心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines

歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》，總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)

Part 1:

2021新概念

與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比，有哪些新概念？

1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”（HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF）。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法，包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)

心衰竭的分類：

心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種：
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction，其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction，其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction，其LVEF≧ 50%

心衰竭的診斷：
1. HFrEF: LVEF≦ 40%

2. HFmrEF的診斷：
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides)： BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常，例如心超測出左心房擴大，左心室肥大，或左心室填充壓升高。

3.HFpEF的診斷：
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。

心衰竭的治療

HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法，除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。

2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外，乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率，亦能改善症狀。目前一致認為，一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立，ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑，反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定，血容量正常的患者中以低劑量開始使用，並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者，一旦患者血流動力學穩定，應謹慎使用乙型阻斷劑。

3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時，應謹慎使用。

4. 在 PARADIGM-HF 試驗中，sacubitril/valsartan (ARNI類）可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀，降低需要胰島素治療的糖尿病發生率，和減少eGFR的下降，以及降低高鉀血症的發生率。此外，可以減少環利尿劑的使用。

5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。

6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2

7. 先前使用ACE-I 者，需要至少36小時的沖洗期，然後才使用ARNI，以盡量減少血管性水腫的風險。

SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)

Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化（住院或緊急就診需用靜脈藥物治療）或心血管死亡的複合終點。

Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率，減輕HF症狀，改善了身體功能和生活品質。

無論是否患有糖尿病，其HFrEF患者中，以及在整個 HbA1c 值範圍內，都有相同的治療效果。

EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)

Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%，

EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低，但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。

因此，對於HFrEF患者，無論有無糖尿病，除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外，另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。

SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處，並可能減少環利尿劑的使用。

SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的，不應導致過早停藥。

某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物

Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率，因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果，目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過，歐洲藥品管理局（EMA）批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35％，並與休息竇性心率≥75bpm。

如何診斷HFpEF？

精彩內容，請繼續閱讀～～

屬於血拾人的9月 #血癌關懷月
🎗𝐁𝐥𝐨𝐨𝐝 𝐂𝐚𝐧𝐜𝐞𝐫 𝐀𝐰𝐚𝐫𝐞𝐧𝐞𝐬𝐬 𝐌𝐨𝐧𝐭𝐡
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每年9月，全世界的血液疾病組織會共同響應活動
透過故事與最新的研究發表
讓更多人理解血液疾病的真實樣貌
給予患者在生理、心理上所需要的支持
以及關懷陪伴家屬
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這個月，會有哪些特殊的日期呢？
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🟣 𝐖𝐨𝐫𝐥𝐝 𝐂𝐡𝐫𝐨𝐧𝐢𝐜 𝐋𝐲𝐦𝐩𝐡𝐨𝐜𝐲𝐭𝐢𝐜 𝐋𝐞𝐮𝐤𝐞𝐦𝐢𝐚(𝐂𝐋𝐋) 𝐃𝐚𝐲
2021/9/1 #世界慢性淋巴性白血病日 #WCLLD21

這是新的！2021為第一屆CLL Day
成立緣由除了提供更多CLL有關的疾病與經驗分享之外，適逢covid-19疫情之下，特別感謝曾「保護、照護因罹患CLL而免疫力低下的人」
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🔵 𝐖𝐨𝐫𝐥𝐝 𝐋𝐞𝐮𝐤𝐞𝐦𝐢𝐚 𝐃𝐚𝐲
2021/9/4 #世界白血病日

當天全世界血液疾病相關組織共同發起一項活動，連結各地的患者，彼此打氣鼓勵！
囊括的疾病有：白血病、多發性骨髓瘤、非何杰金氏淋巴瘤、何杰金氏症
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🟠𝐌𝐲𝐞𝐥𝐨𝐩𝐫𝐨𝐥𝐢𝐟𝐞𝐫𝐚𝐭𝐢𝐯𝐞 𝐍𝐞𝐨𝐩𝐥𝐚𝐬𝐦 (𝐌𝐏𝐍) 𝐀𝐰𝐚𝐫𝐞𝐧𝐞𝐬𝐬 𝐃𝐚𝐲
2021/9/9 #骨髓增生性腫瘤日 #MPNDay2021
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今年是第九屆，發起MPN日的緣由是希望罹患此疾病的病友，彼此交流實際經驗，相互扶持走過治療歷程！
疾病包含：紅血球增多症(PV)、血小板增多症(ET)及骨髓纖維化(MF)
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🟢 𝐖𝐨𝐫𝐥𝐝 𝐋𝐲𝐦𝐩𝐨𝐦𝐚 𝐀𝐰𝐚𝐫𝐞𝐧𝐞𝐬𝐬 𝐃𝐚𝐲
2021/9/15 #世界淋巴癌日 #WLAD21
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國際淋巴瘤聯盟、世界衛生組織從2004年開始發起，固定在每年的9/15，目的是宣導惡性淋巴瘤的早期症狀，做到早期發現、早期治療
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🟡 𝐖𝐨𝐫𝐥𝐝 𝐌𝐚𝐫𝐫𝐨𝐰 𝐃𝐨𝐧𝐨𝐫 𝐃𝐚𝐲
2021/9/18 #世界骨髓捐贈者日 #WMDD2021

世界骨髓庫協會於2015年起，紀念全球志願捐贈者超過2500萬人，宣布每年九月第三個星期六為「世界骨髓捐贈者日」。台灣目前約為40萬人建檔血液資料庫
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🔴 𝐖𝐨𝐫𝐥𝐝 𝐂𝐌𝐋 𝐃𝐚𝐲
2021/9/22 #世界慢性骨髓性白血病日 #WCMLDay21
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這個日期每年都在9/22喔！
因為，
大多數造成慢性骨髓性白血病的病徵，是細胞染色體第9號和22號的長臂彼此交互異位，又稱 #費城染色體易位 t(9;22)，所以定下這天為CML day
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#簡單來說就是這2條染色體交換位置後產生了一種容易導致癌症的新基因
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由於大多數的血液疾病組織都是外國單位
中文的資訊相對比較少
而「血拾人生」已經響應活動第三年
今年將持續分享許多外國的研究與故事
#努力翻譯希望各位不要嫌棄(推眼鏡)
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✨今年，血拾要如何響應活動呢？✨
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1⃣【 分享故事+ hashtag 】
邀請大家寫出自己白血病的小故事，分享在 #自己的粉絲專頁，或 #投稿 給我們代為分享
👉記得加3個hashtag #WLD21 #WorldLeukemiaDay #血拾人生
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2⃣【 投稿照片+通用邊框 發布IG 】
血拾團隊已經取得世界血液組織的圖片模板
您可把 #照片私訊粉專，由我們來幫大家套用邊框
記得留下 FB 或 IG 帳號，發布後方便tag你喔！
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🩸追蹤血拾IG：@lllife2018
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從現在開始把故事、照片準備起來～～
9/4 血拾人生和全世界一起響應！！
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#TodayTogether
#ThankYouDonor
World Marrow Donor Day - WMDD
世界骨髓捐贈者日 WMDD in Taiwan
CML Advocates Network
MPN Voice

日本零食團購+花蓮有機蔬菜箱

最近在看「GENIUS LIFE万全な体調で生き抜く力」，書中寫到一件很悲傷的事：「對現代人而言，攝取脂肪的主要來源依然是動物性食品，但今日家畜和祖先們當年打獵獵物相比早就失去了營養價值，現在的牛和以前的牛說是完全不同種類的動物都不為過」

我懷疑此刻在超市花昂貴費用購入的有機食材，營養及安全價值可能都比不上五十年前我們父母在市場隨手買的菜😔

說到底，以前的環境是怎麼也回不來了，唯一還能找回的只剩下「氣氛」

「ミレービスケット」小圓餅幾個月前從日本飛來邁阿密我家，它包裝上自介是這麼寫的：「まじめなおかし」（是認真的餅乾）這口氣有夠像聯誼場合裡沒聊幾句就宣告自己是以結婚為前提在認真尋找對象的男人一樣。

「認真」一詞放在人、放在工作態度上算是個好形容詞，但認真的餅乾是怎麼回事🤔上網搜尋之後才發現有以下時代背景。

「高知縣無人不知的小圓餅是野村煎豆店從昭和30年（西元1955年）開始生產的產品，當時因為日本準備進入高度經濟成長期（大人忙打拼的年代容易忽略家中小孩）衍生出不少青少年問題。比如少年自殺、離家出走、學生紛爭等各種現象開始浮上檯面。同時，大眾對於食品業的信任開始崩解，像是轟動世間的森永牛奶砷中毒事件、牛肉食品罐頭偽造（標示為牛肉罐頭其實內容是鯨魚肉）這種情境（商人說謊且小孩不乖）野村煎豆店宣示了他們會以誠信為原則、會以最嚴謹態度製造出大人小孩都愛，能夠凝聚家族力小圓餅為己任的決心」（參照翻譯自share view專欄）

昭和30年出生的「認真餅乾」在過了六十六年的此刻依然深受世間愛戴，而且他們強調風味也是昭和年代起就未曾改變的。

但昭和年代風味究竟是什麼風味？
我覺得是瞬間能帶你回到童年時光，是小時候才有的味道😋
也是曾經身為哈日族的我們想沉浸在昭和餘韻時，可以拿來配電影「Always 三丁目の夕日」（永遠的三丁目夕陽）配尾崎豊音樂一起享用的餅乾。
當然，小圓餅口味就如包裝文案，不管爺爺奶奶或爸爸媽媽，還有小朋友都能滿意。說是能凝聚家族力，全家一起吃的餅乾一點都不為過。

本來吃完一兩包也只是停在「令人懷念的口感」，可當我逛超市時才發現留下時代痕跡的小圓餅還真是無可取代。即使美國有機超市裡充滿各種健康美味零食，但沒有任何一項可以接近小圓餅口感、也沒有任何一款零食能讓你心中喚起過去，我想這就是小圓餅的最大價值❤️

終究大家吃的不是零食，而是懷舊感啊。

吃起來如何：脆度很適中，是爺爺奶奶吃不會嫌硬、年輕人吃不會嫌鬆軟的脆度。甜甜鹹鹹，基本上沒辦法停在一小包。估計你開了一小包後會想接著吃第二包。

#其他日本零食
杏仁小魚乾、薯條三兄弟（這次薯條三兄弟難得現身）以及麝香葡萄果凍感覺不用我寫，大家估計都比我更熟悉。

#送禮自用兩相宜的台灣木子果舖水果乾
木子果舖是來自台南玉井的品牌，要是還在上班族年代遇見它我就不用煩惱每次台灣出差要帶什麼伴手禮回日本了。怎麼說台灣都是水果王國，水果乾肯定會受日本人喜愛。台灣木子果舖果乾我個人覺得最大優點是不會過甜！它有大片的無糖芒果乾（甜度靠芒果本身甜度）也有稍甜的芒果青乾（這吃起來就是酸甜情人果，我自己很愛）另外單純個人喜好，我覺得芭樂乾也好好吃

以上各產品不論再怎麼美味都還是歸類在零食（我的健身教練說每週可以有一天Cheat Day，吃讓自己開心的食物零食）換句話說大家購買也請衡量狀況，吃個爽吃個開心就好，不要過量。

#花蓮有機蔬菜箱
因為蔬菜箱已登場過幾次，我就直接寫重點。

花蓮蔬菜的有機不單是農作物不使用農藥，而是從土地開始就嚴格執行非用藥的有機政策。對！都是從未使用過農藥的土地💪🏻

種植農作物的環境經常可以見到動物，比如猴子和山豬會帶家人來試吃。若農作物要驅蟲也是直接派雞來吃蟲，一切再天然不過。

最後我要再把「GENIUS LIFE」拿出來講一下，這本書主要是在聊現代生活中哪些食物以及日常用品可能傷害大腦可能讓身體發炎，導致人們罹癌或得到阿茲海默症等，其中作者關於有機食物的論述很值得參考。

「現代農業不管是使用的化學肥料、灌溉法到基因改造全是為了滿足大量生產的需求。遺憾的是德州大學將1950年到1999年的43種類蔬菜做過比較，研究發現和50年相比，1999年蔬菜內的養分確實下降了許多。換句話說現在這個年代要攝取營養，可以的話還是盡量選擇有機產品吧。

選購有機產品時需要考量荷包，那我（作者Max Lugavere）建議不會連皮吃的蔬果，比如酪梨、柑橘類沒有必要非買有機，但莓類水果、綠色蔬菜、蘋果番茄及菇類等還是盡量選擇有機產品較好」

❤️美味的團購連結
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國人第九大癌症死因 #食道癌 ！
喝酒傷身是引發食道癌元凶
但你以為不菸不酒就能避免這個消化道殺手，那可就錯了！
究其原因竟是所造成！
此外，國人還有這種世界第一體質，
也造成了國人罹患食道癌的風險較常人高出14倍！
究竟還有哪些潛藏危機

★節目來賓★
敏勝醫院副院長 江坤俊
北醫大附設醫院 血液腫瘤科主治醫師 吳鴻誠
諮商心理師 林萃芬
健康宅設計師 Money錢毅

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TVBS新聞台(56台) 每週二、三、五下午2點，週六、週日晚間7點！
主持人：鄭凱云、江坤俊
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本集主題：「奇蹟好油：OMEGA-3臨床療癒實錄」新書介紹
　　　　　
專訪編審：謝嚴谷
　　　
內容簡介：
──醫師、營養學家的臨床療癒實證──
現代文明病是錯誤飲食引致，
OMEGA-3營養修護療法，讓你遠離疾病威脅！
　　
★★★Amazon網站 4.5顆星推薦★★★
　　
　　不同的脂肪在體內會有不同的作用，現代人過度享受精緻化食物，這些可以維持我們生命的必需脂肪酸──OMEGA-3，已經不容易在日常飲食中攝取到。──唐納．魯丁 醫師（DONALD RUDIN ,M.D）
　　
吃對OMEGA-3，文明病不近身！
OMEGA-3使大腦力升級，遠離老化、癌症、失智症候群
　　
　　科學界一致認同，細胞老化的主要原因，源自於損毀的基因修復系統。OMEGA-3有助建構並修護人體健康細胞，同時也是腦神經鞘髓的主要原料。
　　
　　你知道現代飲食中普遍缺乏營養素，尤其是Omega-3脂肪酸嗎？比起一百年前人們所攝取的Omega-3脂肪酸，現在大約只攝取了五分之一！
　　
　　心血管疾病、癌症、糖尿病、過胖、免疫失調、精神疾病等等，都是起源於營養不均衡所導致的結果。白頭髮、老人斑、皺紋和反應遲緩……，這些老化的外在表徵，反應著體內細胞老了的身體變化。保健之道，應該從古早社會的飮食習慣開始！回歸吃得粗糙，吃得新鮮，而且吃得有益。
　　
▎吃對好油，遠離疾病威脅！
要改善身心靈的疾病問題，怎麼補充必需脂肪酸？有哪些輔助的維生素和纖維素？劑量的選擇？許多老化過程中產生的疾病，往往和必需脂肪酸OMEGA-3、前列腺素的失衡相關聯。本書收錄腸躁症、憂鬱、癌症、糖尿病、免疫失調、生育問題、精神疾病和心臟血管疾病等問題，並詳細探討必需脂肪酸和疾病間的關係。
　　
▎OMAGA-3脂肪酸健康計劃，四十四位臨床病人實驗證明
　　唐納．魯丁從一九八零年代開始，研究飮食與健康之間的關係，並把這些年做出的研究成果，詳細記錄於書中。補充了Omeag-3脂肪酸的四十四位臨床病人的實驗結果，提供了營養素強而有力的證據，證明了即使體質不同，只要改變飲食習慣，就能改善文明病的發生。
　　　　
作者簡介：唐納．魯丁（DONALD RUDIN ,M.D） 醫師
　　一九四八年哈佛大學醫學系畢業，開始基礎醫學研究的生涯，他和同事共同研究的理論成果，獲得神經細胞訊號及傳導的專利權。
　　
　　一九五六年，由諾貝爾醫學獎得主蓋塞．賀伯特醫生（Herbert Gasser），推薦擔任費城東賓州大學精神學科的分子生物所所長，職務任內，繼續研究細胞膜和神經傳導，進一步發現Omega-3（Ω -3）脂肪酸和現代文明病之間的關聯密不可分。
　　
　　魯丁醫生探索大腦細胞的功能，並研究大腦細胞如何處理訊息，隨後將研究成果撰寫論文發表──「知識論和世界理論」，目前擔任科學基金會經理人。
　　
作者簡介：克拉拉．菲力克斯（CLARA FELIX） 營養學家
　　菲力克斯一向秉持「吃正確的食物，就能夠避免生病，並保持健康」的理念，承襲安德爾．戴維斯醫師（Adelle Davis）的健康宗旨，包含她四個孩子和家中的愛狗，全都參與戴維斯醫師的營養實驗。
　　
之後，菲力克斯赴加州柏克萊大學進修，拿到了營養學士學位。
　　
　　一九八一年後，陸續出版有關營養資訊和相關報導的《菲力克斯的信》等，深獲讀者喜愛。
　　
編審簡介：謝嚴谷 講師
　　自幼成長於內科與小兒科診所家庭，受祖父與父親行醫數十年的耳濡目染，19歲赴美求學，1991年畢業於賓州州立大學財經系，1993年取得俄亥俄州州立大學金融碩士。
　　
　　2008年與夫婿謝柏曜先生於台中市，共同創辦「德瑞森莊園自然醫學中心」，致力於歐美學者細胞分子矯正醫學與自然預防醫學著作之編譯與推廣。曾編審《四週排毒計畫》（日月文化出版）、《長壽養生之道：細胞分子矯正之父20周年鉅獻》、《無藥可醫：營養學權威的真心告白》、《拒絕庸醫：不吃藥的慢性病療癒法則》、《B3的強效慢性疾病療癒臨床實錄》、《牙醫絕口否認的真相：致命的毒牙感染》（以上為博思智庫出版）、《油漱療法的奇蹟》、《細胞分子矯正醫學聖經》、《維生素C逆轉不治之症》（晨星出版）。
　　
　　謝講師自2008年起10年以來，於台中德瑞森細胞分子矯正衛教中心固定開課講授細胞分子矯正相關課程（詳細課程說明請參閱本書後頁）。