進階課程的最後一堂課，
和學員們談到可以增進生活之美的「儀式感」,
並非只是用心的過節、每餐都要擺盤的很美
這種形式上的儀式，
（當然這些也的確能讓生活充滿樂趣）
我結合所閱讀過的文字，以及自己的體會，
歸納出以下四句話來詮釋它：

「用熟悉的習慣，對陌生的際遇微笑，
用熱愛的事物，向風雨的彼端前進，
用認真的態度，讓匆忙的生活淨空，
自由的做你真正喜歡的事，愛你本來的樣子。」

每晚睡前，
不只公共空間要淨空，
思緒也要跟著淨空，
我會備好熟悉的物品，
回想一下今日感覺興奮或滿足的事情，
為自己的明日打氣加油，
然後期待明天的朝陽升起，
我依舊可以做自己喜歡的事，
即便有無法預知的遭遇，
也在心裡做好準備。

儀式感就是一種規律，
認真看待它們，
這些規律會建構出紮實的根基支撐我們。

睡覺時陪伴我們的物品，以及睡前的儀式，
也會帶給我們更安穩、放鬆的睡眠，
舉我的例子而言，
睡前一定要備妥的物品：枕頭、助眠器、眼罩，
然後進行睡前儀式：禱告、擦精油、伸展操。

睡眠習慣可能因人而異，
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儀式感來自於用心的感受生活，
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此蟎非彼蟎

每一次我診斷一個病人蠕型蟎蟲，他們總是很驚訝地回答：「我每個一個禮拜都有換枕頭套呀！」
（或是類似說明自己很乾淨，都會整理房間，家裡環境非常整潔的一些話。）

環境整潔與塵蟎有關。但是皮膚的清潔，才是與蠕型蟎蟲有關。

蠕型蟎蟲生長在人類的皮脂線裡面，是人類臉上共生的寄生蟲之一，所以不用害怕。（我們的皮膚上面不是無菌的，還有很多種類的細菌在維持我們皮膚的健康。就跟腸道菌的道理一樣。）問題出現既有的蟲或是細菌的平衡數量被破壞，才會導致臨床症狀。

蠕型蟎蟲症就是其中一個。常常都會被誤認為是敏感性膚質，皮膚乾燥、粗糙，或是酒糟。但我發現好多好多的痘痘病人，或是皮膚油的病人的蟲量都爆表。

如何減少蠕型蟎蟲？
1. 皮膚清潔。早晚使用洗面乳洗臉。由於蠕型蟎蟲會去咬表皮導致表皮乾燥，會有皮膚乾燥的假象。所以病人通常會認為自己是敏感性與乾性膚質，所以認為自己不能用洗面乳洗臉。
2. 不要使用過多的乳霜或是厚重粉底液。乳霜或乳液如果含有油質量過多，粉底液亦是，都是在餵蟲導致越長越多。
3. 去角質。好的磨砂膏、果酸乳液、A酸、A醇都可以。

要多少量才需要治療？
有一些研究指出，要每平方公分五隻以上才有可能致病。

但說真的，我的想法就是研究歸研究，臨床歸臨床。臨床醫師還是最後的判裁者病患是否需要治療。

原因是因為臨床上醫生無法準確的判斷病人是否符合每平方公分有五隻蟎蟲？
如果一位病人臉上症狀符合蠕型蟎蟲症，但檢驗當下鼻子上有十隻，額頭上面只有三隻，臉頰只有一隻，下巴有十五隻，請問醫生要算平均值嗎？那到底是要治療還是不治療？如果當初病人臉頰採檢位置只要往外移個三分就話抓到大把大把的蟲窟，那他的臉上的實驗數值是否還是當初的每平方公分一隻？那臉頰也要算平均值嗎？這問題可以無限延伸，無限循環...

當然如果我們可以請檢驗人員，花一個小時，把每一位檢驗病人的臉都摳一遍（每一平方公分都摳一遍喔！）就可以知道最正確的答案～～～但是不可行！

再來一位病人看診前剛洗過臉，大老遠從外縣市喘呼呼的來看診，抓蟲檢驗結果卻一隻都沒有抓到。這位病人臉紅到不行、癢到不行、鼻翼嘴週也都長了典型的膿皰。但是因為病人自己也會上網查資料，認為沒有抓到就是她臉上沒有蟲，因為連一隻都沒有看到，他的臉上怎麼可能會有蟲，所以她當然不願意使用殺蟲藥。臨床醫生也只是開了一點幾乎搔不到癢處的「酒糟」抗生素給她回去服用。

可是這個病人得到了什麼？什麼都沒有得到！他的症狀臨床醫師高度懷疑為蠕型蟎蟲，但是礙於一個偽陰性不低的檢驗，他可能會延遲治療好久好久好久好久，直到他下一次再遇到一個好心的皮膚科醫生再次幫她驗蟲，並且有成功抓到。

我常常遇到我打雷射的病人，第一次來看我的時候都會在看診前一兩個小時洗臉，所以我常常抓不到蟲。有些病人當然不願意治療。見我第二次通常都是在雷射床上面，我還是看到皮膚又會再唸了一次，但是因為美容師在準備雷射時又幫病人洗了臉，又驗不到了。病人通常都是第三次，我又雞婆murmur：「都三個月，每次我都要叫你擦藥，你都不擦，一定要看到蟲才擦。」

但通常這種話一說出，就一定會抓到大把大把的蟲窟。請問這是不是一種延遲治療？我認為是...

以下是酒糟大師Plewig (我們都要拜讀他寫的教科書）2014年寫的一篇文獻綜述。
Human demodicosis: revisit and a proposed classification
Br J Dermatol. 2014 Jun;170(6):1219-25.

A count of more than 5 mites per cm2 identified from lesions by way of ‘standardized skin surface biopsy’ is currently accepted as abnormal, although this figure is based on very limited studies. Moreover, considering that the method of sampling and quantification varies in most case reports and that control groups are often lacking, it is unclear whether this threshold of mite density can be applied to characterize a diseased state in different age groups and different sexes. It is also unknown whether Demodex mites captured by ‘standardized skin surface biopsy’ from their sequestration in the deep follicular canal are of clinical relevance in the initiation of inflammation.

翻譯:
雖說每一平方公分大於五隻蟲會被認定為是異常，這個數值是取決於非常少的研究，可性度需要更多研究。另外一點就是檢驗方式與定質方式也沒有統一，也沒有對造組。（莊醫師自己加，就是沒有統一的事情還需要更多的研究。如果就拿這個數字來判斷需不需要治療病人會延誤病情。)還有驗蟲所抓到的那些蟲，是否與皮膚所造成的症狀有關需要更多的探討。

看完你是否覺得不要再爭辯要幾隻蟲，把病人治好最重要

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