
無論如何，我會繼續照顧你，
今後，也會陪著你
好好長大。
#剛好說故事
血液氣體分析 在 貝醫師的急診無間道 Facebook 的最佳貼文
今天替一位90歲的阿嬤插管
家人一大早發現阿嬤昏迷叫不醒
昏迷指數三分
呼吸費力
一被救護車推進急診的急救室
護理師打針時一動都不動
血糖正常、血壓正常、 體溫微燒
通常這時候大多數的人
包括我自己
第一時間一定會想
90歲了
要不要放棄急救
要不要讓病人緩和安寧
不要讓病人痛苦
在很短的時間內
從陪同的孫子問診
到昨天午餐以前病人雖然年紀很大但是還是可以自己走路、自己吃飯的阿嬤
到晚餐人變得講話很慢、吃晚餐需要外勞餵食
沒有明顯哪一側肢體無力
雖然左眼疑似開過刀 瞳孔對光反應大致對稱
很快聽到肺部有溼鑼音
床邊超音波無明顯肋膜積水、心包膜積水、腹水
血液氣體分析很顯然是急性二氧化碳滯積
血液酸鹼值已經酸化
看起來腎臟還沒有來得及平衡
很快地和比爸媽先趕到、表示可以做決定的病人孫女討論
考量到病人雖年紀大但是過去無太嚴重的慢性疾病
也告知插管後續可能面臨氣切的狀況
很快地家屬同意插管
插管後做電腦斷層
所幸不是腦幹出血或中風
肺部看起來兩側有些肺水腫
插管後一個小時用呼吸器把二氧化碳洗下來
咬著管子的90歲阿嬤已經可以聽我用台語請她舉左手、舉右手
問阿嬤是非題 用點頭、搖頭回答我問題了
放棄急救DNR
是指對「終末不可逆的疾病」狀況
不做侵入性積極但無法改變預後的治療
「終末不可逆的疾病」
最常見的例子是癌症末期
這次急救起來但是腫瘤還在
被延長的生命期間
病人若是沒有好的生活品質 就必須考慮是否要急救
相反地
如果侵入性的治療
可以讓病人延長有一定生活品質的生命
還是可以考慮施行的