2021 世界甲狀腺日: COVID-19 紛紛擾擾疫情下談分化型甲狀腺癌的回顧與展望

五月25日(525)是世界甲狀腺日,以往每年的525都會有針對病友的專題演講,今年剛好遇到新冠病毒的疫情, 只能以簡單文字淺談甲狀腺癌的一些點點滴滴。

甲狀腺是內分泌的器官，雖然是個僅有20公克的腺體，但是因為其甲狀腺荷爾蒙影響幾乎全身代謝功能，而且腺體位置就在頸部(恰好是許多身體重要路徑通過的要道)，鄰近氣管和影響腦部的頸動靜脈，又和發聲的聲帶及神經比鄰而居， 再者就是和多數頸部淋巴脈絡相通，所以甲狀腺一旦生病就常有多重的症狀，甲狀腺的疾病可以約略分成幾類，包括(1)功能異常(如甲亢或甲低症)，(2)發炎(如急性、亞急性或慢性發炎)，(3)長東西(如結節、囊腫、腺瘤或癌症)，其中癌症相對比其他疾病更令人恐懼。甲狀腺癌最大宗(超過95%)是分化型甲狀腺癌(又可分為乳突癌和濾泡癌)，比較少見的是未分化癌和髓質癌，從分化型到未分化甲狀腺癌存在一個過渡的情形，也就是分化不良癌。以預後而言，未分化癌最差(通常診斷後不到1年)，分化型甲狀腺癌就相對讓人放心許多，存活通常超過10年，而且近八成可以超過15-20年，所以才會被「美名」成「最友善的癌」，分化不良癌則介在兩者之間。其實從分化到分化不良再到未分化癌有點像是逐漸惡化的感覺，分化癌吸收放射碘，分化不良和未分化癌不吸收放射碘，反而吸收葡萄糖，這就是為什麼用葡萄糖正子影像(FDG PET)偵測分化不良和未分化癌；以基因突變的角度也印證了未分化癌因為累積許多異常基因而呈現其複雜性及易侵犯和轉移的特質，因此未分化癌治療上就會有如果手術切不乾淨，就幾乎無法控制的情形；相對而言，分化型甲狀腺癌在適當的手術切除、放射碘治療、甲狀腺素抑制治療下可以有痊癒的機會(也就是所謂的沒有疾病跡象 no evidence of disease: 血液呈現理想的甲狀球蛋白Tg和甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學也沒有發現腫瘤的跡象)，就算沒有痊癒也別太擔心，即便沒有理想的腫瘤指數，如果影像學沒有明顯腫瘤惡化的跡象，也可以算是穩定；但值得注意的是還是有約一成的分化型甲狀腺癌在初步治療後仍然不穩定(也就是有疾病持續或惡化跡象，簡單說就是血液呈現上升的甲狀球蛋白Tg或甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學發現疑似腫瘤的跡象)。

分化型甲狀腺癌令人困擾的是腫瘤復發，保守估計有10~30%的復發率，而復發的發現可以是初診斷後5~10年以上，為什麼腫瘤會復發? 有一部分是因為初步治療其實並沒有清除所有的甲狀腺癌，而生長緩慢的殘餘甲狀腺癌會在5~10年後才變得明顯。復發的甲狀腺癌通常也比較棘手，一方面是經過歲月的淬鍊，腫瘤可能會累積更多異常基因而有利於腫瘤的生長，另一方面殘存的甲狀腺癌經過初步治療後能夠存活並生長其實也意涵其惡性度提高了，臨床上不乏復發後的分化型甲狀腺癌已經變身成分化不良，甚至是未分化癌。分化不良與未分化癌通常是不吸收放射碘或者具有輻射抗性且生長快速的甲狀腺癌，因此臨床上只能使用更先進的治療方法，通常需要標靶藥物，甚至是免疫治療，此時就絕對不是「最友善的癌」了。

個人在核子醫學從事甲狀腺腫瘤臨床和研究超過30年，見證到近年臨床分化型甲狀腺癌診療方式改變最多也趨向更複雜，長久以來甲狀腺全切除加上放射碘治療一直是唯一的法寶，復發後的甲狀腺癌也是手術切除(如果還能切除的話)加上放射碘治療(累積到數千毫居里)，但是10多年前的研究發現有些極為早期的微小甲狀腺乳突癌其實不用甲狀腺全切除，也無須放射碘治療，甚至有些研究主張「純觀察」(美其名為「積極監測 active surveillance」)就好，而近代的研究也發現持續使用放射碘治療其實對某些復發後的甲狀腺癌是沒有用的(尤其是具備 bRAFV600E基因異常陽性的腫瘤)，因此提出放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌(RAI-refractory DTC)的新名詞，因應而生的是標靶藥物與免疫治療；還有一些正在觀察中的治療方法也被提出，例如對於微小甲狀腺乳突癌或復發性腫瘤(尤其是淋巴結復發)進行射頻消融(Radiofrequency ablation簡稱 RFA)。這些治療方式的改變對醫生和患者其出發點可能是好的，避免過度與無效治療帶來的傷害，也提供新科技產品或藥物改善以往「一招半式(手術+放射碘)就行遍江湖」的治療法，但是這些診療方式改變給了醫生和患者更多的選擇，也帶來相當的衝擊，有人問我難道分化型甲狀腺癌診療沒有定則 (protocol)或指引(guidelines)嗎? 當然有! 但是條文是簡單的卻也存在一些爭議和灰色地帶，譬如最常被病友諮詢的是甲狀腺全切除的必要性，尤其在腫瘤大小1~4cm時需要更多的討論(只切單葉的復發率和未來追蹤方式、全切除的風險和終身甲狀腺素服藥必要性)，又譬如令病友困擾的放射碘治療的劑量活度(A醫生說100毫居里，B醫生主張150毫居里)，劑量活度選擇一直都沒有標準(醫生主觀意識加上疾病風險評估)，復發後如何判定放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌的標準仍在研議中(即便全球會議也沒有一致的結論)，至於何時啟動標靶藥物治療或是否應該進行腫瘤基因檢測也是很難達到所謂的共識。對此我相當認同歐盟主張的多專科團隊照護(multi-disciplinary team)再加上醫病共享決策(shared decision making)，不同專科醫師共同討論幾個可行方案，再由主責醫師和病友就疾病風險與診療選擇的利害關係討論診斷與治療方法，這樣的理想不知是否能在台灣健保制度與醫療環境下實現。或許我正在籌畫成立的台灣甲狀腺照護衛教協會未來可以推動這樣的目標，希望有志於甲狀腺疾病診療的專業同仁和正在受甲狀腺疾病(尤其是腫瘤)困擾的病友一起來打拼！

在介紹這本書前我想先聊點關於研究統計的東西，


這本書開頭就提到了，你應該相信誰？


統計變異以及人們傾向過度類化，容易造成錯誤的判斷。人們很容易注意到一座深林中特別突出的一兩棵高於其他樹的樹，而人的天性就是會注意到特別突出的事物。（統計變異就是說這些特別突出的樹）就像人們看見非常成功的企業時，他們會想知道說他是怎麼辦到的？但問題在於幾乎所有的成功都是基於一個巨大的統計變異，其實不一定有任何直接的因果關係。
所以在追求真相時，必須找出什麼是對大多數人都有效的方式，而不是只看那些基因卓越的人。

所以我們對研究要保持謹慎的態度。

我們不應該粗略地看完一篇研究，或只讀他的摘要與結論，因為那是一個人很常被誤導的原因。
摘要與結論可能包含極端值的統計數據。這種情況常發生在醫學文獻中，製藥公司可能會利用這種情況，來扭曲統計數據得出的結論。「閱讀文獻及數據收集的方式非常重要」。如此一來，我們可能會發現真實的數據不一定支持該研究的結論。

這是一本以科學研究為背景的書，有許多的篇幅提到關於代謝的路徑和原理，如果你想要追求減脂首先你就要了解控制胰島素濃度在這個過程中的主要作用。

因為胰島素的功能是「驅動營養素的儲存」，還有「維持穩定的血糖」。

生為現代人的我們生活在一個單醣充足且規律攝取的環境中，所以我們的肝醣儲存很快就滿了，葡萄糖堆積在我們的血液中，經過一連串代謝後，身體會採取古老的能量儲存方式（也就是脂肪）以備未來食物短缺時使用。

書中關於減脂的科學中提到了「補充水份對於減脂是非常重要的」，充足的水分在增進身體對運動刺激的反應非常重要，也跟減脂過程有很大關係。

為什麼呢？

因為卡路里是熱量的計量單位，代表將ㄧ公升的水升高攝氏一度所需的熱量。
因此，如果你每天喝三公升的冰水，那要將這些水提高到將近人體溫度將近37度左右，每天將會額外燃燒110大卡。積少成多，一個月就將近多燃燒了3300卡。
補充水分其他好處包括了處進血液循環、減輕肝臟負擔、改善賀爾蒙代謝效率等等。
內容大概介紹到這邊，更詳細內容請參考 https://www.books.com.tw/products/0010889892?sloc=main

#肝醣是什麼 #肝醣利用率

昨天晚上忽然被 健身醫．二三事 點名了

很不勤勞寫文章的環，內心是非常樂意回答問題的，難得都寫了，乾脆在粉專也發布一下，幫助更多需要相關資訊的朋友

如果覺得內文太深看不懂的話~
歡迎週一來我營養門診我講給你聽~
每週一10：00-16：00
每人每次可獲得1小時的專屬討論時間
（置入也太明顯ＸＤ）

來講點基礎的，網路上很少這樣的文章是因為這些都寫在教科書裡面～～～有空可以去找生物化學相關的書籍會更完整～～～

這題目很大～已經要申論題的方式才能夠回答比較完整QQ

文長慎入，歡迎討論

1. 醣類的利用
肝醣只是其中醣類在體內的一種形式，又包含了肝醣合成、肝醣分解、醣解作用(glycolysis）、單磷酸六碳醣合成NADPH、TCAcycle、醣質新生（用非醣類合成葡萄糖），其他才是比較次要的果糖、乳酸、乳糖的代謝

2. 肝醣分解作用
主要受到兩種賀爾蒙調節 1. 胰臟分泌升糖素跟2. 兒茶酚胺類賀爾蒙腎上腺素所調節
控制身體肝醣分解，這兩個是最大宗也最主要，還有其他賀爾蒙也有參與，先不贅述

3. 肝醣儲存的位置
主要在：肝臟、肌肉、微量在：腎臟、紅血球、白血球、大腦神經當中
運動中大多直接分解肌肉中肝醣去產生ATP供應長時間能量需求，而且分解出來的只供應給肌肉自己使用，無法進入血液中。肌肉透過肌纖維變粗、或是肌肉量變大，能夠存的肌肉中肝醣也會上升，肝醣含量大約佔肌肉濕重1％。

可以調節血糖，就是仰賴肝臟中的肝醣，在肝臟中佔了7%的濕重，它最常扮演的角色，大多肚子餓餓過頭，忽然覺得『不餓了』，都是靠肝臟中的肝醣分解成葡萄糖，把低血糖的狀況平衡到>70mg/dl，就可以暫時感受不到飢餓。

4. 到底什麼是肝醣利用率
回到一開始問到的問題
肝醣利用率，若是要測肌肉中的目前還沒有絕對值，除非是肌肉穿刺的實驗就可以測，不然大多是使用相對安全的耐力項目去評估。

用白話文說，當你肌肉感到主觀性疲勞，必須要停下來，也算是是肌肉肝醣利用率到當下的閾值。

講個我很想補充的部分：運動後為何也要補充高品質澱粉類食物，就是要幫助肌肉中的肝醣做好回補，如果沒有補好，肌肉中的蛋白質就會適度分解產生醣質新生，長期內耗就會出現過度訓練，免疫力跟心理勞累整整狀況低下的REDs。

以下文獻也有相關的路徑，供參～

最後讓我自介一下 我是環環
喜歡運動科學的也身體力行的營養師

#營養師環環
#運動科學 #運動醫學 #運動營養
#營養就問營養師 #飲食就問營養師
#動吃動吃 #減脂 #增肌 #粒線體 #賀爾蒙
#營養師專欄

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參考資料：
http://dx.doi.org/10.1016/j.bbacli.2016.02.001