不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲，或許會對以下內容有興趣。

最近上了幾個COVID management的課，臨床上遇到不少COVID個案，跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況

***以下內容只作參考、分享和討論用途，實際臨床治療請根據個別醫院的指引）***

【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW，其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數，但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。

NSW經歷兩個月封城後，並未能成功把Delta壓下來，現時每日400+個案，累積個案已8000+，ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床，政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。

為什麼封城好像沒用？很多專家有不同解說，可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。

【臨床上我們學會了什麼？】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾，值得注意的是Delta除了傳播率更高外，似乎造成重症的機會比起original/alpha更高，特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors，到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗，所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大，相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。

感染後一般的disease course是怎樣？
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe（大多需要住院治療）、5%是重症（Critical，或需要ICU）。Incubation period大部分3-5日就開始病發，delta似乎更短，但可長至14-21日不等。

具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病（1/2型）、長期腎病、吸煙等等。

病發後通常day 5-8開始惡化，9-12日就開始peak，常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。

肺部如大家都相當了解，常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern，但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見，所以並不能只靠CXR去判斷，CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話，imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲，基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。

心臟的話如任何病毒性感染，都有myocarditis的風險，同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話，T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。

血栓風險其實不低，如任何嚴重炎症性疾病或感染，COVID的PE風險視乎人種和Studies，都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis，但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多，亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin，但somehow日常都會照幫亞洲病人打，到底是否合適，就值得商榷。不過因為COVID，現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD）就發現似乎對outcome沒有重大影響，更可能增加出血風險。

亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer，但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer，如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA，但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房，下個照CT的病人便要等一輪，到底驗還是不驗，仍然是臨床上不簡單的選擇。

【目前治療的選擇】

目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone，類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality，特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用，亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone

Remdesivir早期被譽為神藥，NEJM研究發現對輕症並無重大作用，但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處，特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助，可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素，而是應對那可惡的ARDS

Tocilizumab (IL-6 inhibitor），以往用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial，有些研究顯示有用，有些顯示無重大分別，但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor），跟Tocilizumab一樣，原是用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm，在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies，不過美國外的地方基本上都未引入，相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。

最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法，人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒，大多只能靠免疫系統，用藥物抑制病毒生成速度，讓免疫系統和抗體清除病毒。

於COVID治療中最常見的便是氧氣，如mild to moderate的一般只要nasal cannula支，大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援，而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉，所以一般除非到最後階段都避免插喉，而當病人惡化到必須插喉時，Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果，可能已經miss the boat？這需要更多數據和研究

另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。

今日暫時講到呢到，最近澳洲大爆發，作為前線醫生都遇到不少COVID病人，如果大家有興趣，下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。

神水效應

文：薯伯伯

在西藏到處都有聖水，拉薩最有名氣的聖水，大概是雄巴拉曲，「拉曲」在藏文即神水之意。有次我們咖啡館的員工小妹央金患上感冒，持續數天，一直沒好，結果我們一起去雄巴拉曲朝聖，第二天她的感冒居然就痊癒。

我問：「你的感冒怎麼一下子就好了？」

她理所當然地答：「因為昨天我喝了神水嘛！」

不過感冒這回事嘛，大多情況下最多維持數日，就算有沒有喝下神水，也應該會自然康復，未必跟神奇力量有關。不過聖水所引起的心理效果，類似安慰劑效應，也非完全沒有根據。很多疾病，尤其痛症，往往跟心理有些關係。以我自己的實戰經驗為例，頭痛之時，服用紅色的布洛芬（ibuprofen），感覺上會較淡黃色或白色的布洛芬有功效，估計也是心理使然。

說起安慰劑效應，記得有次我在拉薩的咖啡館裡，一名香港遊客不停說自己有高原反應，頭痛得受不了。我拿出血氧儀（oximeter）給眾人測試，把這個小儀器夾在手指上，透過紅內線與紅外線來測試並計算血液中的含氧度。現場遊客的血氧讀數，有些人是 70%，有些人是 80%，至於剛才不停說自己有高原反應的人，卻居然是全團人裡最高，讀數大於 90%！其他人都驚訝不而，有人開玩笑問他是不是假裝頭痛，受試者又測了幾次，好像不敢相信數據，然後說：「不知道是不是心理作用，我現在一點頭痛都沒有。」

以前在拉薩很流行一種像枕頭袋那樣的氧氣袋，現在大多改為壓縮氧氣瓶。以下這個故事，是一名西藏導遊告訴我他在帶團時的經驗。有次他接了美國大媽的團隊，外國遊客怕自己有反應，跟旅行社聯絡時特別要求在車上配氧氣袋。導遊去到機場才想起忘了充氧，情急之下，便直接用口吹賬。美國大媽一上車，不停說自己的高反非常嚴重，然後呢，她就瘋狂地吸起導遊親自吹賬的氧氣袋。吸了一會，美國大媽用手掃著胸口，說：「我感覺好多了！」導遊朋友跟我說：「我當時嚇得都笑不出來，沒想到她居然說舒服多了！」（我得強調一下，這個並非我安排的團隊。）

吸入假冒氧氣，到底是否真的能夠舒緩高原反應，抑或純屬心理效果？有一位來自意大利的神經科學家 Benedetti 就在瑞士阿爾卑斯山裡做過類似實驗，叫受試者在不知情的情況下吸入真氧或假氧，看看他們的反應。結論是吸入假氧的人，照樣能舒解疲勞。如果在吸入假氧前，曾經吸入真氧，還可以引起大腦的一系列反應，例如舒緩頭痛症狀，減慢心跳率，降低前列腺素分泌等。

聽起來很神奇，但這項研究還指出一個關鍵點，就是吸入假氧時，身體的血含氧量並沒有因此而提升，純粹是感覺好了而已。安慰劑效應，大多只是醫好可見的症狀，例如痛楚、疲倦等，但不能把缺失的東西像變魔術那樣變出來，例如缺氧者不能靠想像而讓自己充氧，截肢者不管念力有多強也無法長出新的手腳，一型糖尿病患者也不能靠安慰劑效應變出胰島素。

說回高原反應的安慰劑效應，除了假氧外，還有另一類似事例，就是「全程配有醫生」，也許對某些團友來說，這種醫生也算是安慰劑吧。記得很多年前，香港一間大型旅行社集團的一個旅行團，在網上被人批評「草菅人命」。一問之下，原來部份團友患上高原反應，團隊成員指責旅行社沒有安排隨團醫生，害得他們全程極不舒服。

不過話說回來，在西藏的旅遊團，確實大多不會配備醫護人員，我說不出百分比，估計也不可能有這方面的統計數字，反正有配醫護的旅遊團，都是比較奇葩，大多只是噱頭而已。

如果沒有隨團醫護就叫草菅人命，那麼全西藏或世界各地海拔較高的旅行社，也肯定是在「草菅人命」。旅客覺得旅行社沒有為他們聘請隨團醫護，害得他們高原反應惡化，估計就是「負面的安慰劑效應」。

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照片：這名小孩與家人一起前往雄巴拉曲朝拜。

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延伸閱讀：

有關 Benedetti 做的真假氧氣實驗：〈High-altitude headache: the effects of real vs sham oxygen administration〉 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26164587

另外可看《Cure: A Journey Into the Science of Mind Over Body》第一章，作者：Jo Marchant。

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多謝閱讀此文！

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[#Pazu寫作人] 紙上談兵

文：薯伯伯

我在西藏的咖啡館，有時會遇到客人說自己有高原反應，問我應如何處理。我會叫他們注意喝水、休息及呼吸等。不過我之後總要加上一句：「我其實只是紙上談兵，沒有個人實戰經驗，因為我從來沒有高原反應 。」每次說完此話，對方總以為我開玩笑。

在這裡也姑且說一下自己在高原適應的故事。

我第一次入西藏，是從青海格爾木坐臥鋪公車進來。當時因為一些不如意的轉折，被迫在 2800 公尺的地方呆了 10 多小時。記得那晚等得身心疲累，但發覺到達拉薩後，完全沒有高原反應，不知是否跟那 10 多小時呆等的時間有關。

第二次進藏，是從泰國騎車上來，全程花了六個月。又越過高山又越過谷，從海拔 100 騎到 5000，最終來到 3650 公尺的拉薩，同樣沒有 高原反應。後來我聽其他單車友的分享，其實大多都沒事。當然，間中還是會聽到有些騎乘者說自己高反如何厲害，一問之下，通常都是偷偷坐了順風車。

在拉薩開了咖啡館後，每年都會進出西藏，返回香港。經常有朋友問我，每次回到高原，會否有任何不適反應？我每次回到拉薩，都會注重生活節奏，放慢腳步，不吃太飽，儘量早睡，感覺跟養生差不多，至今還沒有試過高山病。

說到高山病，除了生理原因，其實也有心理因素。我在咖啡館裡有個光電血氧計（oximeter），有時會拿出來給咖啡館的客人測一下血含氧量。遇到香港團隊，當中一人說自己不舒服，有較嚴重的高原反應；怎料一測，血含氧量超過 90%，是全團人裡最高的。他一看到讀數，忽然說：「不知是不是心理作用，我覺得一下子好了，好像沒有高原反應一樣⋯⋯」

其實他可能是因為心理作用，所以才誤以為自己有高原反應呢。

我剛從香港坐飛機經成都回到拉薩，測試自己身體狀況，心跳 78，血含氧量 98%，在海拔 3650 公尺之地，如此讀數算是非常好。翌日起床後，我還是按平日習慣，做 7 分鐘運動，洗了個冷水澡。

這樣說好像是炫耀自己身體，但像我這樣一個男人，還是很適合西藏留低。唔係有心扮勁，但對於高原反應，只能紙上談兵。

人是不會因為癌症而死的~

錯看癌細胞：癌細胞並不是異性會無止境的增生，反而它們很脆弱，在實驗室中，若不小心翼翼照顧癌細胞，他們是很容易死亡的。

具體而言，體內環境含氧量不足，營養不足，體溫偏低，結締組織弱化，發炎等，都有利癌細胞增生。

癌症也許可以算是身體給我們的一張警告的黃牌，嚴厲地大聲告訴自己：給我改掉過去的生活方式！

人不會單純因為癌症而死，因為癌細胞不會直接攻擊正常細胞，也不會對身體造成直接的危害。

癌症患者之所以會死，是因為癌細胞增生噢，急遽佔大量養分，導致正常細胞陷入營養不良的狀態，病人才喪命。

如果罹癌還想活的話，以下兩點是存活的關鍵：
1. 不要讓癌細胞增生（改掉酸性體質的生活習慣）
2. 讓正常細胞充分發揮機能，因此要確保體內營養充足，氣血循環順暢。

摘錄自90%的醫生都誤解癌症