急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

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從貴鬆鬆的清華桂到普通的肉桂皮，都來自同一種植物，我們今天要來講的就是「肉桂」，肉桂是一種讓人又愛又恨的香料,肉桂的味道反應很兩極，不是熱愛就是非常討厭，肉桂除了能夠幫甜點增添香氣顏色外，肉桂也能用於料理去腥提味，百搭香料之一。

0:00 肉桂開始
1:08 肉桂的使用型態
1:22 肉桂貴什麼
2:06 肉桂是什麼
2:34 肉桂的應用
3:15 肉桂的保存
3:56 肉桂的產地
4:04 我適合吃肉桂嗎?

Hi大家好
我是Rex
陪你一起了解香料的大小事
歡迎回到
香料QA 第34集

常常在星巴克看到肉桂粉
好像講到肉桂 就會跟咖啡有關
但其實肉桂也是一種中藥材喔
像是五香粉啦 十三香啦 萬用滷包啦
裡面都會放肉桂去提香

現在生產肉桂國家有很多
包括印度、印尼、巴西、斯里蘭卡、越南等等

還記得之前有人問我
肉桂長出來就是一根捲捲的嗎
也太可愛了吧
肉桂其實是肉桂樹的樹皮
弄下來 捲一捲 再烘乾
就變成你們現在看到的肉桂棒啦
通常越接近樹幹中心的樹皮做成的肉桂

如果用在甜點 就有像是蘋果派啦 肉桂捲啦
聽說很多甜點食譜會指定用肉桂糖
其實不用特地去買 就用砂糖混肉桂粉就可以了
那像料理的話 最常拿來搭配雞肉或是羊肉
例如南洋風味的咖哩 就是拿肉桂來當基底
飲料的話 冬天會比較多
咖啡就不用說了
國外很喜歡拿肉桂來配紅酒或是果汁
像是去年冬天我們很熱賣的熱紅酒包
業配一下 我們是整枝肉桂不是肉桂碎喔！

蝦皮常有人在問
肉桂用量不大的話
要怎麼保存
還記得我們保存香料的口訣嗎?
就是 (暗陰涼)

可以把肉桂放在密封的玻璃罐
放在室內比較乾燥的櫃子裡面

還有阿
肉桂棒維持香氣的時間
會比磨成粉還要長
所以記得要用的時候再磨唷

根據研究指出
不是我說的喔
從醫療用途來看
肉桂可以促進血液循環
屬於比較”烈”的東西
建議火氣大 孕婦不要吃阿
真的超想吃
還是先問一下醫生比較好喔

#肉桂 #肉桂棒 #肉桂角

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後續還會有更多相關香料的影片唷😆

久坐辦公室的上班族，若加上坐姿、站姿不良，導致血液循環不好，就很容易水腫。Kimiko老師這次在 VOGUE健身房 要分享的不是如何減肥、瘦身，而是帶大家一起2分鐘小角度運動啟動深層肌關肋骨動作，雕塑上半身改善姿勢不良消水腫！

就姿勢來說，造成水腫原因有3：
1.肌肉彈性不夠
2.肌肉力量不夠
3.活動量不足，所以身體沒有彈性。

解決水腫方法：
1.規律運動，讓肌肉有一定的程度鍛鍊
2.保持肌肉柔軟度，身體不能太緊繃
3.姿勢要正確


獨家初階關肋骨分解動作
Step1：首先準備一條小毛巾 雙腳併攏輕輕把小毛巾夾在膝蓋內緣 慢慢微微地蹲下來
Tips：只要蹲下來，都要記得這個口訣 : 夾屁股，縮肚子

Step2：肩膀放鬆 輕輕地讓兩隻手手心朝前 垂在身體的兩側 肩膀放鬆 肩胛骨帶動手臂轉8拍
Tips：先把肩胛骨鬆開， 才能關肋骨

Step3 ：想像你像一隻可愛的大鳥一樣 展開你的翅膀（雙手）
Tips 1：注意做動作的時候，手肘不可以外開 要保持手肘內收的位置
Tips 2：跟著節奏， 越慢越有控制力 越有效
Tips 3：雙手展開時，記得打直

Step4：可以把一隻手放在你的腹部下方 另一隻手保持手心朝前的位置去感受你的肋骨開與關
Tips1：在做動作時大家留意一下側面，你在鬆你的肩胛骨的同時，你的手臂的動作一定要注意，手肘都不可以彎曲，要確實地打開，回來到身體的兩側。

Tips2：單手托住下腹時，也要注意關肋骨。不可以變成背包客姿勢，這是錯誤的喔！也不能變成唐老鴨的位置，一定要讓身體保持在置中，所以再次提醒自己：夾屁股，縮肚子。
Tips3：全程夾好屁股，縮好肚子，眼睛直視正前方，肋骨開and關時，你都要想像你的背後有一個人推著你，所以背就不會往後去，全程都要夾著屁股，縮好肚子喔！
Tips4：記得發出聲音，跟著老師數拍子也ok，才不會忘記呼吸。
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有時候睡到一半突然發現手腳麻？身邊長輩抱怨腳麻，擔心是不是中風？到底中風有什麼症狀，何時需趕緊就醫呢？就讓宜婷和雅惠告訴你中風有什麼四字訣吧！#手腳麻 #中風 🔜🔜 分享給更多需要的人知道
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🎬🎬這個影片想讓你了解：
🔸手腳麻可能的原因？！
🔸#腦中風 最常出現的症狀？
🔸什麼樣的症狀發生需要趕緊就醫！
🔸辨識中風簡易的四字口訣？
🔸懷疑中風當下需要紀錄的事情！
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#00:59 手腳麻是不是中風
•手腳麻最常見的原因 : 周邊神經壓迫或周邊血液循環不良
•中風是中樞神經受傷 : 出血型及梗塞型中風
#01:24 中風會出現的症狀
•運動感覺區: 單側手腳無力、臉部不對稱
•視覺區: 視力模糊或複視
•言語區: 說話大舌頭或創造新語言、答非所問
•影響意識: 不清楚人時地或反應變慢
#02:27 辨識中風簡易四字口訣: 臨微不亂
•臨: 臨時手腳軟
•微: 微笑也困難
•不: 講話不清楚
•亂: 別亂快就醫
#03:03 腦中風會造成神經性缺損或腦缺氧，而造成暫時性或永久性腦損傷，及早就醫可以大大增加復原機會。
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後製剪輯：汪俐彣。謝劭玟。賴通䇇
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#關於鄭淳予醫師
主治專長的項目有 : 頭痛 | 疼痛、暈眩、失眠、腦中風、肩腰背痠痛、神經痛、手足麻木無力、失眠、巴金森氏症、失智症、記憶力退化。

#國際頭痛年會講者-偏頭痛與腦心血管功能異常
#國際腦心血管疾病年會講者-腦靜脈逆流與循環功能分析

#現任
- 陽明大學腦科學研究所 博士
- Cheng's Neurological Clinic 主治醫師
- 台北榮總神經醫學中心 神經內科 兼任主治醫師
- 獲 2014 年國際神經血管疾病學會 年輕研究者獎
- 台灣神經科專科醫師
- 台灣神經重症加護專科醫師
- VidaOrange生活報橘 專欄作家
- ETNEWS健康雲 專欄作家
- 風傳媒 專欄作家

#經歷
台北榮總神經醫學中心 神經內科 主治醫師
振興醫療財團法人振興醫院 神經內科 中風中心 執行長


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