只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所，再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐，高揚威診所真是潮到出水。

開業術不稀奇，但有沒有聽過山地開業術。

全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣，開張至今已第二十五年業績仍持續成長，連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」，媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分，但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務，醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。

還在學生時代，我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」，是一種悲憫的代償獎勵機制，到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎，藉由引擎來驅動飛輪（flywheel），讓更多資源引入偏鄉，讓更多利益回到原住民身上，甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位，成為計畫領頭羊，營造與政府互利共生的關係。

最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。

成效驚人。

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這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪，同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快，又不斷拋出大量數據，理解錯誤盡請見諒。

高揚威醫師，自稱兇悍的泰雅族人，家醫科醫師，綽號山大王，老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英，但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務，復興區位於桃園的東南角山區，地廣人稀，山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯，薪水高，事情少，還以對當時來說先進的聯合與分潤模式，串連各山地衛生所取得不錯的成就，但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業，開業地點就在衛生所旁邊一條街。

講到這邊，高醫師介紹開業術第一堂課，人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人，復興區只有一萬出頭，這樣開業可以賺錢嗎？一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運，但佔了桃園市三分之一土地面積，人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎？高醫師接著指著牆上的地圖，分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點，復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係，而泰千位於人口更稀少的羅浮村，但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。

復興鄉不僅不是蛋黃區，連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區，只要量做得夠大，服務夠多元，蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。

而且蛋殼上一點點的醫療資源，就是居民的全部，沒有就真的一無所有。

事後證明，比起衛生所，私人診所的彈性與自由度更高。

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本來大家都勸他不要出來開業，放棄幾十萬收入與半退休式生活，高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人，結果開業第一天八十幾個病人，第二個月每日破百，一路到今天，一個月四千五百多單，成為山地無合理門診量限制的醫院。

診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長，一樣旺盛。

這根本不是一間正常的診所會做到的規模，即使是平地也是很誇張，或者應該說只有山地才能夠這樣做，而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所，所以別具意義。

當然這些是靠努力換來的，二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療，這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著，如免收掛號費讓原住民願意看診，高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人（比想像中的還要多得多），然後自動化病歷，藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。

能來看診的人最少也是是亞健康，那來不了的呢？高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所，他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場，每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船，將生病的人一網打盡。各種疾病需求，各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點，都來到家門口了，就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中，因為許多原住民工作為粗重活，常常腰痠背痛需要貼布。

再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所，服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠，常常聲音跟影像對不起來，所以發展出三線平行連線的方式，影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞，三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童，也是送出部落醫療需求的即時狼煙。

後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務，但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了，必須要做，因為在深山裡，躺在家裡的患者實在太令人難過，一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行，一個月一百八十個案，一個給付八百，加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道，居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整，但細節太多，我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖，出來發言可以獲得什麼影響力。

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診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網，還有長照賦能的據點，本來想要連護理之家都做，但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點，天吶是A據點，可能是我孤陋寡聞，沒聽過哪間診所接下A據點，A據點負責個案管理與發派，是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀，一把醫療，一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。

提到與政府合作的計畫，他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元，有多間民間企業來標，衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求，講著講著，衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務，以復興區稀少的醫療資源而言，長照醫療的部分當然是送他這邊，穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道，長期而言人和絕對是重要的，高醫師也講了許多，但是運作過程橫跨年度實在太長，人員太複雜，我實在記不起來就省略不提，結論是平時就要親切待人，譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師，照顧了胃也照顧了心。

其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係，兩邊彼此需要，政府需要偏鄉成績，而全桃園只有一位高醫師；而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫，不外乎就是四點：必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。

最後是現在全台灣有三十幾間山地診所，有十八間高醫師有參與輔導，將模式 ditto 複製出去，包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是，實在太帥。

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雖然整個話題都是數字，但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的，就算有錢也做不來，需要強烈的動機與靈活的身手，還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事，但絕對不是終點，高醫師就是最好的案例，甚至連後事都投入其中。

在巡迴的過程中看到一些有趣的設計，比如桌機一體的看診電腦，宏碁筆電黏在小邊桌上，下面連接網卡與電源，螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機，裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計，高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐，讓即使是司機大哥（兼護佐）也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。

巡迴車的部分，是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援，有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面，寫的真的是很可愛很真摯。

對我來說，高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。

政府資源、民間資源、慈善資源。

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回到飛輪，什麼才是山地私人診所的飛輪呢？總結以上，首先飛輪的目的地不是最高獲利，而是原住民健康品質，因此需要多樣化全方位（但不那麼賺錢的）健康服務，這群服務，即便有現有的公共健康資源，仍必須細心分別對接到各個項目，因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。

越大的診所規模，各項目計劃可以共享固定成本，多餘的經費便可以多聘人，或是更好的分潤，讓更多人願意來一起幫忙，提升照護品質，讓診所規模更大，於是循環。這是我今天學到最大的收穫。

今天的課程彷彿公路電影，一路聽高醫師滔滔不絕，在北部橫貫公路的部落與部落之間移動，停下來便看診，動起來便分享，一路到晚上。晚上烏漆媽黑的，司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩，還好沒事，真是嚇死我也。

在沒有路燈的山溝旁，看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查，即使是路邊還是聖光滿滿，亮亮的。

社區醫學真是有意思！

這樣的葉彥伯都要追殺
迫害忠良莫過於此！
柯P說過：「不要逼我去選台北市長！」DPP開始要學KMT怎麼製造仇人了嗎？

彥伯原本在陽明就是鋒芒畢露的風雲人物，也是許多學弟妹包括我崇拜的對象，經常坐在宿舍門口摩托車上高談闊論，語不驚人死不休，神采飛揚旁若無人。
有一次橘井邀龔鵬程來演講，龔輕蔑說「醫學院不過就個高級職業訓練所」，在場只彥伯大怒敢起身跟教授爭辯。
又有一次他跟學弟妹演講：「做醫生一定要會看糖尿病，不會看糖尿病的話醫生也不用做了。」
畢業後都是在精神醫療網或校友會的場合遇見，覺得他變隨和圓融了，也覺得這麼久還待在個縣衛生局，實在大材小用。
真金不怕火煉，網軍要殺找錯人了，下手前也不打聽一下。彥伯學長埋沒已久，正好趁此揚眉吐氣。

"葉彥伯（1963年－），中華民國（台灣）官員、醫師，現任彰化縣衛生局局長（2004年8月至今）、台灣篩檢學會理事長。曾在彰化縣內多起食安事件中被媒體稱為「食安英雄」。2020年，因主動要求COVID-19居家檢疫者，在「無症狀」下前往醫院篩檢，而違反中央流行疫情指揮中心標準作業流程而引發爭議。
葉彥伯於1981年自臺北市立建國高級中學畢業，後於1988年自陽明大學醫學系畢業後，隨即於1990年進入省立台北醫院擔任家庭醫學科住院醫師，期間意識到「社區導向基層醫療」(COPC)的重要性。1992年，赴彰化縣芳苑鄉衛生所擔任主任兼醫師一職。1996年，獲前局長許秀夫徵召，獲聘為彰化縣衛生局第一課課長，當時第一課主責傳染病防疫，衛生教育及中老年疾病等醫療工作，擔任課長期間，進修攻讀台大流行病學研究所，台大公衛學院副院長陳秀熙是葉彥伯的碩博士論文指導教授。1998年，參與腸病毒疫情調查。

921大地震後，轉赴台中縣衛生局擔任副局長，參與災後重建計畫，也因職責範圍擴大，有機會了解食品衛生稽查、藥品及醫政管理等業務。

2004年8月，接任彰化縣衛生局局長，歷經不同黨派縣長，為彰化縣政一級局處長歷經最長任期之局長。任內歷經塑化劑事件、黑心油事件等案，曾被媒體稱為「食安英雄」。

2020年4月起，彰化縣衛生局徵求無症狀但具有高風險者同意，在適當的保護措施與衛生局全程追蹤下，於居家檢疫期間自行前往各地醫院，經由醫師判斷同意後進行檢疫。當時衛生局長葉彥伯表示，進行篩檢都有依照相關程序依法處理；彰化縣長王惠美表示，要查「連我一起調查」，有事她負責。

2020年，針對2019冠狀病毒病疫情之居家檢疫者隔離期間，由縣府主動徵求無症狀居家檢疫者同意後，由衛生局追蹤下自赴醫院檢疫。此舉遭中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中質疑，彰化縣私下篩檢違反標準作業流程未進行通報，及可能涉及使用健保資源核報應自費案件而惹議。

中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中表示，「彰化已經這麼做長達7個月，受檢人數超過3位數，卻沒有上報中央」，因此啟動政風處介入調查，以釐清有無行政疏失。葉彥伯認為，彰化縣衛生局的作為一切符合程序，並表示當時彰化衛生局是根據科學證據才進行篩檢。葉彥伯並強調採檢資料都在電腦上，陳時中則表示「通報系統是從醫院報出來的，會被認為就是需要去採檢的對象，無法看出裡面的人是不符合中央採檢要件的對象。」按規定須「經過醫師判定就採檢送驗」者，才符合醫院向中央申報費用的資格。若未經醫師判定，而是衛生局主動轉介至醫院，即不符現有規定。

2020年8月20日，彰化縣長王惠美將本案定調為「中央與地方事前溝通不足」陳時中在當晚上電視受訪時進一步說明，通報系統上若勾選「無症狀」，是指「有症狀但是不符合我們所聲稱的那些相關的症狀，而是醫生專業判斷認為這樣子是需要採檢的。」因此，陳時中才判定彰化縣衛生局作法與規定不符。陳時中也強調，「我也再三講過不是不行，但是必須跟我們中央疫情指揮中心要來跟我們報告，那要報准才可以做。」

2020年8月17日，彰化縣衛生局採檢無症狀居家檢疫者引發爭議。從美國返台的少年在居家檢疫期間確診感染嚴重急性呼吸綜合症冠狀病毒2型，少年15日由彰化衛生局驗出時，Ct值為30，16日住進醫院治療後，醫師隔天再度採檢為32，後來17、18日兩天都有持續採檢。他無症狀卻被採檢送驗，有違中央流行疫情指揮中心規定，指揮官衛福部部長陳時中表示「希望由公正第三方協助把事實弄清楚」，因此針對此事啟動政風系統進行調查。

根據衛生福利部4月13日衛授疾字第1090200293號，針對居家隔離及檢疫對象應遵守事項第四點：「如有發燒、咳嗽、腹瀉、嗅味覺異常等症狀或其他任何身體不適，請佩戴醫用口罩，主動與當地衛生局聯繫，或撥1922， 依指示方式儘速就醫，未經上述程序不得逕行外出就醫就診， 且禁止搭乘大眾運輸工具就醫。」

2020年8月19日，陸續有多位彰化民眾在網路上反映，在居家檢疫期間隔離尚未滿14天期間，甚至是在隔離第三天時，被彰化縣衛生局徵求篩檢，即便居家檢疫者回應當下並無任何症狀。在居家檢疫者同意後，自行前往醫院進行篩檢。葉彥伯則表示，他認為根據《傳染病防治法》規定，「所有疫情通報、監測、採檢與疫情調查都是地方權責」。

葉彥伯並指出，根據衛授疾字第1090200293號第五點，「居家檢疫者自機場返家應以親友接送、自行駕車為優先，或搭乘防疫車隊、自行安排專用小客車為限，不得搭乘大眾運輸工具。」因此，讓居家檢疫者自行開車前往並無不妥，衛福部長陳時中受訪時，也表達認同當居家檢疫者有需要就醫時，在地方衛生局聯絡安排及適當防護下，可自行或由家人開車帶居家檢疫者前往醫院。

無症狀居家檢疫者經轉介免自費負擔篩檢 是否由全民埋單 編輯
2020年4月7日，中央流行疫情指揮中心放寬篩檢條件，改為醫師若認病人有篩檢必要，即可發動篩檢作業。

2020年7月8日，中央疫情指揮中心再度開放民眾進行篩檢條件，包含「居家檢疫/隔離5天後且無症狀者」等可至指定院所自費台幣7000元進行篩檢。

2020年8月19日，彰化縣私下篩檢居家隔離無症狀者案之經費來源，葉彥伯表示「相關費用也都由醫院來申報，衛生局不會經手，經費的金額多寡，中央都有資料」；當篩檢個案由彰化縣衛生局轉介而來，醫院表示「民眾只需要付掛號費以及部分負擔，其餘的費用則依程序向疾病管制署申報」。

2020年8月20日，針對彰化縣私下篩檢案約1500件，媒體估算費用約420萬，記者詢問中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中：「是否將由全民埋單？」陳時中表示，「會去了解採檢是否合乎規矩，若不合規定經費才是由地方處理」並坦言追回機率低，而其中不符規定指的是「未經過醫師判定就採檢送驗」。

2020年8月21日，葉彥伯出面受訪哽咽，表示他仍支持陳時中擔任指揮官，強調「如果時間倒回今年4月，他還是會做」。民進黨立委林楚茵認為，葉彥伯在記者會上仍未說清楚「篩檢標準到底是什麼？」她指出彰化衛生局此舉乃是將原先的無症狀隔離者，透過彰化縣衛生局職權，把「不該出現在檢驗機構」的一千多個人帶去檢查，但其實根據中央政策，他們並不需要採檢，也不會成為資料庫中的「疑似而採檢個案」。同一天，陳時中透過指揮中心發言人莊人祥轉述，強調葉彥伯過去的「貢獻不會抹滅」，但防疫要整合。

任篩檢學會理事長遭到抹黑質疑
葉彥伯除了是彰化縣衛生局長，亦擔任台灣篩檢學會理事長，理監事名單主要由葉彥伯在台大公衛時期的指導教授陳秀熙的學生組成。學會的會址即設立在彰化縣衛生局之地址。因而遭民進黨立委林楚茵質疑，「彰化衛生局篩檢是為全民健康，還是另有目的。」對此葉彥伯回應，「學會屬於學術性社團，重點是癌症篩檢的研究、教育推廣，和一些國際合作，與新冠肺炎防疫沒有關係」。彰化縣長王惠美引用Yahoo奇摩「彰化縣私下篩檢案」80%支持率，認為「不要竹篙湊菜刀」（指張冠李戴），硬要侮蔑葉的人格。
2012年 獲頒陽明大學第九屆傑出校友。"