給蔡英文的醫療政策建議

沒想到還在為健保「節流」趕不上虧損而恐慌

且沒有聽到具體的做法，這樣光喊「#分級醫療 (level of care)」是絕對不夠的，這樣不行。

台灣分級醫療真正的困難，是垂直轉診的順暢性

往上轉診容易
但是基層醫療沒有壯大到能夠同等順暢的接受 #往下轉診

下轉要轉得非常用力
因為為了病人安全，還要無效率人工填寫大量表單
另一面真的棘手的是來自病人對原醫學中心的期待
因此社區醫療體系是萎縮而且有限的

#我建議有三

[1.] 擴大開放 #通訊醫療法案

分級醫療要配合 #壯大基層，那就要更加開放通訊醫療法案

台灣醫療技術和照顧人的細心、耐心是足夠的，但是問題在於像軍閥割據一樣在封閉系統運作，在醫院裡，這樣管理很有效率，但是出了醫院，平台工具就很不成熟。

目前通訊醫療法案收案大多數是住院後、機構居家收案，或是境外病人，#這開放程度是不夠的的

這也是往往信心不足，現在台灣剛發展起的遠距平台，實質上是諮詢為主。

真正有意義的健康科技政策，醫療行為要更大膽進入第一線遠端平台科技，包含心理師對於身心科病人門診，並且有效讓社區醫療群能夠獨立藉由遠端平台完成所有醫療行為

讓不曾住院、輕症、身心症、亞健康人、未住院的多重慢性病追蹤需求的民眾也都能享受這些服務，這就會是導正台灣醫療生態的有效跨領域協助，也鼓舞更多產學合作，也才是壯大基層。

[2.] 強化 #個管師 與 #居家護理師人力 補助

在病人量大，又要有效建立流動轉診與回歸基層

先進歐洲國家如比利時都能有強大與獨立的社區與居家照顧體系，何以台灣做不到?

病人轉診過程，真正的靈魂關鍵人物，其實是個管師
個管師會負責追蹤病人現況，與統計品質給該區域的負責醫師做評估與遠端介入。

病人信任居家醫療的關鍵，也是第一線的居家護理師，正常的居家護理系統，護理師會有獨立的聯絡部門提供病人家庭諮詢

但是這麼強大的追蹤與諮詢、家訪照護，各家醫院行情 #個管師薪資只有每月3萬，#居家護理師薪資只有5萬，個管師還只是計畫補助，不是保證年年可以約聘，居家護理師還會面臨業績壓力隨時被裁撤，這樣怎麼可能做得起來?

[3.] 推行 #整合門診 與整合諮詢

台灣醫學高度次專科化是優勢，在高齡社會卻也是負擔。

我在居家照護都常常看到臥床老人，家屬還是想辦法一週要出去三、四次，完成所有的處方藥拿取，這是很不智的。

明明這些多重門診，是可以簡化為同一個醫師追蹤即可。

事實上，若老人病情沒有明顯變化，專科醫師的知識就足以整合這些照顧老人的門診追蹤與用藥調整需求。

所以台灣要回歸整合、基礎的全人照護，這就是我從事 #整合醫療科(#Hospitalist) 在做的，不同場域的專家提供同一個病人的整合性照護，也減少病人用藥的複雜性與提升病人用藥的連續性。

不只是整合醫療科醫師，其實整合性門診，整合性諮詢都是在綜合部門服務的醫師、專科護理師、藥師、治療師做為團隊可以提供的。

最後

#調降健保平均眷口數， #醫師納入勞基法等政策 等等政策，本來就是該做的。因為上述政策而喊健保虧損，其實是模糊了健保本身該改革的焦點。

健保不是單單的費用入出守恆定律
中間運作的效率、聰明性才是這一代要改革的目標

台灣的醫師真的很忙，除了臨床服務，教學，研究，跑法院（！），還要隨時擔心政府是不是又想訂一些立意良善，結果卻適得其反的政策（等訂出來，實行了再罵就來不及了！所以還要一直去關心草案進度orz）

大家能做的不多。

但是我們，所有會受影響的中西牙自費醫美等，醫師護理師放射師檢驗師藥師物治師營養師等等基層醫事人員的朋友們，至少還可以動動手指，按下參加，並分享這個訊息給朋友....................................
簡單來說，這個法案最大的問題是，有因果關係的不予賠償，無因果關係的也不予賠償，只有＂無法確定因果關係的會予以賠償＂。
然後：
（１）由誰來認定？以什麼標準認定？不清不楚，目前醫界法界內部外部都沒有共識。
（２）這筆錢有很大一部分是來自＂所有醫療院所及所有醫事人員。＂（草案中，明白載明政府支出絕對不會超過３０％，醫療院所及醫事人員出錢的比例不明，最慘的話是７０％）。在醫療事故的因果關係不明不白之前，就要從口袋裡掏出這筆錢，有道理嗎？（是不是等於說，＂不確定是否有因果關係，所以你就先付再說吧！＂這樣呢？）
然後政府覺得這樣可以減少醫糾？大家覺得呢？
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轉載醫勞盟聲明：
醫勞盟關於<醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案>聲明 2015.04.21
在審慎妥適處理下列問題之前, 醫勞盟反對醫療糾紛處理及醫療事故補償法進入立法院二讀:
一、調解制度疊床架屋，依照現行民事訴訟法第 403 條規定，因醫療糾紛發生爭執時，起訴前應經過法院調解。刑事訴訟實務上於偵查階段，檢察官若認有調解必要，依職權可先送調解，比照醫糾法(下略)第 11、12 條與現行制度上並無二致，可知問題並非出在沒有調解制度上，而是調解無法達成預期效果。
二、調解規範對醫事人員不公，第 17 條規定雙方無正當理由不到場時，視為調解不成立。然而第 16 條卻只規定醫事人員不能拒絕到場，對調解申請人病方不出席不僅全無約束，反而提供出席後若調解無法成立，給予提起民事訴訟免納裁判費的優惠(第 23 條)，顯失公平。
三、醫療無常規，常規僅是參考建議，並非對病人的最佳處置。特別是在檢查與手術進行中，醫師依當時探查的結果給予最佳治療方式，才符合病人最佳利益。遵照術前告知之常規步驟進行手術，反而會造成病人的傷害。例如術前診斷為闌尾炎，術中發現實為缺血性腸道病變，依術前告知之常規步驟給予切除闌尾只會造成病人死亡。醫糾法第 7 條「醫療行為有無符合醫療常規」應改成「醫療行為有無逾越臨床裁量權」，應尊重當時當地以當設備有無違反醫療臨床裁量權而定，若僅是遵守醫療常規，醫學如何進步?以前例切除闌尾炎手術，早期在腹部畫上一刀 10 公分傷口，若沒有違反醫療常規，如何進步至微創手術?
四、醫療事故補償基金(下簡稱補償金)的目的應先釐清，再談補償金來源。以醫事司統計至 101 年資料顯示，醫療糾紛 92 年-101 年 10 年間總鑑定數為 4639件，鑑定結果有疏失 404 件，佔 8.7%；無疏失 3357 件，佔 72.3%；可能及無法認定疏失 654 件，佔 14% 。可知，超過八成的醫療不良結果並非醫師過失造成，或者難以認定疏失，透過訴訟程序曠日費時，故以補償金的方式填補病方，屬社會救濟範疇。固然，醫療結果不如預期令人遺憾，但不應反其道而行將並非醫師的過錯加諸其上，要求醫事機構或人員繳納醫療風險分擔金(第 32 條)。
五、補償金來源之一為醫事人員繳納之醫療風險分擔金，應是參考藥害救濟法第 5 條將藥害救濟基金來源之一為藥商或輸入業者繳納的徵收金為類比，但此二者是完全不同的情況。藥商或業者以販售藥物營取利潤為業，增加並擴大其獲取利潤的風險，然而醫事人員是以實際付出的時間成本換取薪資，基礎不同，不應相類。
六、補償金來源中政府預算撥充(第 32 條)不應以健保給付扣抵。在健保點數給付醫療人員金額皆偏低且不足的情形下，以健保當作政府預算撥充，無異是醫療人員代替政府支付補償金。以政府財源為補償之社會救濟制度立意正確，政策應另行向全民徵收補償金來源，不應變相苛刻醫療人員。
七、給付補償金的情況不明，第 35 條死亡給付或重大傷害給付，所謂重大傷害所指是否以刑法第 10 條重傷情形為限?本法應明確訂定給付條件，不應交由主管機關以辦法或行政命令訂之。
八、排除不予補償的情況多所缺漏，生產風險事故更是完全沒有排除不補償情況(第 38 條)，立法粗糙。參酌手術及麻醉事故爭議補助計畫，手術及麻醉事故有下列之一情況均不補償 (2.5.7.9.於本法中並未排除補償)：
1.醫療事故與醫療行為並無因果關係。
2.對於醫療事故明顯可完全歸責於機構或病方者。
3.可依藥害、疫苗預防接種或依其他法律所定申請救濟。
4.屬於病人原有疾病之病程進展致生意料中之死亡。
5.病人或其家屬不配合機構進行診療，情節重大。
6.病人同意接受人體試驗出現之死亡。
7.非以治療疾病目的之美容醫學醫療行為。
8.申請補償資料虛偽或不實。
9.其他(例如病歷記錄簡略無法提供足夠資料審查，經審查酌予減少或不予補
償)。
生育事故補償應不具下列情形之一(本法中更完全未見排除)：
1.流產致孕產婦與胎兒之不良結果。
2.36 週前因早產、重大先天畸形或基因缺陷所致胎兒死亡（含胎死腹中）或新生兒之不良結果。
3.因懷孕或生育所致孕產婦心理或精神損害不良結果者。
4.對於生育事故明顯可完全歸責於機構或病方者。
5.懷孕期間有參與人體試驗情事者。
另本法中(第 38 條第 1 項第 3 款)規定非屬健保給付之醫療項目不予補償，若補償金的目的在減少醫療訴訟，促進醫病和諧。自費項目就沒有醫療訴訟濫訴問題？間接承認健保給付偏低，養大民眾胃口才是造成醫療糾紛濫訴的主因？或是本法是健保法下的子法?
九、病方若受領補償金後，對日後提起訴訟全無罰則(第 39 條)。經歷本法一連串調解、領取補償金後，病方若不滿意，依舊可以大肆提起訴訟，至多返還已受領的補償金而已。雖訴訟權為憲法保障的基本人權，然而病方若只有返還補償金，而未有其他防堵條款，濫訴情形並不會因此減少。應參酌民法第 259 條雙方互負返還義務時，病方除反還受領金額外，加計百分之五法定利息；病方若惡意領取補償金後提起訴訟，應賠償醫療機構及醫事人員因此所生之損害。
以上幾點至少是目前政院版草案的缺失，貿然推行本法無疑提油救火，懇請各界關心醫療糾紛處理及醫療事故補償法，莫讓惡法通過，後患無窮。

以下是李傑老師的學生俊安所提供關於藥學系的介紹 有興趣的孩子認真讀一讀 想必收穫良多!

Chun-An Chen
奉傑爸聖旨，要來回覆一下俊瑋想了解一下藥學系的職涯規劃。
先簡單自我介紹，可以叫我俊安學長，我是傑爸8年前的學生,畢業於台大藥學系。在台灣，藥學系畢業後，如工作是跟藥學相關，主要有四個方向。1.留在醫院當臨床藥師。2.無論出國或在台灣繼續升學，將來朝實驗室發展。3.在社區藥局當社區藥局藥師。4.在藥廠藥商等業界服務。就以上四個分別來做個簡介。
　　留在醫院當臨床藥師，是對專業知識磨練與學習最扎實的工作環境。醫師與藥師最大的分別就在於說，醫師是診斷與治療的專家，而藥師是藥品的專家。現階段醫院藥師提供有關藥品從進到醫院的倉儲管理，藥品調劑（包含大家最常看到的包藥發藥，其實還有化療高風險藥品的配制，小兒藥粉的研磨等等），高風險藥品的臨床監控，住院病人的用藥安全（因為住院病人的用藥種類太多，例如說住在骨科病房但卻有高血壓糖尿病的病人，骨科醫師或許是開刀權威，是外科很有名的教授，但對內科的東西卻可能已經很陌生了。同時多種的用藥，臨床藥師就是有責任去觀察是否有藥物交互作用來影響到病人的用藥安全），病人的臨床衛教等等
　　繼續升學是念碩博士是非常艱辛但前景燦爛的一個選擇。因為現行法規的重重限制下，讓藥品的研發成為一項進入門檻非常高的一個行業。如果沒有深厚的口袋的話，根本沒有辦法進行所謂的人體試驗，更遑論之後的上市行銷。新藥的研發，跟天文學家一樣，這一輩子只要發現一個新成分的藥品，三輩子都可以讓你躺著幹了。但根據目前的經驗統計，從新成分合成之後到成功上市的比例大概是十萬分之一。但繼續升學念非藥學相關系所的人越來越多，這也是因為這個社會的分工越來越細密，例如說有念統計分析的，可以跨足到公共衛生從政；有念投資財經的，可以跨足到理財投資顧問；有念法律相關的，專責的領域就會是在藥品專利法上面；有念經濟的，亦有藥物經濟大為流行等等
　　在社區藥局當藥師，是我認為在目前的台灣最大有可為的一塊失樂園。社區藥局藥師其實就是在你家轉角口看到的藥局藥師（屈Ｘ氏，康Ｘ美我認為只算是藥妝店而已，沒有辦法收處方籤作調劑的不能算是現代的藥局）現代的藥局目前可以做到幫你調劑醫院的處方簽，請藥師做簡單的症狀治療幫你拿藥，但還無法向國外的藥師一樣可以有開立處方的權限，這是現今的醫藥分業要再去努力的地方。社區藥師做的工作雖然沒有辦法像醫院的臨床藥師一樣可以利用詳盡的檢驗報告去分析病人的病灶但卻可以更貼近病人，更能融入在社會社區當中。能利用許多機會來更關心同一個社區裡面的居民，來讓民眾有更好的醫療與生活品質。藥師的工作要更貼近民眾，才能對這個職業的社經地位有所提升。要擺脫藥局只是買買奶粉尿布的舊時代形象，讓民眾感受到關心，讓民眾放心的藥局新形象，是現在的社區藥師需要去努力的地方。
在藥廠藥商工作，不光只是你在＂愛情藥不藥＂裡看到的一樣，那只是其中一種工作範疇。在台灣，因為沒有大規模的新藥研發公司，所以藥廠指的是製藥工廠，從廠區設備的設置與製造流程，原料半成品的製作與進出口，成品的品管，倉儲，藥品運送管理登記，藥品查驗登記，都是藥廠藥師的工作範圍；藥商在台灣定義較狹隘，白話的說法是只有行銷與臨床試驗兩個主要部門。 行銷就是想辦法讓藥品的銷售量成長，如果你有在醫院裡面看到穿西裝或穿的美美的人在門診前徘迴那就是藥商業務了，請別小看他們，如果是年輕的外商業務的話，可能都還需要有碩士以上的學歷才會錄取。因為面對的客戶都是高知識份子如醫師，藥師，或醫院行政管理階層，入行的條件相對也較嚴苛，適合喜歡與人交際溝通的人。臨床試驗部門是專責在人體試驗部分，負責人體試驗資料收集，分析，與國外母公司溝通，也要與衛生署溝通有關藥品需可證的查驗登記與健保價申請等等相關的工作。
　　在畢業後求職難易度與薪資方面，因為只有藥學系畢業可以考藥師執照，就光衝著這一點上，一輩子不可能會失業，一畢業一定有醫院要收藥師。金飯碗是說不上，但鐵做的飯碗一定不會錯。醫院臨床藥師起薪4~6萬不等，依職務升遷調整薪資。社區藥師起薪5~8萬不等,另有業績獎金。自己開社區藥局依營運方式不同有所不同，但基本上有10萬以上（沒有的話把店收起來給人家請就好了...），還嫌不夠的話就多開幾家做連鎖藥局。待在研究室的話，剛畢業基本薪是國科會助理價，學士畢業第一年30600；碩士畢業第一年35000，額外有沒有學校兼差或是老闆有助理經費可以用就是看運氣了。外商藥商業務基本起薪是3~4萬左右在另加2~3萬的交通餐費經貼，還有額外的業績獎金。如果出國去考取歐美國家的藥師執照，基本年薪都會是5萬美金以上起跳。抑或是有能力從小實驗室起家，爾後逐步發展成為知名藥廠，你的身價就會超過150億以上(請Google許照惠博士，台大藥學系的學姊)
　　雖然上述的東西可能不盡完美，有包含許多個人觀感但希望可以幫助學弟妹們更了解一點藥學系畢業之後的出路。以上，學長花了三個小時把他打完...你按個讚不花你三秒鐘...請別吝嗇你的三秒鐘...