口服抗凝藥vitamin K antagonist：Coumarin (Warfarin)

Coumarin(Warfarin) 類：是一種Vitamin K拮抗劑(VKA, Vitamin K Antagonist)

Coumadin®可邁丁錠（Warfarin）：為coumarin（香豆醇）衍生物，早期作為滅鼠藥。

Warfarin競爭性的作用於 vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1, 維生素 K 環氧化物還原酵素)，阻斷氧化型 (無活性)的vitamin K轉成還原型 (有活性)的 vitamin K，而活性型的 vitamin K參與了凝血因子 (coagulation factors) II (減少 prothrombin 凝血酶原產生), VII, IX, X的作用。可監測 PT (prothrombin time 凝血酶原時間)、INR (international normalized ratio 國際標準化比值)。

Warfarin 抑制了凝血因子 II, VII, IX, X，達到抗凝血作用。

Warfarin 經過肝臟的Cytochrome C-450 system代謝。

因此肝病及喝酒變會改變Warfarin的半衰期。

急性喝酒會減少Warfarin代謝，而慢性酗酒的人會延長Warfarin代謝。

本藥在體內才具有療效，又易與血中白蛋白結合，有蓄積在體內之現象。

Warfarin用藥監測

Warafrin半衰期約為36-42小時，藥效最高峰在36-72小時。停藥之後，藥效仍可持續2-5天。使用過量會產生出血，所以服藥期間須監測凝血酶(Prothrombin Time; PT)以調整劑量。

劑量及監測：以5mg/day開始。下來的5－7天需檢測INR值，位於2.0-3.0.之間來調整劑量。穩定1－2星期後，可以2－4星期檢測一次。

臨床用途：預防和治療各種血栓，肺栓塞、腦血管栓塞、下肢靜脈曲張及長期臥床之病人。

注意事項：

Warfarin會通過胎盤導致畸胎，可改用Heparin /LWVH。

Warfarin和其他藥物交互作用：

抑制代謝：INR上升：Acetaminophen, Allopurinol, Azole (imidazoles, triazoles), Macrolides, Fluroquinolones, SSRIs, Statins, Metronidazole, Amiodarone, Cimetidine
誘導代謝：INR下降：Carbamazepine, Griseofulvin, Phenytoin, Primidone, Rifampin
增加出血的危險：人蔘脂類"活血"的中藥也會增加Warfarin出血的危險。
Warfarin和其他食物交互作用：

避免攝取過多維生素K的食物：酪梨、木瓜、綠色奇異果。

勿食：納豆、大豆卵磷脂。人參、西洋參、花旗參、高麗參、東洋參、吉林參、紅棗、貫葉連翹

(金絲桃草)。靈芝、丹參、大蒜丸、當歸、含有當歸的補品(如八珍湯、十全大補湯、芎歸膠艾湯、薑母鴨、當歸鴨、羊肉爐、藥燉排骨)、川芎、地黃、白芍、牛膝、白芷、銀杏(白果)、銀菊、枸杞、南非釣麻、葫蘆巴、黃耆、甘菊、四物湯(其中含當歸、川芎、地黃)。

Warfarin中毒之治療

凝固固障(Coagulopathy)的INR >1.4；

Warfarin中毒的INR >3.0-3.5

急性中毒：每12－24小時測INR；如果36小時後，INR正常且無出血現象，代表無Warfarin中毒，不必再繼續測INR。

INR升高，沒有出血現象，不需要vitamin K。

INR > 10，或有出血現象，給予vitamin K。

沒有必要給予預防性的vitamin K。(Warfarin的作用時間比vitamin K長)

*無出血現象，不要給予FFP(Fresh Frozen Plasma,新鮮冷凍血漿)或 PCC（Prothrombin Complex Concentrate，凝血酶原複合濃縮液）

Warfarin中毒合併嚴重出血之處置

給予PCC；無PCC時，給予FFP。
Vitamin K10mg IV
給予止血劑Tranexamic acid
當 INR 過高，或出現大出血，給予vitamin K 通常6-12小時內 INR 會下降。如果6-8小時後再次 follow INR 沒有改善，可以再次給予vitamin K, 每次劑量可以給10 mg. 如果是某些需維持INR 高的疾病，可以給予低劑量vitamin K 1～2.5mg。非緊急狀況可以口服給予 vitamin K, vitamin K 如果情況允許，盡量口服或皮下注射，靜脈注射即使已經充分稀釋、緩慢注射，仍可能引起過敏性休克。(*http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html)

PCC（Prothrombin Complex Concentrate)

*PCC有0.9%引起血栓栓塞。

*顱內出血時可給予FFP，15-30 ml/kg可以回復30-50%的基本凝血功能。

* Vit K需要4~8小時才能逆轉warfarin作用，FFP比較快，要20~25分鐘. 而PCC 比FFP快四五倍的速度.

*PCC主要成份是vitamin K依賴之凝血因子。

*4-factor PCC：是含有四種凝血因子I, VII, IX, and X及蛋白質S, and C的PCC

*3-factor PCC: 是含有四種凝血因子I, IX, and X及蛋白質S, and C，及很少量的factor VII的PCC,

* PCC 適應症：主要用於藥物引起INR過高造成大出血(生命危急)。多數是腸胃道和顱內出血。因濃度較高，用量比FFP少很多，可避免體液過量。另外，FFP內含有抗體，可能引起急性肺損傷。PCC在製造過程已經移除抗體，PCC製造過程有做病毒去活化處理，而FFP沒有(僅做篩檢).

*PCC使用量：1–2 ml/kg。可以回復50-100%的基本凝血功能。

*PCC在台灣有醫院進德國的Behring GmbH Beriplex®

Beriplex適應症：

１、治療及手術前後期間預防因後天性缺乏凝血酶原複合凝血因子，如因接受維生素K 拮抗劑治療造成之缺乏或維生素K拮抗劑過量，且須快速校正缺乏量時之出血。

２、治療及手術前後期間預防因先天性缺乏任一種維生素K 依賴型凝血因子的情況下，且無法供應純化之特定凝血因子濃縮製劑時之出血。

Ref:

Chap. 3: Vitamin K antagonists
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-9780198784906ㄝApril 23, 2020ㄝESC CardioMed (3 edn)

DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603
http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html

#INR #Warfarin #Coumadin #PCC
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【十二星座#七月運勢# 吉凶】
七月我們以「冥、土、木、水、海」五星逆行作為開端，五星逆行持續好一陣子了，你是否有明顯感受到行星逆行帶來的衝擊呢？想復習五星逆行重災星座的話，點擊連結查看。想減緩水逆衝擊的話。可以使用【白魔法陣】靈圖，幫自己避開逆行厄運。
7/2土星將從水瓶逆行至摩羯命宮，土星逆行於摩羯時，固執的人會更加堅持己見，與人的溝通變得非常困難；也很容易自己給自己壓力、找麻煩。
不過有個好消息是，水星在7/12就會恢復順行了！水逆重災星座「巨蟹、雙子、處女、白羊、獅子」運勢會逐漸轉好，我們在人際溝通、交易買賣、交通出行上也會好過非常多，加上吉星「金星」本月持續維持順行，也算是為壓力重重的星象帶來許多調劑了。那麼現在就跟艾菲爾老師一起來看，12星座七月運勢吉凶，請同時參考太陽、上升。

白羊座
整體運勢
這個月的運勢總算讓你爬了上來，能有所突破，開闢新局。而新事物發展的動向若依循一致的節奏時，也就代表你要出運囉！
工作運勢
能力爆發，自身的價值有所展現，職場上得到為數不少的回饋與掌聲，一掃前幾個月的陰霾及委屈。
愛情運勢
有機會遇到一個擁有共同信仰，或是相同興趣愛好的人，也彷彿遇見另一個自己的翻版，收穫頻率相近的愛情。
健康運勢
健康指數上揚，只要在炎熱的夏天里，少飲酒，多補充水份，或喝點菊花茶，這種保健的方式可以讓你降溫，且具醒腦的作用，是再適合不過了！
財運運勢
付出什麼，就會回收什麼！因此，職場上的吸金能力及投資上的回收能力皆強，財運指數持續且有往上衝的趨勢。

金牛座
整體運勢
這個月算是不和諧的一個月份，主要問題來自工作，家庭，甚至是考試面，卡關在諸多地方配合的不融洽，尤其面臨關鍵時刻，都不易取勝。
工作運勢
職場上，整個過程發展的還算順利，但凡事總差那臨門一腳！你可能要重新檢視一下基本層面是否需要調整，不然永遠會是功虧一簣。
愛情運勢
愛情里，對方可能有點在乎你，但卻是對你忽冷忽熱，總想吊著你的胃口來試探你。但是，戀愛不是諜對諜的遊戲，你可能要考慮是否要離去。
健康運勢
健康運勢算是平穩，但可能要在皮膚上多做一些功課，尤其是防曬要做好，以免出現皮膚過敏的狀況。
財運運勢
財富上有所變動，不是來自過多的消費，就是來自多方面的亂投資。因此，投資上要格外當心，一再加碼，將會是造成金錢嚴重虧空的主因。

雙子座
整體運勢
這個月起，宜守本份，也勿管他人閒事，凡事要有做好、做滿，放下得失心的準備，這樣你才能在紊亂的日子里享受偷閒之樂。
工作運勢
工作上，千萬不要多管閒事，一但介入，不易脫身，最後有事全是你背黑鍋。此時，更別指望他們會反過來幫你喔！
愛情運勢
自己的感情，沒太大問題，反倒是會介入朋友的戀情，請記得「別人的感情，與你沒太大關係」，不然公親變事主，就會轉變成你與另一伴爭吵的原因。
健康運勢
健康運勢上著重「忌口」，尤其是天熱想要消暑，冰涼飲品稍有不慎，容易導致細菌滋生，要小心引起你的腸胃發炎。
財運運勢
財運上，受到環境影響，即便你風險控管的相當理想，仍會受到許多無妄之災，建議你，盡量把錢留在身邊，比較能在這場風暴中全身而退。

巨蟹座
整體運勢
由於你的生活過於嚴謹，因此這個月無法自由發揮，屬於壓抑的一個月份，試著找回你的幽默感，唯有周圍的氣場歡樂了，運勢才比較不會受到局限。
工作運勢
工作上，過於擔憂表現不佳，因此做起事來都綁手綁腳的，施展不開，你得沈澱一下，試著去瞭解自己害怕的原因，盡量去剃除這種盤聚的恐懼。
愛情運勢
你的戀情很沈重，相愛卻愛不到，也強求不來，其實不是你想放棄，而是你一向不習慣向人吐露心聲，光這點，就大大的減少成功的機率。
健康運勢
健康運勢起浮較大，沒事的話，一切平安；有事的話，必須花費很多的金錢及精力去調理，建議你平常就要留意身體的變化，稍有不適，可別輕易忽略。
財運運勢
財運上，總必須花錢去處理人際關係，一堆的紅、白帖不說，來自家庭，或是宗教這種捐獻也不少，花費的不太開心，也有一直被消費的感覺。

獅子座
整體運勢
遇見契機，這個月運勢提升的程度讓你看的見，尤其事業或情感上頗多的貴人相助，凝聚許多正能量，成為你的應援團，鼓舞士氣。
工作運勢
職場上，有貴人長輩大力相助。如若你是自營商，這些人更看得出來對你的事業有著深遠影響，會幫助你化險為夷，轉危為安。
愛情運勢
愛情運走強，可要更積極努力的爭取，鐵漢也會成為繞指柔，可以成就一段好姻緣。加上你有著長輩及婆婆媽媽的緣，關於愛情更是事半功倍。
健康運勢
由於天氣的關係，從事活動上盡量要放慢節奏，以較溫和的運動，例如游泳，來代替劇烈運動，保持舒適度，就等同維持住身體的最佳狀態。
財運運勢
在貴人的協助下，有機會往前衝，只要抓住機會，你的財富將因此被催旺，明顯躍進，而生活品質也提升了不少檔次。

處女座
整體運勢
這幾個月對於處女座的朋友，都是相當難熬的，許多事都吃力不討好，甚至有時會搞得你一身腥，有時充耳不聞，反倒會讓你無事一身輕。
工作運勢
職場上，與你的事業夥伴易有口舌之爭，對方有興起離開準備與他人合作的動機，建議你得在事情變的更糟前，即時修補，想出對策來因應。
愛情運勢
你的體貼，易引起異性的誤會，有伴侶者，更要嚴防他人的趁虛而入，雖說你沒那個意思，但也會搞得你心力交瘁。
健康運勢
這個月體質弱了些，要多注意膝蓋的保健，倘若曾受過傷，這個月也恐讓你無法入睡，一些小毛痛也會層出不窮、屢見不鮮。
財運運勢
財務問題日漸加劇，嚴重者可能還要被逼扛下家人的債務，金錢留不住，請試著把現金轉換成不易挪用的資產，或許還能為自己留下一些財富。

天秤座
整體運勢
這個月有許多的苦差事等著你，總是讓你獨自去面對不擅長的事，這是對你的磨練，但將有助於加速你的蛻變。
工作運勢
工作的項目，有時不是你能做決定，底線被迫逼到谷底，但暫時也只能把吃苦當作吃補，等待風水輪流轉的一日。
愛情運勢
你與戀人的關係，不斷的在拉扯，是「付出與接受」之間的角力，倆人必須不間斷的反覆調整，不設限，才能畫出最美好的回憶。
健康運勢
因為壓力大，所以你得更正視你的失眠及心悸情形，除了放輕鬆外，要盡量維持良好的作息，含咖啡因或酒精的飲品，也要適量控制得宜。
財運運勢
你的財帛一直有潛在的問題，與合伙人間無法平均獲得利益，甚至是親朋好友間也有債權債務糾紛問題，只要有所切割，別礙於人情，財運才可能逐漸爬起。

天蠍座
整體運勢
運勢下降，有許多的滯礙難行，醖釀已久的方案，中途夭折，甚至是順延的也不少，這陣子你得耐著性子，持續和他們較勁。
工作運勢
被上司妒忌是很鮮少會碰到的事情，剛好就被你遇到了，你得學著收斂自己的鋒芒，等待時機，否則中途廢止的專案，就不是你能承擔的起。
愛情運勢
與情人或伴侶間的關係穩定，離婚禮就只差一步的距離，不是時間敲不定，就是流程規劃不滿意，林林總總加起來，這些都是造成一再延宕的原因。
健康運勢
這個月在健康上務必多小心，很怕是哪個環節松了，導致出現問題。尤其在職業傷害方面，身體恐有亮紅燈的警訊。
財運運勢
雖然有小偏財，但也僅止於這種小確幸，這個月發財夢做做就好，只要務實小心投資，財運上還算穩定。

射手座
整體運勢
無論什麼時候，你總是盡量維持住「外在形象」，講求面子比裡子重要，過於在乎的後果就是放棄機會或真愛，不得不令人婉惜。
工作運勢
職場上，雖說不到跋扈境界，但帶給人也算是有不少的壓力，在管理方面可能會出一些紕漏，有不少人跟你離了心。
愛情運勢
雖然你的表面冷酷，但對於交往久了的對象，還是很有感情的，舊愛就真的比較懂你，舊情復燃，有機會再續前緣。
健康運勢
由於長期的姿勢不良，又加上不愛運動，這個月要小心肩頸僵硬及脊椎側彎的問題，整復微調較能改善這類的毛病。
財運運勢
你不炫富，但從你的吃、喝及用度，明顯看出就是享樂一族，易遭小人忌妒，想要從中作梗分一杯羹，建議低調點，財富才守的住。

摩羯座
整體運勢
你會渴望從別人身上得到些東西，不管是有形的金錢，或是無形的感情也罷，但不幸的，希望總是落空，這個月你可能會進入所謂的療傷期。
工作運勢
工作上遇到強勁對手，競爭勝出的機率不高，只要去爭取就很容易被突襲，幸運之神沒在眷顧，你可能在計劃及策略上要再更加精進。
愛情運勢
感情上，要小心別人的插足或橫刀奪愛，但你也別太過傷心，能被搶奪走的愛情不是真愛，你只要確認自己是專一的，便可以得到忠貞不移的愛情。
健康運勢
即使身體己有病痛，也是強忍著，都往肚裡吞，因此這個月可能出現「過勞」的情況，真心建議，身體不舒服該休息時還是要休息。
財運運勢
你的財富是靠專業來贏取，但由於身體欠安，就會顧此失彼，心有餘有力不足，所以只要你的方向錯誤，就別冀望財神降臨。

水瓶座
整體運勢
這個月雖然外界局勢不明，但卻為你帶來許多意料之外的驚喜，也激起你的信心，只要調整好狀態，隨時都有展現的機會。
工作運勢
職場上，將受到「委以重任」，有時甚至是圈外人士的請託，企划能力及敏捷的思考受到重視，是該產業是無可取代的人才之一。
愛情運勢
原先守株待兔的戀情，己逐漸讓你放棄，但不知道是從那個契機點，卻又有著交集，從熟識變成戀人，這個月有著峰迴路轉的愛情。
健康運勢
健康上，你終於開始去挑戰自己，以往總是半途而廢的運動，像是學游泳、踢球…等，此月讓你重拾興趣，對於身體有著正面的助益。
財運運勢
善於理財是你的優點，這個月的重點會放在「如何取得被動收益」，像是不動產的租賃、投資型儲蓄保單…等，都會是你可以選擇的標的。

雙魚座
整體運勢
整體運勢僅能算是持平，即使意識到某種東西對你而言有著重要性，但也因為沒有同好者，無法分享。當然，生活也顯得平淡無奇。
工作運勢
職場上，你要配合別人的部分很多，很少能表達自己想法的時候，而這個月終於有機會了，可惜你說不出來，這部分你真得好好學習。
愛情運勢
或許以前你沒有很注重兩性關係，一但你想要有更深層的發展，就會顯得無所適從，不知從何開始，這個月縱使有邂逅桃花，你也很難靠近。
健康運勢
日子過的挺安逸，這個月你可能要注意自己的腰圍囉，數值還是盡量要保持在正常範圍，這樣才有辦法預防心血管疾病。
財運運勢
金錢運上，整體就是夠用，但想要再多，就勢必要多看、多聽、多嘗試，想賺錢就得更拼命才行，躲在安全範圍內，不會有任何助益。