Atazanavir 與 Esomeprazole 之交互作用探討 (Investigate the Drug-Interaction Between Atazanavir with Esomeprazole)
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故事是這樣開始的... 某天，看見某一床 AIDS 的住院患者處方：
33 y/o 男　54 kg　Scr: 0.39 mg/dL　
Rx:
Atazanavir 150 mg/cap 2# PO QD
Ritonavir 100 mg/cap 1# PO QD
Truvada (emtricitabine/tenofovir) 1# PO QD

當晚患者拉血便，安排胃鏡檢查後發現患者有胃潰瘍，並高度懷疑伴有胃幽門螺旋菌感染 (H. pylori)，翌日，處方改為：
Rx:
Atazanavir 200 mg/cap 2# PO QD
RItonavir 100 mg/cap 1# PO QD
Truvada (emtricitabine/tenofovir) 1# PO QD
Esomeprazole 40 mg/tab 1# PO QN
Amoxicillin 500 mg/cap 2# PO BID
Clarithromycin 500 mg/tab 1# PO BID
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【Atazanavir (Reyataz, ATV) 哩來來來 】

☞ 建議劑量：
　＊對於首次投予抗反轉錄病毒藥物 (combination Anti-Retroviral Therapy, cART) 之 AIDS 患者 (treatment-naïve)：ATV 400 mg PO QD
　＊對於先前曾有接受 cART or PI 治療之 AIDS 患者 (treatment-experienced)：ATV/r - ATV 300 mg PO QD & ritonavir 100 mg PO QD
☞ 對於 PI 類藥物，Cmin 之數值與治療成功率最為相關。
☞ 在 pH > 4 時，ATV 的溶解度與吸收率將大幅下降。

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【不是每個問題都會有答案】

☞ PPI, H2-blockers 與制酸劑會干擾 ATV 的吸收與 AUC / Cmin，並影響臨床療效。
☞ 對於 treatment-experienced pt，建議不要將 ATV/r 併用 PPI。
☞ 對於 treatment-naïve pt，不建議將 ATV/r 與 PPI 併用；如仍要併用，則建議選擇 omeprazole 20 mg 及其相對強度之 PPI，且錯開服藥時間至少 12 小時。
☞ 就現有研究，使用 ATV 患者如欲併用 PPI，至少請加上 ritonavir boosted，請勿單用 ATV。
☞ 當 ATV/r 與 PPI 併用時，將 ATV 提高至 400 mg 有助於協助補足 AUC / Cmin 藥物動力學參數， 但目前沒有直接證據指出此舉是否存在臨床效益。
☞ FOR ESOMEPRAZOLE ━ 目前，並沒有針對 ATV or ATV/r 與 esomeprazole 併用與交互作用之研究；關於此點，學會也沒有提出相關建議。

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【個人觀點】

☞ Esomeprazole 40 mg 為所有 PPI 中最強者，故它與 ATV 交互作用的嚴重程度，與 micromedex 交互作用列表中所引用的研究 (omeprazole 20 mg or 40 mg) 是不能相提並論的，推估影響只會更大，不會變小，而其對 ATV 造成吸收影響的程度，只怕即使錯開服用 12 小時也不一定能避免掉。

☞ 對於 HIV 患者，服藥順從性是相當重要的療效與藥物選擇指標，因為一次胃潰瘍而要重新調整患者現有已經吃習慣的 cART... 我想我對此沒有定論。

☞ 若以後面對正在使用 ATV, indinavir (台灣幾乎已經不用了), rilpivirine (Edurant) or raltegravir (Isentress) 這類易受胃酸 pH 值影響吸收之 ART 藥物的患者，且因胃腸道出血而必須使用 PPI 時，若急性期而言，如無更改 cART 的考量時，我是可以接受比較強效的 esomeprazole 併用，而當狀況穩定後，我會建議改換成比較弱效的 PPI，並錯開服藥時間 12 小時，以確保 cART 的療效，避免病毒產生抗藥性。

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不是每個問題都有答案的...

但是這個 case 讓我學到了很多~

【報告用大圖：最簡單的抗生素藥效動力學在這裡】

還在搞不清楚哪種抗生素是＂濃度依賴型 (concentration dependent)＂哪種是＂時間依賴型 (time dependent)＂嗎？

快來看這張圖↓↓↓

有幾個藥物動力學的指標您一定要知道：

(1) Cmax (最高血漿濃度) / MIC (最低抑菌濃度)

當這個比值越高時，殺菌力越好的抗生素，包括：aminoglycosides類抗生素 (例如gentamicin)、metronidazole、daptomycin、fluoroquinolones類抗生素 (例如ciprofloxacin)

(2) T > MIC (代表高於最低抑菌濃度以上的時間)

當這個時間越長，殺菌力越好的抗生素，包括：beta-lactams類抗生素 (例如piperacillin)、carbaoenems類抗生素 (例如imipenem)、linezolid、clarithromycin、clindamycin

(3) AUC (曲線下面積，代表暴露程度) / MIC

當這個比值越高時，殺菌力越好的抗生素，包括：fluoroquinolones類抗生素、vancomycin

附註：高手高手高高手一看就知道，fluoroquinolones類抗生素出現在兩個地方，近來的研究結果顯示，AUC/MIC (AUIC) 是這類抗生素比較好的藥物動力學指標，提供參考

一定會被問到，趕快存在手機裡面當小抄喔！

資料來源：Textbook of Critical Care, 6e